慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范（2011年版）》的通知中華人民共和國衛(wèi)生部 2011-08-19 13:39:00衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕108號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為稱COPD構(gòu)COPD診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高我國COPD患者生存率，降低病死率，我部組織專家制定了《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范（2010年版）》（可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。二〇一一年八月十二日附:慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，以下簡(jiǎn)稱COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重危害患者的身心健康對(duì)COPD患者進(jìn)行規(guī)范化診療可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。一、定義COPD行COPD主要累及肺臟，吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV/FVC%）<70%，則1表明存在不完全可逆的氣流受限。二、危險(xiǎn)因素COPD發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結(jié)果。（一）遺傳因素。某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為α-抗胰蛋白酶缺乏。歐美研究顯1示重度α-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)中α-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病1 1中的作用尚待明確?；蚨鄳B(tài)性在COPD的發(fā)病中有一定作用。（二）環(huán)境因素。1.吸煙：吸煙是發(fā)生COPD最常見的危險(xiǎn)因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動(dòng)吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。2.職業(yè)粉化學(xué)劑和其過大或接觸時(shí)間過長(zhǎng)，可引起COPD的發(fā)生。3.室內(nèi)、室外空氣污染：在通風(fēng)欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內(nèi)空氣污染是COPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。室外空氣污染與COPD發(fā)病的關(guān)系尚待明確。4.感染兒童期嚴(yán)重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關(guān)既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人氣流受限相關(guān)。5.社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：COPD發(fā)病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)。這可能與低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層存在室內(nèi)、室外空氣污染暴露，居住環(huán)境擁擠，營養(yǎng)不良等狀況有關(guān)。三、發(fā)病機(jī)制煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。COPD可累及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺炎癥介質(zhì)與氣道和肺實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)細(xì)胞相互作用進(jìn)而促使T淋巴細(xì)（尤其是CD+8和中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞在肺組織聚集，釋放白三烯B（LTB素L-8子α4 4（TNF-主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經(jīng)張力增高等進(jìn)一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限。遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。四、病理COPD于2-4mm的細(xì)支氣管細(xì)胞浸潤粘液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加在外周氣于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生。修復(fù)過程中發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)組織形成引起固定性氣道阻塞。COPD肺實(shí)質(zhì)受累表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，累及呼吸性細(xì)支氣管，出現(xiàn)管腔擴(kuò)張和破壞。病情較輕時(shí)病變部位常發(fā)生于肺的上部區(qū)域當(dāng)病情進(jìn)展后可累及全肺伴有肺毛細(xì)血管床的破壞。COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，早期即可出現(xiàn)。表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。晚期繼發(fā)肺心病時(shí)，可出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。五、病理生理COPD的病理生理學(xué)改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調(diào)、氣流受起FEVEV/FVC降低1 1氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過度充氣。過度充氣使功能殘氣量增加和吸氣容積下降，引起呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力受限目前認(rèn)為過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)是引起活動(dòng)后氣短的使肺通氣和氣體交換能力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓。肺血管內(nèi)膜增生，發(fā)生纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而發(fā)生慢性肺原性心臟病及右心功能不全。COPD的炎癥反應(yīng)不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)。患者發(fā)生骨質(zhì)疏松、抑郁、慢性貧血及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。COPD全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀。1.嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。2.3.氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。4.喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5.全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（二）體征。COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：1.一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。2.后徑增大雙側(cè)語顫減弱肺叩診可呈過清音兩肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3.脈高壓和肺心病時(shí)P＞A，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。2 24.腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁音陽性。5.其他：長(zhǎng)期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（三）肺功能檢查。肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估具有重要意義。