精神分裂癥的康復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)

精神分裂癥的康復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五中國罹患精神分裂癥的人口高達800萬相當于西方一個國家的人口終生患病率(12個地區(qū)):5.69‰(1982)

:6.55‰(1994)城市人口患病率7.11‰(1994)第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

精神科臨床治療目前的困境

精

神

分精

神

分

裂

癥

癥

狀

及

特

點

特

點陰性癥狀情感淡漠言語貧乏意志缺乏快感缺失社會退縮社交/職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧認知缺陷注意記憶執(zhí)行功能(如,抽象思維)共病物質(zhì)依賴強迫軀體疾病心境癥狀

抑郁

焦慮

絕望自殺躁狂攻擊、敵對興奮、攻擊敵對、不合作激越、躁狂陽性癥狀妄想幻覺言語混亂緊張癥第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五精神分裂癥自然病程Deterioration健康癥狀體征惡化妊娠/出生1020304050年預(yù)防區(qū)域前驅(qū)發(fā)病/惡化慢性/后遺青春期大腦發(fā)育異常神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)失調(diào)神經(jīng)變性?多巴胺感受性增強

谷氨酸興奮性神經(jīng)毒性病程發(fā)病前Liebermanetal2001第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)在的治療模式和過去已經(jīng)大不一樣減少攻擊性減少自傷在家屬幫助下可以院外治療控制陽性癥狀延緩復(fù)發(fā)改善陰性癥狀和認知癥狀1960-70s1980s1990s全病程治療回歸社會21世紀1960s前第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五康復(fù)的體系

(1)傳統(tǒng)的康復(fù)體系發(fā)病——診斷——治療——功能損害/部分殘疾——康復(fù)——↓全面殘疾康復(fù)目標：減輕殘疾程度?？祻?fù)始于殘疾出現(xiàn)之后。

(2)目前的康復(fù)體系

發(fā)病——診斷——治療/康復(fù)同步——↓功能損害——X——殘疾康復(fù)目標：減少功能損失，阻斷殘疾發(fā)生?？祻?fù)始于殘疾出現(xiàn)之前。

(3)理想的康復(fù)體系↓前驅(qū)癥狀——↓發(fā)病——診斷——治療/康復(fù)同步——X——功能損害康復(fù)目標：減少發(fā)病，阻斷功能損害?？祻?fù)始于發(fā)病之前。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五康復(fù)治療任務(wù)

1.不僅要去疾病化，還要功能最大化(1)去疾病化(2)功能最大化2.要運用一切技術(shù)手段實現(xiàn)功能最大化(1)技術(shù)手段：狹義的/廣義的治療手段(2)藥物治療：不能解決所有問題3.要調(diào)動一切有效資源促進功能最大化(1)有效資源：醫(yī)療資源/家庭資源/社會資源(2)資源整合：全方位，多角度第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五維持長時間癥狀改善防止復(fù)發(fā)再建立人際關(guān)系與獨立生活技能生活技能訓(xùn)練改善心理處境，促進再社會化社會心理功能康復(fù)幫助達到滿意的生活質(zhì)量幫助提高藥物自我管理學(xué)習求助醫(yī)生的技能第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五精神分裂癥的治療階段急性期緩解臨床痊愈康復(fù)嚴重程度時間有效第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五精神分裂癥的臨床痊愈標準要求（陽性與陰性癥狀量表[PANSS]的條目）所有以下癥狀評分均為3（輕度）、2（極輕）或1（無）至少6個月

妄想（P1）概念紊亂（P2）幻覺行為（P3）不尋常思維內(nèi)容（G9）裝相/作態(tài)（G5）情感遲鈍（N1）被動/淡漠所致社交退縮（N4）交談缺乏自發(fā)性和流暢性（N6）

第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五防止復(fù)發(fā)，進一步緩解癥狀恢復(fù)社會功能，回歸社會改善認知功能幫助患者及家屬應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激減少不良反應(yīng)預(yù)防自殺精神分裂癥各階段的治療目標2快速緩解癥狀防止危害減少不良反應(yīng)為恢復(fù)社會功能、回歸社會做準備急性期治療恢復(fù)期治療維持期治療Reference2.舒良主編.精神分裂癥防治指南,第1版,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007年6月第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

英國NICE指南：急性期治療的目標是

在無過度鎮(zhèn)靜的同時減少激越或攻擊【1】

急性行為控制北美專家共識指南：強力推薦控制急性期癥狀且無過度鎮(zhèn)靜

是急性期治療的目標【2】[1]NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE),2002.ClinicalGuideline1:Schizophrenia.London[2]AllenMH,etal.JPsychiatrPract.2005Nov;11Suppl1:5-108

精神分裂癥急性期治療的目標第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五急性期對藥物的要求快速控制興奮、激越癥狀，但不引起過度鎮(zhèn)靜（國際專家共識建議）能保證當前治療效果又具有長期治療依從性（盡量不中途換藥）同一化合物具有多種劑型可用兼具優(yōu)秀的短期臨床療效和長期治療的安全性第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五精神分裂癥的長期治療目標控制核心癥狀–癥狀有效緩解降低復(fù)發(fā)和住院的風險避免疾病的進一步加重3疾病本身臨床損害恢復(fù)功能(社交、職業(yè)的)提高患者的自立能力改善生活質(zhì)量

