肝硬化門脈高壓性首次

肝硬化門脈高壓性首次第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五食管-胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的嚴(yán)重后果，而后者是肝硬化的最主要的并發(fā)癥之一，其死亡率可達(dá)30~40%以上。通過藥物和內(nèi)鏡治療預(yù)防防止食管靜脈曲張和門脈高壓性胃病導(dǎo)致的首次出血，是近年來發(fā)展的治療手段。第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五食管靜脈曲張首次出血的危險(xiǎn)性

首次出血的發(fā)生率約30~50%，首次出血或早期再出血的死亡率高達(dá)60%。

對(duì)食管靜脈曲張病人在未出血前能預(yù)測(cè)其即將出血非常重要，目的在于對(duì)這些病人提供有效的預(yù)防性治療，而對(duì)于不存在出血危險(xiǎn)的病人可以不予以治療，尤其應(yīng)用的治療手段是侵入性或昂貴的。第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五肝硬化病人食管靜脈曲張發(fā)生首次出血的危險(xiǎn)因子：肝功能不全（Child分類）靜脈曲張的大小內(nèi)鏡下的紅色征象

然而，具備上述危險(xiǎn)因子的病人中也只有1/3的病人發(fā)生食管靜脈曲張出血。因此，應(yīng)該進(jìn)一步研究制定出新的預(yù)測(cè)因子。

第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五其他導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因子可能有：

胃底靜脈曲張門靜脈和肝靜脈張力門靜脈血流的方向和速度酗酒第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防食管靜脈曲張首次出血的隨機(jī)對(duì)照研究

預(yù)防食管靜脈曲張首次出血的隨機(jī)對(duì)照研究通過多中心分析完成。用于分析的主要目的包括：（a）首次出血的時(shí)間（b）死亡率（c）并發(fā)癥的發(fā)生率。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五1.外科手術(shù)和非積極治療的比較

對(duì)門靜脈高壓的預(yù)防性分流手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究表明，治療組食管靜脈曲張出血的發(fā)生率顯著減少，但生存率明顯下降，慢性或復(fù)發(fā)性腦病的危險(xiǎn)率顯著增加，由于死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)防性分流手術(shù)在全世界幾乎被棄用.第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五2.硬化劑(ＥＩＳ)治療和非積極治療的比較ＥＩＳ治療急性食管靜脈曲張出血的成功引起了對(duì)預(yù)防靜脈曲張首次出血的深入研究，至今已有20多個(gè)（1756名病人）研究。對(duì)首次出血危險(xiǎn)性較低的食管靜脈曲張病人，由于其副作用和并發(fā)癥可能抵消了ＥＩＳ治療的潛在的優(yōu)點(diǎn)。因此，ＥＩＳ仍不能推薦作為一種常規(guī)的預(yù)防性治療手段

第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五3.β-受體阻滯劑和非積極治療的比較

最佳預(yù)防性方案應(yīng)為方便易用，副反應(yīng)相對(duì)低，效果可靠，藥物性預(yù)防似最符合此要求。非選擇性β-受體阻滯劑（普萘洛爾、納多洛爾）通過減少心輸出量和反射性內(nèi)臟動(dòng)脈收縮，降低內(nèi)臟血流量，還直接作用于門靜脈側(cè)支循環(huán)阻力，減少奇靜脈和胃食管側(cè)支血流。因而是降低門脈壓力，防止門脈高壓出血的較理想藥物。第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五

β-受體阻滯劑的療效不受肝硬化的病因嚴(yán)重程度、腹水和食管靜脈曲張程度的影響，由于普萘洛爾價(jià)廉、安全和容易服用，普萘洛爾已被推薦作為不同程度的食管靜脈曲張病人防止出血的預(yù)防用藥.第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五已有9項(xiàng)應(yīng)用β-受體阻滯劑以粗大食管靜脈曲張的肝硬化病人為主，預(yù)防食管靜脈曲張出血的研究，共996例，7項(xiàng)研究應(yīng)用普萘洛爾，2項(xiàng)研究應(yīng)用納多洛爾，所有研究都表明應(yīng)用β-受體阻滯劑后出血的危險(xiǎn)性的降低比非治療組有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。由于中途停用普萘洛爾安治療，可能發(fā)生食管靜脈曲張?jiān)俪鲅蛰谅鍫枒?yīng)當(dāng)終身服用。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五普萘洛爾的劑量存在著個(gè)體差異，其最大耐受劑量平均可達(dá)120mg/天。

心得安不但具有防止食管靜脈曲張破裂出血，也可預(yù)防門脈高壓性胃病的急性和慢性出血。

美國一項(xiàng)成本/效果分析研究支持應(yīng)用普萘洛爾作為最優(yōu)成本/效果比的預(yù)防食管靜脈曲張和具有所有出血高危因素的肝硬化病人首次出血的治療選擇。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五普萘洛爾的缺點(diǎn)為有禁忌癥和病人不耐受的相對(duì)禁忌癥：中度和嚴(yán)重的充血性心力衰竭，嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病，外周血管病和胰島素依賴性糖尿病。8~27%病人嚴(yán)重副反應(yīng)，其中半數(shù)需停藥。因此，目前臨床上普萘洛爾的劑量仍依靠經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整。

