一例左心耳封堵術(shù)患者的相關(guān)知識點及護(hù)理

護(hù)理查房一例左心耳封堵術(shù)患者的相關(guān)護(hù)理及知識點本文檔共37頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\10點41分病史陳述患者71歲男性，主訴反復(fù)心悸兩年余現(xiàn)病史：2年前無明顯誘因下出現(xiàn)心悸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ECG提示為持續(xù)性房顫，后長期口服比索洛爾，普羅帕酮，阿司匹林治療，未規(guī)律抗凝治療。1月前心超：左房、右房增大，二尖瓣中度反流，肺動脈瓣輕度反流，三尖瓣輕、中度反流。頭顱CT提示右顳枕葉腦梗塞。現(xiàn)為行左心耳封堵術(shù)收入我科。其余無殊。既往史：疾病史：糖尿病病史20余年，目前諾和龍0.5mgqd降糖治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L，高血壓病史十余年，服用硝苯地平10mgqd，入院血壓為148/78mmHg。其余無殊。入院生命體征：T：36.6℃P：52次/分R：20次/分BP：148/78mmHg6.21行左心耳封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)異常，于6.23出院，達(dá)比加群口服45天后改雙抗治療4個半月，之后長期阿司匹林口服本文檔共37頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\10點41分入院診斷心房顫動高血壓病2型糖尿病腦梗死后本文檔共37頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\10點41分異常實驗室指標(biāo)及器械檢查實驗室指標(biāo)心臟標(biāo)志物：氨基末端利鈉肽前體：2187pg/mL（6.18），1647pg/mL（6.22）肝功能：前白蛋白：0.17g/L（6.18），0.19g/L（6.22）甲狀腺功能：超敏促甲狀腺激素：4.830UIU/mL（6.18）器械檢查食道超聲：左房及左心耳內(nèi)血液瘀滯，未見明顯附壁血栓形成（6.19）X線；兩肺少許慢性炎癥，心影飽滿（6.19）心超：LVEF67%1.雙方增大伴中度二尖瓣及三尖瓣反流2.主動脈瓣鈣化3.輕度肺動脈高壓（6.19）冠狀動脈CT造影：冠脈三至病變，多發(fā)斑塊伴管腔不同程度狹窄，其中左旋支近端重度狹窄，D2中度狹窄，建議DSA（6.19）頭顱CT平掃：右側(cè)顳枕葉腦梗塞，老年腦（6.23）本文檔共37頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\10點41分治療過程一般治療：完善術(shù)前檢查，做好備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前護(hù)理，加強(qiáng)宣教抗凝：低分子肝素鈣4100IUq12h（）

低分子肝素鈣2050IUq12h（6.23）

達(dá)比加群110mgbid（6.23）抗感染：（舒美社復(fù)）頭孢西酮鈉3gqd（）

藥物治療營養(yǎng)心肌：左卡尼汀4gqd（）出院帶藥：（康忻）富馬酸比索洛爾片

硝苯地平片

諾和龍

達(dá)比加群膠囊手術(shù)治療：6.21行左心耳封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)異常，于6.23出院本文檔共37頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\10點41分左心耳封堵術(shù)的相關(guān)知識本文檔共37頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\10點41分房顫流行病學(xué)特征房顫是臨床最常見的快速性心律失常，總發(fā)病率1%-2%非瓣膜性房顫病人90%的血栓來自左心耳1.Cormo1lySJ．Preventingstrokeinpatientswithatrialfibrillation：currenttreatmentsandnewconcepts[J]．AmHeartJ,2003，145(3)：418-423．2.Wolf

PA,Abbott

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Atrialfibrillationasanindependentriskfactorforstroke:theFraminghamStudy.