1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV/FVC%）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第1一（FEV%于COPD變1異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。12.LCFRCRVVC于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。3.DLco及DLcoVALco/VA受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。4.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)以吸入短效支氣管舒張劑后FEV改善率≥12%且FEV絕對(duì)值增加超過200ml，1 1作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)床意義在于（1有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時(shí)存在；（2）不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；（3）受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。（四）胸部X線影像學(xué)檢查。1.X線的X線征象外還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。2.胸部CT辨C（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價(jià)值，對(duì)COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。（五）血?dú)夥治鰴z查。可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。（六）其他實(shí)驗(yàn)室檢查。血紅蛋白壓積可增高合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞可升高中性粒細(xì)胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌真菌病毒及其他非典型病原微生物感染酸及抗體檢查于合理選擇抗感染藥物?？尚衅渌兄诓±砩砼袛嗪秃喜Y診斷的相關(guān)檢查。七、診斷根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素臨床癥狀體征及肺功能檢查等綜合分析確定不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件后FEV/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。1現(xiàn)FEV/FVC<70%1疾病后，亦可診斷為COPD。八、嚴(yán)重程度分級(jí)及病程分期（一）COPD嚴(yán)重程度分級(jí)。根據(jù)FEV/FVC、FEV%預(yù)計(jì)值和臨床表現(xiàn)，可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度作出臨床嚴(yán)重度分級(jí)（表1）。1 1表1COPD的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)級(jí)臨床特征Ⅰ級(jí)（輕度）

FEV/FVC＜70%1FEV≥80%預(yù)計(jì)值1伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）Ⅱ級(jí)（中度）FEV/FVC＜70%150%≤FEV＜80%預(yù)計(jì)值1常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）Ⅲ級(jí)（重度）FEV/FVC＜70%130%≤FEV＜50%預(yù)計(jì)值1多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重Ⅳ級(jí)（極重度）FEV/FVC＜70%1FEV＜30%預(yù)計(jì)值或FEV＜50%預(yù)計(jì)值1 1伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（二）COPD病程分期。1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2.急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。九、鑒別診斷一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病,如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維有其特定發(fā)病規(guī)床特點(diǎn)和診療方法，不屬于COPD范疇，臨床上須加區(qū)別。支氣管哮喘的氣流受限多呈可逆性但部分患者由于氣道炎癥持續(xù)存在導(dǎo)致氣道重塑可發(fā)展為和COPD為COPD的臨床表型之一。十、并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功能不全或衰竭為COPD的常見并發(fā)癥。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表現(xiàn)為通氣性呼吸障礙的特點(diǎn)，出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低氧血癥和（或）高碳酸血癥，病程表現(xiàn)為慢性呼吸不全或衰竭，間有急性加重。十一、治療（一）穩(wěn)定期治療。1.教育與管理。教育與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙并避免暴露于二手煙戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降。囑患者盡量避免或防止粉塵及有害氣體吸入幫助患者掌握COPD的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我控制疾病的要點(diǎn)和方法；使患者知曉何時(shí)應(yīng)往醫(yī)院就診。2.藥物治療。（1）支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括β受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥。首選2吸入治療。短效制劑適用于各級(jí)COPD患者，按需使用，以緩解癥狀；長(zhǎng)效制劑適用于中度以上甲基黃嘌呤類制與作用時(shí)間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。1）β受體激動(dòng)劑：短效β受體激動(dòng)劑（SABA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林2 2（Terbutaline等定量霧化吸入劑內(nèi)起效療效持續(xù)4-5小時(shí)每次100-200μ（1-224小時(shí)內(nèi)不超過8-12效β（LABAol2福莫特羅（Arformoterol）等，作用持續(xù)12小時(shí)以上，每日吸入2次。2SAMAratropiubromide起效較沙丁胺醇慢療效持續(xù)6-8小時(shí)每次40-80μg每日3-4次長(zhǎng)效抗膽堿（LAMA）主要有噻托溴銨（Tiotropiumbromide），作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，每次吸入劑量18μg，每日1次。3（Aminophylline量次100-200mg，每日3次；長(zhǎng)效劑型如緩釋茶堿（TheophyllineSR），常用劑量為每次200-300mg，每12小時(shí)1次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、力衰竭和肝功能明顯障礙者氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。（2）糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者增加止FEV的下入效β受體1 2動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長(zhǎng)期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。（3）其他藥物。1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等。2）抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預(yù)防流感，避免流感引發(fā)的急性加重，適用于各級(jí)臨床嚴(yán)重程度的COPD患者建議年齡超過65歲及雖低于此年齡但FEV＜40％預(yù)計(jì)值1的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染。4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。3.非藥物治療。（1）氧療。長(zhǎng)期氧療對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、運(yùn)動(dòng)耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）。