目前，還沒有證據(jù)推薦除非選擇性β-受體阻滯劑以外的替代治療可作為食管靜脈曲張出血的基礎(chǔ)預(yù)防用藥。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五4.靜脈曲張結(jié)扎(ＥＶＬ)和非積極治療的比較

近年來，ＥＶＬ已取代內(nèi)鏡硬化劑(ＥＩＳ)作為防止食管靜脈曲張?jiān)俪鲅闹委熯x擇。目前，已經(jīng)明確，ＥＶＬ在治療活動(dòng)性食管靜脈出血上優(yōu)于傳統(tǒng)的硬化劑治療，ＥＶＬ和較少的再出血率、局部并發(fā)癥相關(guān)，并改善短期的生存率。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五5.靜脈曲張圈套結(jié)扎(ＥＶＬ)和β-受體阻滯劑的比較

有三項(xiàng)隨機(jī)研究報(bào)道對(duì)食管靜脈曲張的高危病人用ＥＶＬ和普萘洛爾對(duì)預(yù)防出血作用的比較。雖然ＥＶＬ治療在理論上比β-受體阻滯劑優(yōu)越，但ＥＶＬ若作為一種廣泛應(yīng)用的預(yù)防性治療，價(jià)格非常昂貴，需要反復(fù)的內(nèi)鏡治療和觀察靜脈曲張的復(fù)發(fā)。因此，沒有理由改變把普萘洛爾作為預(yù)防食管靜脈曲張出血的基礎(chǔ)用藥的選擇。第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五6.靜脈曲張結(jié)扎（ＥＶＬ）和硬化劑(ＥＩＳ)治療的比較

進(jìn)入２０世紀(jì)９０年代，ＥＶＬ作為內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化ＥＩＳ的替代療法，其療效和安全性逐漸為學(xué)術(shù)界所認(rèn)可。有學(xué)者認(rèn)為，ＥＶＬ是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方法，除非該患者曾接受過ＥＩＳ，使食管壁僵硬不易行ＥＶＬ。

第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五ＥＶＬ與ＥＩＳ可有效控制９０％以上病人的出血，兩者一樣有效，但ＥＶＬ不良反應(yīng)較少。在嚴(yán)重的急性出血病人，應(yīng)用ＥＶＬ可能比ＥＩＳ更困難。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五防止食管靜脈曲張的發(fā)生

門脈高壓的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ教崾驹缙趹?yīng)用普萘洛爾可緩解門脈高壓側(cè)支循環(huán)的形成，提示臨床上用β-受體阻滯劑可能防止食管靜脈加重的發(fā)生或發(fā)展。提示非選擇性β-受體阻滯劑在肝硬化尚未發(fā)到食管靜脈曲張階段時(shí)早期應(yīng)用，可能更為有效。這項(xiàng)研究是令人鼓舞的,目前正在美、英、西班牙的4個(gè)中心進(jìn)行隨機(jī)雙盲試驗(yàn)驗(yàn)證。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五結(jié)論

從以上預(yù)防性治療的資料表明，在臨床實(shí)踐中對(duì)肝硬化病人進(jìn)行食管靜脈曲張檢查應(yīng)列為常規(guī)之一。

如果發(fā)現(xiàn)有食管靜脈曲張，應(yīng)開始防止食管靜脈曲張首次出血的治療?，F(xiàn)代治療的首選是非選擇性β-受體阻滯劑。第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五

EIS治療可能作為對(duì)β-受體阻滯劑不能耐受或有禁忌癥或應(yīng)用后不產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的病人的一種替代治療。但這還須經(jīng)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

由于價(jià)格昂貴和操作相對(duì)復(fù)雜，EIS不可能像普萘洛爾那樣成為一種常規(guī)的預(yù)防性治療。未來研究的目的是改善現(xiàn)今的藥物治療并尋找容易測(cè)量的能反映門脈壓力變化的標(biāo)志。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防首次曲張靜脈出血（一級(jí)預(yù)防）

１．至少應(yīng)為中度食管靜脈曲張和（或）具有紅色征的患者。

２．心臟非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，如果有必要，應(yīng)逐步增加劑量，直到靜息心率減少為基礎(chǔ)值的２５％，但不能低于５５次／分。

第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五３．在食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防上，ＥＩＳ引起的不良反應(yīng)抵消了其有益作用，而ＥＶＬ可以被病人良好耐受，并且是有效的。故對(duì)于不能耐受β受體阻滯劑或應(yīng)用有禁忌的患者，可采用ＥＶＬ。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五肝硬化曲張靜脈出血的一級(jí)預(yù)防

第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五防止曲張靜脈再次出血（二級(jí)預(yù)防）

首次出血后，內(nèi)鏡下治療可非常有效地減少再出血的發(fā)生，出血的年發(fā)生率由大約８０％降為２０％～３０％。

與ＥＩＳ相比，ＥＶＬ的效果－不良反應(yīng)比更好，是一種可選擇的清除食管曲張靜脈的內(nèi)鏡治療方法。

第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，ＥＶＬ需要幾次治療操作（每７