Stroke.1991;22(8):983-9883.MahajanR，BrooksAGSullivanT，eta1．Importanceoftheunderlyingsubstrateindeterminingthrombuslocationinatrialfibrillation：implicationsforleftatrialappendageclosure[J]．Heart，2012，98：1120—1126．卒中是房顫最危險的并發(fā)癥，而房顫病人發(fā)生卒中的風(fēng)險是正常人群的5倍本文檔共37頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\10點41分左心耳封堵術(shù)相關(guān)概念1.UcerlerH，IkizZA，OzgnrT．Humanleftatrialappendageanatomyandoverviewofitsclinicalsignicance[J]．AnadoluKardiyolDerg．2013，13(6)：566—72．doi：10．5152／akd．2013．181．2.NuciforaGFaletraFF，RegoliF，eta1．Evaluationoftheleftatrialappendagewithreal-time3-dimensionaltransesophagealechocardiography：implicationsforcatheter—basedleftatrialappendageclosure[J]．CircCardiovascImaging，2011，4：514。523．左心耳左心耳（LAA）為一種長管狀結(jié)構(gòu)，由左心房向右前下方延伸，為妊娠早期形成的左心房原始胚芽的殘余物，呈分葉狀，由邊緣多個深陷的切跡所致，其間有很多梳狀肌和肌小梁，肌小梁之間有很多縫隙，使其凹凸不平左心耳封堵術(shù)是出血量極小且無需開胸的微創(chuàng)手術(shù)，風(fēng)險小，恢復(fù)快。醫(yī)生通過鞘管將封堵器安裝于左心耳，從源頭控制血栓形成，從而降低卒中風(fēng)險本文檔共37頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\10點41分房顫卒中形成過程房顫時心耳喪失正常收縮功能，血液易滯留在左心耳左心耳獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部肌小梁的凹凸不平，使血液產(chǎn)生渦流，促進(jìn)血栓形成血栓從左心耳脫落，進(jìn)入動脈系統(tǒng)血栓滯留在大腦的血管中，限制血液流動，引起卒中本文檔共37頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\10點41分左心耳形態(tài)對卒中的影響DiBiase,L.,etal.,DoestheLeftAtrialAppendageMorphologyCorrelateWiththeRiskofStrokeinPatientsWithAtrialFibrillation?JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2012.60(6):p.531-538.ABDC雞翅樣風(fēng)向標(biāo)樣仙人掌樣菜花樣本文檔共37頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\10點41分封堵器PLAATO封堵系統(tǒng)：應(yīng)用最早，現(xiàn)已不用ACP封堵系統(tǒng)：原用于房間隔封堵Watchman封堵系統(tǒng)：技術(shù)最成熟，目前應(yīng)用最多，唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的封堵器第四代Watchman,能回收和重新釋放1.ReddyVY,SievertH,HalperinJ,DoshiSK,BuchbinderM,NeuzilP,HuberK,WhisenantB,KarS,SwarupV,GordonN,HolmesD,PROTECTAFSteeringCommitteeandInvestigators.Percutaneousleftatrialappendageclosurevswarfarinforatrialfibrillation:arandomizedclinicaltrial.JAMA2014;312:1988–1998.2.HolmesDRJr,DoshiSK,KarS,PriceMJ,SanchezJM,SievertH,ValderrabanoM,ReddyVY.LeftAtrialAppendageClosureasanAlternativetoWarfarinforStrokePreventioninAtrialFibrillation:APatient-LevelMeta-Analysis.JAmCollCardiol2015;65:2614–2623.本文檔共37頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\10點41分Watchman封堵器高分子聚合物膜倒刺自膨脹鎳鈦記憶合金籠狀支架本文檔共37頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\10點41分左心耳封堵術(shù)原理通過穿刺房間隔植入封堵左心耳，防止血栓脫落達(dá)到血栓管理的目的本文檔共37頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\10點41分手術(shù)主要過程本文檔共37頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\10點41分術(shù)后抗凝治療患者術(shù)后需要服用抗凝藥45天45天后，食道超聲評估是否有分流、器械表面血栓如果左心耳完全封堵，或殘余血流小于5mm，則可停用華法林

患者繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷直至術(shù)后6個月，然后超聲復(fù)查如果殘余血流大于5mm，則繼續(xù)服用抗凝藥超聲下確定殘余血流小于5mm后再繼續(xù)雙抗治療本文檔共37頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\10點41分適應(yīng)癥AF時間>3月，持續(xù)性、永久性非瓣膜性AF年齡>18歲（建議>=75歲）CHADS2-VAS評分≥2分HAS-BLED評分≥3分有華法林服用禁忌或無法長期服用可長期服用氯吡格雷和阿司匹林

本文檔共37頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\10點41分禁忌癥NYHA心衰分級Ⅳ級急性心梗未控制的高血壓LAA結(jié)扎術(shù)史LVEF<30%食道超聲可疑或已知左房內(nèi)血栓房間隔顯著差異心瓣膜修補(bǔ)術(shù)后下腔靜脈濾器放置術(shù)后活動性感染一月內(nèi)腦卒中（但只要使用抗凝劑就可以）瓣膜性房顫患者心耳形態(tài)不適合（開口直徑<13mm,>31mm）本文檔共37頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\10點41分指南推薦2012年，歐洲心臟學(xué)會首次推薦將左心耳封堵術(shù)可能用于有較高卒中風(fēng)險和對長期口服抗凝藥有禁忌癥的患者（IIb,B）2016年，指南更新，將左心耳封堵術(shù)可能用于房顫病人的卒中預(yù)防和對長期抗凝治療禁忌癥的患者（IIb,B）本文檔共37頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\10點41分主要護(hù)理問題及護(hù)理措施本文檔共37頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\10點41分主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施知識缺乏、焦慮：與病人不熟悉左心耳封堵術(shù)有關(guān)有跌倒的危險：與服用降壓藥物有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性心梗與冠脈三支病變有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性心衰發(fā)作與BNP偏高，術(shù)后預(yù)防造影劑腎病多飲水有關(guān)潛在并發(fā)癥：造影劑腎病舒適度改變：與術(shù)后肢體制動時間過長有關(guān)有出血的可能：與抗凝劑注射有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的危險潛在并發(fā)癥：心包積液/心包填塞潛在并發(fā)癥：穿刺出血或血腫潛在并發(fā)癥：血栓及栓塞潛在并發(fā)癥：封堵器脫落本文檔共37頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\10點41分知識缺乏

