先心病術(shù)后護(hù)理

一、肺動(dòng)脈高壓（PH）術(shù)后護(hù)理肺動(dòng)脈高壓是肺血管和肺實(shí)質(zhì)發(fā)生病變的主要表現(xiàn)，是由于肺大小動(dòng)脈，肺微血管和肺靜脈受損害而引起的臨床常見病癥。心血管外科特別是先天性心臟病及瓣膜病經(jīng)常并發(fā)肺動(dòng)脈高壓。合并肺動(dòng)脈高壓病人的術(shù)后護(hù)理相對(duì)于無(wú)肺高壓病人的護(hù)理，難度要大。（一） 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：用Swan_Ganz導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力的變化,根據(jù)肺動(dòng)脈壓力指導(dǎo)治療，并維持肺動(dòng)脈平均壓在20_30mmHg（二） 呼吸管理：恢復(fù)和維護(hù)肺功能，防止肺部并發(fā)癥是肺高壓術(shù)后病人恢復(fù)的關(guān)鍵。1、 肺泡缺氧是引起肺血管床收縮最重要的因素，術(shù)后必須用呼吸機(jī)輔助呼吸，充分供氧,呼吸機(jī)輔助時(shí)間應(yīng)比其他疾病長(zhǎng)，重度肺動(dòng)脈高壓病人返室后吸入氧濃度應(yīng)先設(shè)為100%,術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞72小時(shí)。2、 保持呼氣末正壓（PEEP）可增加，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。使用呼吸機(jī)時(shí)，臨床上設(shè)定PEEP的壓力為4cmH20。3、 注意氣道濕化：防止氣道內(nèi)分泌物沉積，痰痂形成，影響供氧通氣。4、 保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，增加通氣，防止肺不張、肺炎的發(fā)生。肺高壓病人吸痰時(shí)間間隔應(yīng)相對(duì)延長(zhǎng)。重度肺高壓患兒如吸痰反應(yīng)強(qiáng)烈，吸痰前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，待安靜后再吸，以防燥動(dòng)加重缺氧，使肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，引起肺高壓危象。吸痰時(shí)要嚴(yán)密觀察有無(wú)缺氧以及肺動(dòng)脈壓力的變化。吸痰時(shí)因缺氧致肺動(dòng)脈痙攣，、回心血量減少，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺高壓危象，甚至心跳驟停。吸痰后短時(shí)間內(nèi)肺動(dòng)脈壓力升高，因此要吸純氧，增加通氣量以便及時(shí)緩解缺氧情況。5、 過(guò)度通氣：術(shù)后適度的過(guò)度通氣能提高PaO2，也可減少PCO2。術(shù)后每2~4小時(shí)查血?dú)獠⒈３諴H在7.50~7.55,PCO在25~35mmHg,P0〉100mmHg,必要時(shí)可根據(jù)病情變化隨時(shí)復(fù)查血?dú)?，以便及時(shí)了解通氣及換氣情況。 26、 監(jiān)測(cè)肺功能：先天性心臟病患兒肺結(jié)構(gòu)和肺發(fā)育異常等可導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低及肺循環(huán)阻力升高，加強(qiáng)術(shù)后呼吸道管理可改變肺順應(yīng)性，有利于降低肺動(dòng)脈高壓。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性和肺阻力的變化并準(zhǔn)確記錄，以了解肺功能的動(dòng)態(tài)變化如果沒(méi)有明顯的肺動(dòng)脈壓力增高，吸入氧濃度應(yīng)逐漸降到50%,使PO保持在95mmHg左右，PCO可以逐漸上升到正常水平。7、 拔管后的呼吸道護(hù)理：拔除氣管插管后，要保證充分給氧，給氧方式可采用口罩霧化吸氧或鼻塞給氧，密切觀察病人呼吸情況，可應(yīng)用脈搏血氧測(cè)定儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。胸部體療1~2小時(shí)一次，鼓勵(lì)咳嗽，避免強(qiáng)行下氣管內(nèi)吸痰，以免造成嚴(yán)重缺氧。（三） 保持適當(dāng)?shù)男呐叛浚鹤笮墓δ芎托呐叛繉?duì)肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力有重要影響，因此不考慮體循環(huán)的變化就不能正確評(píng)價(jià)肺循環(huán)狀態(tài),任何減少心臟后負(fù)荷和改善左心作功的藥物（米力農(nóng)、硝普鈉、硝酸甘油等）,均可直接或間接地改善肺部循環(huán)。（四） 有效鎮(zhèn)靜：有效的鎮(zhèn)靜可以降低病人的應(yīng)激性避免因外界刺激引起躁動(dòng)，耗氧量上升，使肺動(dòng)脈壓力升高。