丙型肝炎防治指南李欣晴

丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分丙肝病毒

黃病毒科病毒體呈球形，直徑小于80nm，為單股正鏈RNA病毒，核衣殼外包繞含脂質(zhì)囊膜，囊膜外有刺突本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分丙肝病毒基因分型

根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型HCV1～6基因型可再分亞型（如1a、1b、1c、2a、2b、2c、)基因1型全球性分布,占所有感染的70%以上。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

編碼區(qū)：開(kāi)放讀框：5'-C-E1-E2-p7-NS2-NS3-NS4-NS5-3'結(jié)構(gòu)蛋白非結(jié)構(gòu)蛋白參與病毒組裝功能性蛋白NS3:具有蛋白酶活性，參與病毒多聚蛋白前體的切割。有螺旋酶活性，參與解旋HCV-RNA分子，以協(xié)助RNA復(fù)制NS5B:具有RNA依賴的RNA聚合酶活性，參與HCV基因組復(fù)制。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分HCV滅活方法對(duì)于一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃5min或60℃10h；高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分丙型肝炎呈全球性流行是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因WHO統(tǒng)計(jì):全球HCV的感染率約為3%，估計(jì)約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例世界丙型肝炎流行狀況本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分世界丙型肝炎流行狀況本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分國(guó)丙型肝炎流行狀況我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2%本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分國(guó)丙型肝炎流行狀況我國(guó)丙型肝炎流行狀況隨年齡增長(zhǎng)逐漸上升，1歲組：2.0%50～59歲組：3.9%HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，1b型為主，某些地區(qū)有1a、2b、3b型報(bào)道6型主要見(jiàn)于香港和澳門(mén)，南方邊境也有此報(bào)道

本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分血液傳播母嬰傳播性傳播HCV傳播本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分傳播血液傳播性傳播母嬰傳播本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分預(yù)防血液傳播母嬰傳播嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血人員嚴(yán)格消毒醫(yī)療器械、理發(fā)、穿刺用具，不共用剃須刀、牙具避免母嬰傳播、避免羊膜腔穿刺，縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)完整正確的性教育124切斷傳播途徑3本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分自然史急性感染出現(xiàn)癥狀3個(gè)月后90%陽(yáng)轉(zhuǎn)慢性感染（慢生化率50%-85%）中年輸血感染20%-30%一般人群10%-15%兒童、女性肝硬化（2%-4%）20年后≥40歲，男性合并感染促進(jìn)進(jìn)展HCV相關(guān)的HCC（2%-4%）30年后HCV肝硬化10年存活率80%失代償期10年存活率25%30%-70%抗-HCV陽(yáng)性＜40歲，女性自發(fā)病毒清除可能性更大本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防病理診斷實(shí)驗(yàn)室診斷臨床診斷本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分病理診斷（組織學(xué)特征）1、單核細(xì)胞增多癥樣病變,即單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)于肝竇中,形成串珠狀2、肝細(xì)胞大泡性脂肪變性3、膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),甚至有淋巴濾泡形成，膽管細(xì)胞損毀,小葉間膽管數(shù)量減少4、常見(jiàn)界面性炎癥急性丙肝慢性丙肝匯管區(qū)淋巴濾泡形成膽管損傷小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性小葉內(nèi)庫(kù)普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分實(shí)驗(yàn)室診斷1、血清生化學(xué)檢測(cè)

ALT、AST水平變化可反映肝細(xì)胞損害程度,但與感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行。

ALT水平下降是抗病毒治療出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一血清白蛋白、凝血酶原活度和膽堿酯酶活性：急性丙型肝炎患者的降低較少，慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時(shí)可明顯降低凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝患者病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分實(shí)驗(yàn)室診斷2、抗-HCV檢測(cè)抗體檢測(cè)用酶免疫測(cè)定法（EIA）------第三或第四代敏感性及特異性99%在血液透析、免疫功能缺陷或自身免疫性疾病可能出現(xiàn)抗-HCV假陽(yáng)性3、分子生物學(xué)的檢測(cè)

★定性試驗(yàn)：檢測(cè)血清中是否有HCV-RNA的存在特異度≥98%★定量HCV-RNA測(cè)定：估計(jì)患者血清中HCV-RNA含量可作為抗病毒療效評(píng)估的觀察指標(biāo)★HCV-RNA基因分型：確定HCV-RNA基因性質(zhì)判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分臨床診斷（急性丙型肝炎）

輸血史、應(yīng)用血液制品史、明確的暴露史流行病學(xué)史

全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱、黃疸，輕度肝腫大,部分患者可出現(xiàn)脾腫大臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查ALT多呈輕度和中度升高,抗-HCV和HCV-RNA陽(yáng)性有上述1+2+3或2+3者可診斷本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分臨床診斷（慢性丙型肝炎）1、診斷依據(jù)：感染超過(guò)6個(gè)月,或發(fā)病日期不明無(wú)肝炎史,但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎,或綜合分析,亦可診斷2、病變程度判定：《病毒性肝炎防治方案》

HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎；HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。3、肝外表現(xiàn)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分肝硬化HCCHCV混合感染臨床診斷（其它）HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果與HBV或HIV多見(jiàn)肝臟移植后復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)，病程進(jìn)展加快本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分抗病毒治目的及藥物1、抗病毒治療的目的：清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV2、抗病毒治療的有效藥物：IFNa、復(fù)合IFN、PEG-IFNa、利巴韋林