焦慮該技術(shù)為介入新技術(shù)，患者難免存在疑慮責(zé)任護(hù)士向患者介紹房顫目前的治療方法及局限性可告知患者該手術(shù)原理、國內(nèi)外該技術(shù)的開展情況和相應(yīng)的研究數(shù)據(jù)、患者從中得到的益處、手術(shù)途徑、配合方法及注意事項等，使患者對新技術(shù)有認(rèn)同感，減輕其焦慮本文檔共37頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\10點41分有跌倒的危險：與服用降壓藥物有關(guān)

根據(jù)跌倒評估量表進(jìn)行全面認(rèn)真的評估，使患者及陪護(hù)人員事前了解患者的情況并掌握預(yù)防措施，確保住院患者的安全。保證住院環(huán)境安全，病室內(nèi)物品擺放整齊，以免行走絆倒；穿防滑鞋，衣服大小合身；地面有水漬隨時清掃。做好生活護(hù)理，滿足患者的合理要求，為患者提供住院生活上的方便。監(jiān)測患者生命體征，注意觀察血壓的變化，囑患者起床要慢，醒來后在床上躺一分鐘，床上坐一分鐘，穿好衣服在床邊站一分鐘，以避免血壓波動引起的頭暈致跌倒受傷。如有頭暈黑朦等不適及時打鈴呼叫護(hù)士。本文檔共37頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\10點41分潛在并發(fā)癥：急性心梗與冠脈三支病變有關(guān)

告知患者盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素，如寒冷、飽餐、用力排便、情緒激動等。監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征，嚴(yán)密觀察病人心律、心率、心電圖等改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。堅持按醫(yī)囑服藥隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急，并讓家人知道位置，告知藥物保存方法，放于棕色瓶中，6個月更換1次，防止受潮、變質(zhì)而失效。洗澡時水溫適宜，不鎖門，讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時進(jìn)行，以防止意外教導(dǎo)病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性。指導(dǎo)患者養(yǎng)成排便習(xí)慣、消除或減少便秘的促成因素，向病人及家屬強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性，指導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時增加植物油用量。本文檔共37頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\10點41分潛在并發(fā)癥：急性心衰發(fā)作與心衰標(biāo)志物升高，術(shù)后預(yù)防造影劑腎病多飲水有關(guān)

控制患者補(bǔ)液滴速勿過快，避免短時間內(nèi)引起的容量負(fù)荷增加。監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、出入水量。減少鈉鹽攝入。指導(dǎo)患者術(shù)后應(yīng)適當(dāng)多飲水，促進(jìn)造影劑排出。但應(yīng)避免同一時間飲水量過大，應(yīng)分次飲水，并注意觀察集尿袋內(nèi)的尿量，尿量有逐漸增加方可繼續(xù)飲水。若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。本文檔共37頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\10點41分潛在并發(fā)癥：造影劑腎病

術(shù)前詳細(xì)了解患者CIN危險程度，患者血常規(guī)、出凝血時間、血糖、腎功能、肝功能等情況，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士主動向病人講解手術(shù)的目的、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，詳細(xì)講解術(shù)后有關(guān)的注意事項，耐心解答病人的疑惑，以減少患者的緊張焦慮情緒。根據(jù)患者病情，如有需要進(jìn)行術(shù)前12小時和術(shù)后12小時進(jìn)行生理鹽水水化，1mL/Kg/h，減輕腎損害。健康宣教：護(hù)士應(yīng)主動與患者講解使用造影劑的目的、意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)放健康教育宣傳冊，解答患者的疑問，取得患者及家屬的配合，增強(qiáng)患者的依從性，讓患者掌握自護(hù)方法。術(shù)后監(jiān)測患者尿量和腎功能。Owen,R.J.,etal.,CanadianAssociationofRadiologistsConsensusGuidelinesforthePreventionofContrast-InducedNephropathy:Update2012.CanadianAssociationofRadiologistsJournal,2014.65(2):p.96-105.本文檔共37頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\10點41分舒適度改變：與術(shù)后肢體制動時間過長有關(guān)