將疾病困擾和病恥感等負面影響降至最低1HogartyGE,etal.JPsychiatrRes1998;32:243–502RobinsonD,etal.,ArchGenPsychiatry1999;56:241–73BirchwoodM.AustNZJPsychiatry2000;34:S181–4第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

精神分裂癥治療進展：1950年代之前

鎮(zhèn)靜及限制行動傳統(tǒng)抗精神病藥物傳統(tǒng)長效抗精神病藥物新一代抗精神病藥物讓患者保持安靜

治療精神病

方便，確保藥物的輸送

優(yōu)異的療效、安全性及耐受性

1950年代早期1960年代早期1990年代早期第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五抗精神病藥物

典型非典型1、D2拮抗劑5HT、D2拮抗劑2、適用：陽性癥狀陽性癥狀3、可加重陰性癥狀改善陰性癥狀4、致抑郁癥狀改善情感障礙5、加重認知障礙改善認知障礙6、不良反應(yīng)嚴重不良反應(yīng)較輕如EPS發(fā)生率高、如EPS少、催乳素升高明顯催乳素升高不多

第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五APA精神分裂癥的治療指南：3“……在沒有維持治療的情況下，60－70％的患者將在1年之內(nèi)復(fù)發(fā)，大約90％的患者在2年之內(nèi)復(fù)發(fā)”抗精神病藥物的維持治療被視為預(yù)防再住院的最重要因素多次復(fù)發(fā)的影響4連續(xù)復(fù)發(fā)期間達到痊愈所需的天數(shù)（n=10)3.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia,2ndEd.AmJPsychiatry2004;161(2):234.DerivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71抗精神分裂癥治療中預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性Reference達到緩解的天數(shù)第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五精神分裂癥的高復(fù)發(fā)風險

104例首發(fā)患者5年的1次累計復(fù)發(fā)率為81.9%，2次為78.0%RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五依從性和復(fù)發(fā)治療的不依從是導(dǎo)致再入院的最常見原因1依從傾向可以使我們判斷復(fù)發(fā)的可能性未用藥精神分裂癥患者的月復(fù)發(fā)率大約為10％2DoeringS,etal.Predictorsofrelapseandrehospitalizationinschizophreniaandschizoaffectivedisorder.SchizophreniaBull1998;24:87-98DavisJM,ChenN.Choiceofmaintenancemedicationforschizophrenia.JClinPsychiatry.2003;64(Suppl16):24-33.第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五停藥:復(fù)發(fā)幾乎無法避免GitlinM,etal.AmJPsychiatry2001;158:1835–421.00.80.60.40.200 12 24 36 48 60 72 84無精神病性癥狀的病人

惡化或復(fù)發(fā)(%)周復(fù)發(fā)保持穩(wěn)定第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五抗精神病藥的服藥依從性很差CramerJ,RosenheckR.PsychiatrServ1998;49:196–201依從性(%)廣范圍的估計可能反映出較難評估潛在的不依從者 0 20 40 60 80 100抗精神病藥物

(3–24月）

(24項研究)抗抑郁藥(1.5–12月)

(10項研究)非精神科

(0.25–10月)

(12項研究)Datashownaremeanandrange第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五影響依從性的因素1與患者有關(guān)的因素(如：年輕、男性)缺乏耐心，難以等待療效完全顯現(xiàn)與醫(yī)生有關(guān)的因素沒有認識到長期治療的必要性環(huán)境因素花費,社會支持,監(jiān)督與治療有關(guān)的因素療效

副作用給藥途徑合并用藥第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五依從性不良帶來的后果（1）自動減藥和停藥；（2）導(dǎo)致病情惡化或復(fù)發(fā)；（3）消耗資源；（4）加重長期經(jīng)濟負擔。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)氨酶升高催乳素相關(guān)不良反應(yīng)血液學(xué):粒缺等血栓栓塞2體重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T間期延長抗精神病藥物的副作用第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五中止治療最常見的原因是

抗精神病藥治療無效或癥狀惡化其他原因包括：不符合入組標準(12.12%),失訪(11.89%),不依從(1.96%),患者決定(19.98%),醫(yī)師決定(3.93%),療效滿意(0.2%),贊助者決定(1.27%).Liu-SeifertH,etal.SchizophrBull2005;31(2):487.患者百分比無效或惡化不能耐受02040608010036%315/86612%106/866第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五持久的有效性有效性=療效+副作用CATIEⅠ期基線結(jié)果1謬誤:抗精神病藥物的療效相同，所以應(yīng)當根據(jù)副作用選擇藥物。APA2004壁報:中止治療原因的匯總分析21. LiebermanJ.Presentedat:SocietyofBiologicalPsychiatry,59thAnnualConference,NewYork.2004.2. Liu-SeifertH,KinonBJ.Predominanceofpsychiatric-relatedreasonsfortreatmentdiscontinuation:Inferencefromclinicaltrialexperience;PosterpresentedatAPA2004.中止治療者36%缺乏療效中止治療者12%副作用中止治療的原因:

31%缺乏療效中止治療的原因:

18%