類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和治療第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五早期RA的診斷和識(shí)別是關(guān)鍵早期采取相應(yīng)有強(qiáng)度的治療控制病情活動(dòng)性和破壞性保存關(guān)節(jié)功能第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五早期RA的特點(diǎn)不一定符合現(xiàn)有RA診斷標(biāo)準(zhǔn)75%的破壞性病變出現(xiàn)在病程兩年內(nèi)的RA病人。兩年后病變無(wú)規(guī)律性。因此，兩年內(nèi)無(wú)破壞病變的RA，以后再有的可能性較小，有破壞病變的RA以后不一定呈進(jìn)行性發(fā)展。起病后兩年時(shí)間是關(guān)鍵。在早期的RA全身與關(guān)節(jié)功能下降與DAS有關(guān)，HAQ評(píng)分高以后緩慢增加骨密度下降第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五從三種不同轉(zhuǎn)歸來(lái)看早期關(guān)節(jié)病的病因（%）83.56.35.50.80000.81.61.540.528.613.16.001.2006.04.65.133.03.20.35.118.38.79.93.512.9RA(156,30%)不明原因(137,26%)銀屑病關(guān)節(jié)炎CTD反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎晶體性關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)病其他破壞性(n=127)非破壞性(n=84)自限性（n=331)Visseretal:Arth&Rheum2002,46:357-365關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 4第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五判斷早期RA預(yù)后的指標(biāo)

Visser等 Brenan等 SIGN

（荷蘭） （英格蘭） （蘇格蘭）共同點(diǎn)有活動(dòng)病變的關(guān)節(jié)數(shù) ≥3 ≥2大關(guān)節(jié) 許多RF（+） + + +X片破壞度 重要 未測(cè) 重要病程 >6月 >3月 未測(cè)MTP壓痛 重要 重要 未測(cè)不同點(diǎn)晨僵 重要 不重要 不重要ESR/CRP 不重要 不重要 重要功能差 不重要 不重要 重要社會(huì)因素 不重要 不重要 重要抗CCP抗體 重要 未測(cè) 未測(cè)Arth&Rheum2002,46:286-290關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

5第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五早期鑒別破壞性和非破壞性RA的指標(biāo)持續(xù)性病變 破壞性病變癥狀時(shí)間 ≥6周,<6月 2 0 ≥6月 3 0晨僵≥1小時(shí) 1 1關(guān)節(jié)≥3個(gè) 1 1MTP（雙側(cè)）壓痛 1 2RF（+） 2 2抗CCP 3 3X片破壞病變 2 無(wú)限

此項(xiàng)≥11分者為持續(xù)性關(guān)節(jié)炎此項(xiàng)≥9分者有破壞性關(guān)節(jié)炎的可能關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育6第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五對(duì)1987年ACR的RA分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)修改意見贊同現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)不能診斷早期RA(eRA)現(xiàn)有認(rèn)識(shí)可將eRA分為不同預(yù)后的亞型應(yīng)據(jù)預(yù)后給藥，包括昂貴新藥不贊同現(xiàn)有認(rèn)識(shí)僅限于?？漆t(yī)師，基層醫(yī)療工作者尚不掌握將無(wú)法與以往材料的結(jié)果比較目前對(duì)RA的認(rèn)識(shí)仍不夠完整第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五對(duì)RA診斷的共同認(rèn)識(shí)目前尚不宜制定新的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)制定適用于臨床各層次的判斷eRA預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)需國(guó)際間協(xié)作和共識(shí)，并定期修訂第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療RA的目的控制和預(yù)防關(guān)節(jié)的破壞控制和預(yù)防關(guān)節(jié)功能的喪失減輕癥狀，提高生活質(zhì)量第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五DMARDs早期積極的干預(yù)改變RA自然病程減慢關(guān)節(jié)骨破壞，改善關(guān)節(jié)功能改變RA的遠(yuǎn)期預(yù)后，使RA死亡率與常人相似對(duì)預(yù)后差的早期RA，生物制劑早期應(yīng)用尚有爭(zhēng)論小劑量激素可早日控制關(guān)節(jié)炎癥，減少關(guān)節(jié)破壞AnnRheumDis2002,61:287-289第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）