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。（五） 一氧化氮（NO）氣體的吸人：NO可擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓力。一般吸人的NO氣體為1000ppm。起始量10ppm,最大5Oppmo吸人時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化，停止吸入NO時(shí)應(yīng)逐漸減量至〈5ppm,突然停用可出現(xiàn)反跳，使肺動(dòng)脈壓力突然急劇升高，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，此外應(yīng)注意NO為有毒氣體，生成物二氧化氮（NO）為有害氣體，因此吸入NO三天后應(yīng)查鐵血血紅蛋白含量，以確定是否有中毒。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）術(shù)后護(hù)理（一） 按常溫或低溫全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（二） 一般原則：1、術(shù)后不輸血或血漿等膠體制品，因?yàn)檫@種手術(shù)一般失血不多，而且導(dǎo)管閉合后，循環(huán)血量增加，所以術(shù)后早期常有暫時(shí)性血壓升高。為防止輸入膠體后血容量增大，血壓進(jìn)一步上升，所以無(wú)特殊情況，術(shù)后一般不提倡輸血或血漿。2、術(shù)后早期不補(bǔ)鉀。（三） 呼吸道護(hù)理：1、 術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間1—2小時(shí)，待病人完全清醒后可拔除氣管插管，改用口罩霧化氧吸氧。但合并肺動(dòng)脈高壓，且術(shù)后高壓下降不滿意時(shí)，要延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。2、 拔除氣管插管后，每2h給病人翻身，并配合有效的胸部體療，鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰，防止出現(xiàn)肺不張。（四）血壓的觀察：由于動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉后，體循環(huán)血量增加，動(dòng)脈壓力及容量感受器對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化的神經(jīng)反射，術(shù)后疼痛的反射以及術(shù)后輸液量過(guò)多等因素的影響,術(shù)后常出現(xiàn)高血壓。如果高血壓得不到有效控制，將可能出現(xiàn)高血壓腦病、視力損害、左心衰竭及腎臟損害等。因此，術(shù)后血壓應(yīng)維持在正?；蚱退?。1、 密切觀察血壓變化。血壓增高者應(yīng)用硝普鈉2—7ug/kg/min，用微量泵輸入。輸入硝普鈉時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1） 配制藥液過(guò)程中，要嚴(yán)格三查七對(duì)，并用標(biāo)簽標(biāo)明病人姓名、床號(hào)、藥物名稱、濃度和應(yīng)用劑量等，嚴(yán)防差錯(cuò)及事故在發(fā)生。（2） 輸液泵雖有報(bào)警裝置，但不能檢出管道漏液及液體輸入皮下的情況，故在使用時(shí)，仍需十分小心，經(jīng)常檢查微量泵局部有無(wú)外滲。（3） 應(yīng)用硝普鈉期間，要根據(jù)血壓情況調(diào)整微量泵的速度。更換時(shí)要迅速、準(zhǔn)確，避免更換不當(dāng)引起血壓波動(dòng)。（4） 應(yīng)用硝普鈉，劑量應(yīng)逐漸增加，以免血壓波動(dòng)可能引起吻合口出血，或?qū)Ч軘喽似屏殉鲅?。血壓穩(wěn)定后逐漸減少，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用要監(jiān)測(cè)血液中氤化物的含量，防止中毒。2、 術(shù)后血壓輕度偏高，可不予處理，或給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、利尿藥。3、 重度肺動(dòng)脈高壓的術(shù)后病人可持續(xù)給予鎮(zhèn)靜劑，防止出現(xiàn)肺高壓危象。4、 拔管后的病人術(shù)后第一天可開始口服巰甲丙脯酸，須在停用硝普鈉后用藥，以避免藥物的協(xié)同作用使血壓驟然下降。（五） 胸腔引流液的觀察：間斷擠壓引流管，注意觀察引流液的性質(zhì)及量（在擠壓引流管的同時(shí)注意引流液的流出速度，引流液的顏色、溫度等）。若引流速度過(guò)快，管壁發(fā)熱，引流量若持續(xù)2小時(shí)每小時(shí)〉4mI/kg/h，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極準(zhǔn)備二次開胸止血。