54%-56%44%-47%25%-39%12%-19%A:PEG-IFNa-2a+利巴韋林B:普通IFNa+利巴韋林C:單用PEG-IFNa-2a

PEG-IFNa-2b+利巴韋林D：?jiǎn)斡闷胀↖FNa

國(guó)外臨床試驗(yàn)結(jié)果：

本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分

抗病毒治療適應(yīng)證（一般丙型肝炎）

急性丙型肝炎IFNa3MUqodih/im利巴韋林800-1000mg/d療程24周一般丙型肝炎患者HCV-RNA陽(yáng)性慢性丙型肝炎ALT/ASTG≥2/S≥2ALT正常S2\S3輕微炎癥壞死且S0\S1ALT正常HCV-RNA陽(yáng)性丙型肝炎肝硬化代償期失代償期肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)嚴(yán)密觀察指導(dǎo)下給予抗病毒治療治療治療也治療治療有條件者肝移植本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分

抗病毒治療適應(yīng)證（特殊丙型肝炎）兒童和老年人合并HBV/HIV感染者....兒童:SVR率＞成人,耐受性好≥60/70歲，耐受性差，全面平衡以決定促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害依從性、耐受性和SVR率均較低1、HCVRNA+/HBVDNA-：抗HCV2、HCVRNA+/HBVDNA+：IFN+利巴韋林，再抗HBV3、HIV中免疫功能正常者：先抗HCV4、HAARTI治療、S2/S3:同時(shí)抗HCV5、嚴(yán)重免疫抑制者：先抗HIV1、未接受透析者：不治療2、已透析且無(wú)肝硬化的患者：?jiǎn)斡肐FNa酗酒及吸毒者慢性腎功能衰竭本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分抗病毒治療禁忌證本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分抗病毒治療應(yīng)答的類(lèi)型類(lèi)型特點(diǎn)生化學(xué)ALT、AST恢復(fù)正常病毒學(xué)1、早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）:12周，HCVRNA陰性，定量降低兩個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)以上2、治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）：結(jié)束，HCVRNA陰性3、SVR:結(jié)束至少隨訪24周,HCVRNA陰性4、無(wú)應(yīng)答:從未獲得EVR、ETVR、SVR5、復(fù)發(fā)：結(jié)束，HCVRNA陰性，停藥，陽(yáng)性6、治療中反彈：期間，HCVRNA陰性/未停藥，陽(yáng)性/組織學(xué)肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況評(píng)分系統(tǒng)：ISHAK、METAVIR本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分抗病毒治療應(yīng)答的影響因素有利獲得SVR1、H2、H3型2、病毒水平＜2×106

拷貝

3、年齡＜40歲4、女性

5、無(wú)明顯肥胖者6、感染時(shí)間短7、肝臟纖維化程度輕

8、無(wú)合并及感染者9、對(duì)治療的依從性好10、治療方法：PEG-IFNa與利巴韋林聯(lián)合治療最佳本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分抗病毒治療方案1、H1或（和）病毒水平＞2×106

拷貝

方案一：PEG-IFNa-2a180ug(每周一次）

利巴韋林1000mg/天12周檢測(cè)HCVRNA下降＜2對(duì)數(shù)級(jí)停藥未轉(zhuǎn)陰下降≥2對(duì)數(shù)級(jí)持續(xù)治療24周仍未轉(zhuǎn)陰停藥觀察轉(zhuǎn)陰持續(xù)治療48周轉(zhuǎn)陰持續(xù)治療48周方案二：IFNa3MUqodih/im；利巴韋林1000mg/d，治療48周方案三（不能耐受利巴韋林）：可單用-IFNa、復(fù)合-IFNa、PEG-IFNa-2a本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分抗病毒治療治療方案2、非H1或（和）病毒水平＜2×106

拷貝方案一：PEG-IFNa-2a,180ug每周一次，ih；利巴韋林（800-1000）mg/d，治療24周方案二：IFNa3MU，每周3次，ih/im；利巴韋林（800-1000）

mg/d，治療24-48周方案三（不能耐受利巴韋林）：可單用普通IFNa、PEG-IFNa-2a本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分抗病毒治療治療方案3、治療后復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答方案一（初次單用IFNa治療后復(fù)發(fā)）：PEG-IFNa-2a或普通IFNa聯(lián)合利巴韋林，SVR（47%-60%）方案二（初次單用IFNa治療后無(wú)應(yīng)答）：PEG-IFNa-2a或普通IFNa聯(lián)合利巴韋林，SVR（12%-15%；34%-40%）方案三（初次普通IFNa聯(lián)合利巴韋林復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答）：PEG-IFNa-2a聯(lián)合利巴韋林本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛流感樣抑郁、妄想癥、重度焦慮、

精神病包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體出現(xiàn)甲狀腺疾病、糖尿病、血小板減少、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等

睡前注射IFNa或同服非甾體抗炎藥骨髓抑制中性粒細(xì)胞≤0.79×109/L,血小板≤50×109/L降低IFNa劑量中性粒細(xì)胞≤0.50×109/L,血小板≤30×109/L停藥明顯降低可用G-CSF/GM-CSF精神異常使用前應(yīng)評(píng)估患者的精神狀況抗抑郁藥可緩解此類(lèi)不良反應(yīng)誘導(dǎo)抗體嚴(yán)重者應(yīng)停藥IFNa本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)14分抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法溶血及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶血性貧血——定期做血液學(xué)檢測(cè)Hb≤100g/L減量Hb≤80g/L