治療RA的指南Arth&Rheum2002,46:328-346關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育11第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五RA治療措施非藥物治療教育體療職業(yè)治療理療藥物治療NSAIDsDMARDs（SAARD）皮質(zhì)激素第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五RA治療開始前的檢查和記錄（一）主訴關(guān)節(jié)痛程度晨僵時(shí)間乏力時(shí)間關(guān)節(jié)功能受限度體檢炎癥的關(guān)節(jié)數(shù)（壓痛、腫脹）關(guān)節(jié)體征（活動(dòng)度受限、骨擦音、不穩(wěn)定性、肌腱病變和畸形）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五RA治療開始前的檢查和記錄（二）實(shí)驗(yàn)室 血沉/CRP、RF、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、大便潛血、關(guān)節(jié)液分析其他 關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的問卷 醫(yī)師對(duì)疾病活動(dòng)性的全面估計(jì) 病人對(duì)疾病活動(dòng)性的全面估計(jì)X片 受累關(guān)節(jié)的X片

為除外其他原因的關(guān)節(jié)病第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五判斷RA活動(dòng)性指標(biāo)（一）每次就診時(shí)必須記錄項(xiàng)目關(guān)節(jié)痛（VAS）晨僵時(shí)間乏力時(shí)間炎癥的關(guān)節(jié)數(shù)（壓痛、腫脹）功能受限度定期檢測(cè)項(xiàng)目功能狀態(tài)血沉/CRP受累關(guān)節(jié)的X片改變第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五判斷RA活動(dòng)性指標(biāo)（二）對(duì)藥物治療反應(yīng)的其他項(xiàng)目醫(yī)師對(duì)疾病活動(dòng)度的判斷病人對(duì)疾病活動(dòng)度的判斷生活質(zhì)量和功能的標(biāo)準(zhǔn)問卷第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五ACR對(duì)RA臨床改善的判斷標(biāo)準(zhǔn)≥20%≥20%≥20%≥20%≥20%≥20%≥20%關(guān)節(jié)壓痛（28個(gè)關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)腫脹（28個(gè)關(guān)節(jié)）疼痛（VAS）ESR/CRP疾病總體活動(dòng)性，醫(yī)生評(píng)價(jià)（VAS）疾病總體活動(dòng)性，病人評(píng)價(jià)病人對(duì)自身體力功能評(píng)價(jià)HAQAIMSSF-36改善程度項(xiàng)目7條中至少改善5條并必須包括第一條和第二條關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 17第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五RA的DMARDs治療（一）200mg2次/日1000mg2-3次/日7.5-20mg每周20-10mg1次/日25mg皮下注射每周2次3-8mg靜注8周一次或3-5mg靜注4周一次50-150mg/天2—6月1—3月1—2月4—12周數(shù)天—12周數(shù)天—4月2—3月HCQSASZMTXLEFEtanerceptInfliximab+MTXAZA維持量起效時(shí)間關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育18第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五RA的DMARDs治療（二）250-750mg/天3mg2次/日25-50mg肌注，2-4周一次100mg2次/日2.5-4mg/kg/日每周一次，共12周3—6月4—6月3—6月1—3月2—4月3月青霉胺金口服金肌注Minocycline環(huán)孢素金葡萄蛋白A免疫吸附維持量起效時(shí)間關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 19第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五ACR治療RA的綱要關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 20第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五早期確立RA的診斷記錄疾病活動(dòng)性和損傷性基線估計(jì)其預(yù)后早期治療病人教育在3個(gè)月內(nèi)開始DMARDs應(yīng)用考慮加NSAIDs考慮局部或小劑量皮質(zhì)激素理療/職業(yè)治療定期做疾病活動(dòng)性檢查非?？漆t(yī)師風(fēng)濕科專科醫(yī)師綱要（一）關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 21第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五定期作疾病活動(dòng)性檢查有效果者療效不佳者（指經(jīng)3個(gè)月治療未能控制其活動(dòng)性者）改變或加用DMARDs未用過MTXMTX反應(yīng)不理想者M(jìn)TX其他單個(gè)DMARD聯(lián)合治療聯(lián)合治療生物制劑聯(lián)合單個(gè)風(fēng)濕科?？漆t(yī)師多個(gè)DMARDs失敗癥狀性和/或結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)破壞手術(shù)綱要（二）其他單個(gè)DMARD關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 22第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五RA有胃腸嚴(yán)重不良反應(yīng)高危性者而需用NSAIDs時(shí)可考慮下列措施小劑量潑尼松非乙?；猁}高選擇性COX-2抑制劑NSAIDs與胃腸保護(hù)劑并用（但不是常規(guī)使用）第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五非選擇性NSAIDs和高選擇性COX-2制劑的異同相同低無(wú)，血栓形成可能增多（？）高，15-20倍相同RA2倍于OA有，阿司匹林（小量）、萘普生等低療效胃腸嚴(yán)重不良反應(yīng)抗血小板作用價(jià)格高選擇性COX-2非選擇性NSAIDs關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 24第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)痛藥物治療指南了解疼