預(yù)防為主，促進(jìn)舒適：患者制動時間較長，可指導(dǎo)患者制動下肢的趾端活動，另一側(cè)肢體可適當(dāng)活動，腰背部可墊一較薄軟枕，改善腰背部不適。加強(qiáng)觀察，及時發(fā)現(xiàn)不適：聽取患者主訴，如有不適可指導(dǎo)患者家屬，適當(dāng)進(jìn)行腰背部按摩，促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)。保持床單位整潔，室內(nèi)溫度適宜，保持環(huán)境舒適。及時采取措施，消除患者不適，做好心理支持，告知術(shù)肢制動的重要性，加強(qiáng)與患者的交流溝通。本文檔共37頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\10點41分有出血的可能：與抗凝劑注射有關(guān)

告知患者避免碰撞、擦傷、摔傷等外傷，平日注意觀察皮膚、粘膜有無出血點及瘀斑避免進(jìn)食過燙、過硬食物，保持大便通暢，以防消化道出血觀察穿刺處有無出血現(xiàn)象，定期復(fù)查血常規(guī)和凝血功能避免用力挖鼻，引起鼻粘膜出血使用軟毛牙刷刷牙，刷牙時勿太用力，易引起牙齦出血注意觀察大小便顏色，小便有無偏紅，大便有無發(fā)黑，及時告知醫(yī)護(hù)人員本文檔共37頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\10點41分有導(dǎo)管滑脫的危險

認(rèn)真做好導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估：深靜脈、導(dǎo)尿管各類導(dǎo)管標(biāo)識醒目，有效固定，對患者及家屬進(jìn)行防導(dǎo)管滑脫的健康宣教，告知導(dǎo)管滑脫風(fēng)險及防范措施。加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況并做好護(hù)理記錄護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管滑脫時，立即報告醫(yī)生采取補(bǔ)救措施，立即報告護(hù)士長，避免或減輕對患者造成的傷害。本文檔共37頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\10點41分潛在并發(fā)癥：心包積液/心包填塞術(shù)后返回病房根據(jù)病情進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的意識、面色、生命體征及尿量；同時注意患者的主觀感受。一旦患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀，立即通知醫(yī)生行床旁超聲心動圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)心包積液乃至急性心包填塞，及時采取心包穿刺引流術(shù)。配合醫(yī)生積極搶救，行緊急心包穿刺引流，輸液輸血治療，必要時配合開胸手術(shù)。觀察患者神志、心前區(qū)疼痛、引流液色、性狀、量，記錄24h出入量。本文檔共37頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\10點41分潛在并發(fā)癥：穿刺處出血或血腫各項治療、護(hù)理操作動作輕柔。加強(qiáng)巡視，做好宣教，反復(fù)告知患者制動的目的及重要性。穿刺處下肢制動12小時，之后可床上翻身。24小時后無滲血可下床活動。定時觀察傷口滲血情況、足背動脈搏動情況、術(shù)側(cè)肢體皮溫膚色是否正常，有無皮溫偏低、皮色發(fā)紺等遠(yuǎn)端肢體供血不足的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。本文檔共37頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\10點41分潛在并發(fā)癥：封堵器血栓形成及栓塞嚴(yán)密觀察有無栓塞癥狀，如患者意識、皮膚顏色、肢體感覺及活動度，有無干咳、咯血、突發(fā)呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常即使處理。術(shù)前三天及術(shù)后無出血征兆時應(yīng)用抗凝劑，責(zé)任護(hù)士向患者介紹抗凝藥物治療的目的，取得患者及家屬的配合。術(shù)后45天堅持服用抗凝藥，6~8周后左心房內(nèi)皮細(xì)胞在封堵器表面形成新的內(nèi)皮，可以預(yù)防封堵器表面血栓形成，將抗凝劑改為阿司匹林+氯吡格雷口服6個月，6個月后如無禁忌長期服用阿司匹林。本文檔共37頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\10點41分潛在并發(fā)癥：封堵器脫落觀察栓塞癥狀、告知患者術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動，分別在術(shù)后3天、1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟彩超，直至封堵器內(nèi)皮化。行食道超聲檢查，確定脫落應(yīng)及時行外科手術(shù)或經(jīng)股動脈逆行應(yīng)用圈套器經(jīng)皮取出。本文檔共37頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\10點41分術(shù)前護(hù)理術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑完善三大常規(guī)、肝腎功能等生化檢查、食道超聲、冠脈CT等檢查，簽署知情同意書及手術(shù)同意書。術(shù)前遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備：備皮、清潔皮膚（備皮范圍上至臍孔，下至大腿上1/3，兩側(cè)至髂棘，清除陰毛）。術(shù)前8-10小時禁食禁水禁藥，做好靜脈麻醉前的告知。術(shù)前3天皮下低分子肝素鈣注射，2次/日。術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。向病人解釋手術(shù)相關(guān)疑問，安慰病人，做好心理護(hù)理。術(shù)日更換清潔衣褲，取下所有飾品及活動義齒，監(jiān)測P