經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容一定義二解剖三病因四分類五臨床表現(xiàn)

六檢查七治療八經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)（PCNL）

第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五一定義腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來自腎臟。腎結(jié)石(calculusofkidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見。腎結(jié)石多發(fā)生在中壯年，男性多于女性。第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五二解剖

泌尿系統(tǒng)包括以腎臟為主體的造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成的排尿器官兩大部分。其功能是將人體代謝中產(chǎn)生的水溶性廢物連同多余水分排出體外,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲(chǔ)存尿液的器官，尿道將尿液排出體外。第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五腎臟腎是一對(duì)位于腹后壁，脊柱兩側(cè)的蠶豆形紅褐色的實(shí)質(zhì)性器官。內(nèi)緣中部凹陷部分叫腎門，是輸尿管，腎動(dòng)脈，腎靜脈，神經(jīng)和淋巴管的出入門戶。腎臟的主要功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)的水量，維持體液濃度與酸堿平衡。通過過濾血液，以尿的形式排泄廢物和過剩的水來完成上述維持生命的功能。第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五腎臟的基本解剖腎被膜由內(nèi)向外依次為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。腎實(shí)質(zhì)：皮質(zhì)：占1/3，

髓質(zhì)：占2/3，第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五腎的結(jié)構(gòu)從腎臟的縱剖面可以看到，周圍顏色較深的部分是皮質(zhì)，里面顏色較淺的部分是髓質(zhì)，髓質(zhì)里漏斗狀的部分是腎盂。每個(gè)腎臟大約由100多萬個(gè)腎單位構(gòu)成，每個(gè)腎單位包括腎小體和腎小管兩部分。第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五

腎小體分布皮質(zhì)內(nèi)，由腎小球和包在它外面的腎小囊組成。腎小球是個(gè)血管球，由入球小動(dòng)脈分出的數(shù)十條小毛細(xì)血管彎曲盤繞而成，這些毛細(xì)血管的另一端匯集成出球小動(dòng)脈。腎小囊是由腎小管的盲端膨大部分的凹陷而成，囊壁分內(nèi)，外兩層。內(nèi)層細(xì)胞緊貼腎小球；外層細(xì)胞與腎小管相連，內(nèi)外兩層之間的腎小囊腔與腎小管相通。腎小管，彎曲細(xì)長，分布在皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)。腎的結(jié)構(gòu)第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五三病因主要因素：尿中結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五（一）流行病學(xué)因素包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、地理等有關(guān)。上尿路結(jié)石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。食物中動(dòng)物蛋白過多，糖↑，纖維素↓第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五（二）尿液因素1、形成結(jié)石物質(zhì)排出↑-鈣、草酸、尿酸↑2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結(jié)石堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結(jié)石3、尿液濃縮——尿量減少，尿中鹽類和有機(jī)物的濃度相對(duì)增高。4、抑制晶體形成的物質(zhì)不足—枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少

第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滯晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結(jié)石形成。2、尿路感染細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織可為形成結(jié)石的核心。3、尿路異物長期留置導(dǎo)尿、小線頭等第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五四腎結(jié)石的分類

1、草酸鈣結(jié)石：最為常見，占腎臟結(jié)石的80%以上，以男性多見2、磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石的10%，以女性多見3、磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石的6-9%4、尿酸腎結(jié)石：占結(jié)石的6%5、胱氨酸結(jié)石：少見，約占結(jié)石的1-2%第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五五臨床表現(xiàn)疼痛是上尿路結(jié)石的主要癥狀。血尿是上尿路結(jié)石的另一主要癥狀第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)其它癥狀：消化道癥狀，惡心、嘔吐等；膀胱刺激征；伴感染時(shí)，有畏寒、發(fā)熱等。雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨(dú)腎上尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻，可出現(xiàn)無尿，若未行及時(shí)處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五六輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染時(shí)有膿尿。腎功能測定，電解質(zhì)、尿酸等。24小時(shí)尿鈣、尿酸、草酸測定。第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五影像學(xué)檢查泌尿系平片（KUB）：首選檢查

優(yōu)點(diǎn)：簡單、直觀，90%為陽性結(jié)石，可顯示。局限：陰性結(jié)石不顯影，不能了解形態(tài)、功能變化靜脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查

優(yōu)點(diǎn)：顯示尿路形態(tài)，功能，部分陰性結(jié)石可顯示。

局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結(jié)果受腎功影響。逆行腎盂造影：IVP的補(bǔ)充

優(yōu)點(diǎn)：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。

局限：侵入性檢查第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五KUB+IVP（正常影像）第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五左腎、輸尿管上段結(jié)石（KUB+IVP）第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五影像學(xué)檢查B超檢查：復(fù)診的常規(guī)檢查手段

優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結(jié)石和陰性結(jié)石。能顯示腎結(jié)構(gòu)改變。局限：受設(shè)備和檢查者經(jīng)驗(yàn)影響，輸尿管結(jié)石受腸道氣體干擾。CT、MRU：作為其它檢查的補(bǔ)充第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五七，治療結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。（一）大量飲水加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)調(diào)整飲食（二）藥物治療（三）體外沖擊波碎石（ESWL）（四）經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)（PCNL）適用于大于2.5厘米的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五（五）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適用于中下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影的結(jié)石。（六）腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結(jié)石大于2厘米，原來考慮開放手術(shù)；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。（七）開放手術(shù)治療第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)（PCNL）經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上腎結(jié)石及輸尿管上端結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)，激光碎石技術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有哪些適應(yīng)癥：腎、輸尿管上端結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。l、大于2cm腎結(jié)石，2、復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；3、胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。4、輸尿管上段或連接部狹窄。5、取腎孟、輸尿管上段的異物。第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前準(zhǔn)備2手術(shù)體位的訓(xùn)練3術(shù)前手術(shù)儀器、器械的準(zhǔn)備膀胱鏡一套，經(jīng)皮腎鏡一套，雙J管及腎造瘺管，超聲彈道碎石機(jī)，電視顯像系統(tǒng)，B超機(jī)，體位物品，3000ml裝生理鹽水，無菌敷料包等第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)步驟1輸尿管逆行置管全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂。2建立皮腎通道患者改俯臥位，腹部墊高，于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，用穿刺針在B超實(shí)時(shí)監(jiān)視下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，有落空感或有尿液溢出證實(shí)穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴(kuò)張器，后用同軸金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐號(hào)擴(kuò)張至F24，再推入F20.8經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結(jié)石。3體內(nèi)碎石觀察到結(jié)石后，使用超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。詳細(xì)檢查各腎盞，如無結(jié)石殘留，順行置入F6雙J管，退鏡芯，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五術(shù)中注意事項(xiàng)1俯臥位時(shí)應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)及四肢循環(huán),全麻的患者要注意保護(hù)眼睛。2術(shù)中加強(qiáng)血氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)護(hù)，配合麻醉師監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征變化。3預(yù)防水潴留的發(fā)生當(dāng)手術(shù)時(shí)間過長，沖洗液灌注壓力過大時(shí)，易發(fā)生沖洗液大量進(jìn)入組織間隙，造成全身性水腫。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征變化，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，在術(shù)野清晰的前提下盡量降低灌注壓力，密切觀察灌注液體出入量，保證進(jìn)出量平衡，防止潴留體內(nèi)。第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，