1）氧療指征（具有以下任何一項(xiàng)）：①靜息時(shí)，PaO≤55mmHg或SaO＜882 2②56mmHg≤PaO＜60mmHg，SaO＜89%伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積＞55%）；肺動(dòng)2 2脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg）；右心功能不全導(dǎo)致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間5h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO≥60mmHg和（或）使SaO升至90以上。2 2（2）康復(fù)治療?？祻?fù)治療適用于中度以上COPD患者排痰方法和縮唇呼吸等；強(qiáng)健康教育亦為康復(fù)治療的重要方面。（3）外科手術(shù)治療。如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù)，可參見相關(guān)指南。應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPD的臨床嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的分級(jí)治療（見表2）。表2穩(wěn)定期COPD的分級(jí)治療方案注：短效支氣管舒張劑指短效β受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長(zhǎng)效支氣管2舒張劑指長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。2（二）急性加重期治療。1.確定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中。對(duì)引發(fā)COPD急性加重的因素應(yīng)盡可能加以避免、去除或控制。2.COPD急性加重嚴(yán)重程度的評(píng)估。較，可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴(yán)重程度。（1）肺功能測(cè)定：FEV＜1L提示嚴(yán)重發(fā)作。但加重期患者常難以配合肺功能檢查。1（2PaO＜50mmHgO＞70mmHgp＜7.30提示重需行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)2 2并給予呼吸支持治療。若有條件，應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房（MICU或RICU）。（3）胸部影像學(xué)、心電圖（ECG）檢查：胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似癥狀的疾病。若出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后PaO不能升至60mmHg以警惕栓2塞癥的可能，宜安排CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）等相關(guān)檢查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷。（4）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象（血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等）、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測(cè)等均有助于判斷COPD急性加重的病情，指導(dǎo)診療。3.COPD急性加重的院外治療。對(duì)于病情相對(duì)較輕的急性加重患者可在院外治療密觀察病情變化醫(yī)院治療。（1OPD急性加重患者的門診治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量較支管張劑可皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。（2）糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎(chǔ)FEV＜50％預(yù)計(jì)值，除應(yīng)用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍每日130-40mg，連用7-10d。（3COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋汀⒛退広厔?shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物（見表3）。4.COPD急性加重的住院治療。（1）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾病；5）初始治療方案失敗；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO<50mmHg）和（或）嚴(yán)2重高碳酸血癥（PaCO>70mmHg）和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH<7.30）無緩解，或者惡化。2（3）COPD急性加重住院的治療處理。1）根據(jù)癥狀、血?dú)夥治觥線胸片評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。2）控制性氧療。氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平（PaO>60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO>90％）。應(yīng)予控制性低濃度氧療，避免PaO驟然大幅升2 2 2高引起呼吸抑制導(dǎo)致CO潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖粤私庋?療效果。3）抗菌藥物?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋湍退広厔?shì)和藥敏情況盡早選擇敏感藥物通常COPD輕度或中度患者急性加重時(shí)，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等COPD重度或極重度患者急性加重時(shí)，除上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物以往有銅綠假單孢菌分離或定植等根據(jù)可能的細(xì)菌感染譜采用適當(dāng)?shù)目咕?感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施。表3COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、β內(nèi)酰胺／酶抑制劑（阿莫西林／克拉維酸等）、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等第1代或第2代頭孢菌（頭孢呋辛頭孢克洛等多西環(huán)素左氧氟沙星等，一般可口服重度及極重度COPD急性加重?zé)o銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等β內(nèi)酰/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟等）重度及極重度COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌酮//也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）4）效β受體激動(dòng)劑較適用于COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加2用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等）。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥2物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。5OPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激糖建尼松日30-40mg續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。6COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑，利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。7COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑；對(duì)于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD毒性反應(yīng)，引起心律失常。8OPD急性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。9COPD患者有高凝證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10）呼吸興奮劑。危重患者，如現(xiàn)PaCO明顯升高、意