（六） 喉返神經(jīng)損傷的觀察：拔除氣管后囑病人發(fā)聲，若有聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷癥狀時(shí)，可給激素（地塞米松）治療3天。同時(shí)應(yīng)用VitB，VitB，谷維素等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。飲食上應(yīng)特別注意，防止病人飲水時(shí)誤吸，繼發(fā)肺部感染。應(yīng)吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。（七）乳糜胸的觀察：若術(shù)中損傷胸導(dǎo)管，術(shù)后2—3天可出現(xiàn)乳糜胸。應(yīng)安置胸腔引流管，禁食，補(bǔ)充葡萄糖液。引流液減少后可逐漸給予低脂肪、高蛋白飲食。如保守治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。三、房間隔缺損（ASD）術(shù)后護(hù)理房缺較小的病人，左心發(fā)育尚可，術(shù)后監(jiān)護(hù)主要為維護(hù)左心功能，防止發(fā)生惡性心律失常。房缺大者，病人左心發(fā)育較差，易出現(xiàn)急性左心衰，術(shù)后左心功能的維護(hù)更為突出。（一） 按低溫、體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（二） 維護(hù)左心功能，防止發(fā)生肺水腫。術(shù)后返回ICU后，監(jiān)測(cè)LAP、CVP、動(dòng)脈壓及尿量。應(yīng)強(qiáng)調(diào)有些病人LAP比CVP高，切忌輸液過(guò)多，應(yīng)掌握補(bǔ)液速度。術(shù)后最好保留左房測(cè)壓管。（三） 大房缺者，常用血管擴(kuò)張劑〔硝普納1—2ug/kg/min〕，降低心臟后負(fù)荷，改善心功能。（四） 房缺伴肺動(dòng)脈高壓者，參見肺動(dòng)脈術(shù)后高壓護(hù)理。（五） 房缺術(shù)后可能出現(xiàn)各種心律失常（房性或室性期前收縮、結(jié)性心律、房室脫節(jié)、房顫和房室傳導(dǎo)阻滯）。應(yīng)密切觀察病人心率、心律變化，配合醫(yī)生做相應(yīng)的處理。四、室間隔缺損（VSD）術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)：監(jiān)測(cè)心律（率）變化；預(yù)防發(fā)生肺高壓危象。（一） 按低溫、體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（二） 觀察術(shù)后心律的變化：術(shù)中低溫、缺氧、酸中毒，心傳導(dǎo)系統(tǒng)局部組織水腫，心內(nèi)膜下出血以及機(jī)械性損傷等，術(shù)后均可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、IIIo房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后應(yīng)注意：1、 密切觀察病人的心律、心率的變化。定期或連續(xù)描記心電圖。2、 出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或心率減慢時(shí)，常靜脈輸入異丙腎上腺素（0.01—0.2ug/kg/min）,同時(shí)給激素或極化液等心肌營(yíng)養(yǎng)藥物。如術(shù)中已安好臨時(shí)起搏導(dǎo)線，應(yīng)啟動(dòng)起搏器，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)。3、 術(shù)中出現(xiàn)室性早搏＞6次/分，應(yīng)靜脈給利多卡因（1mg/kg/次），必要時(shí)可重復(fù)三次。然后用2:1或3:1的利多卡因維持靜脈點(diǎn)滴。（三） 對(duì)肺動(dòng)脈高壓高壓病人應(yīng)密切觀察及精心護(hù)理，預(yù)防發(fā)生肺高壓危象，參見肺動(dòng)脈高壓術(shù)后護(hù)理。（四） 維護(hù)左心功能：由于手術(shù)修補(bǔ)VSD,左向右分流消除，左心血容量增加，因此，左心功能的維護(hù)尤為重要。術(shù)后早期應(yīng)控制靜脈輸入晶體液的量，以1ml/kg/h為宜，并注意觀察LAP不能高于CVP。（五） 室間隔缺損合并其他心臟畸形的護(hù)理：1、 室缺合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病人，應(yīng)注意肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理。2、 室缺合并二尖瓣關(guān)閉不全者，表現(xiàn)為二尖瓣返流，肺充血、肺淤血，因此，術(shù)后左心功能維護(hù)更為突出。應(yīng)嚴(yán)密觀察LAP、CVP、^（心輸出量）、尿量等，使LAP.CVP維持在保證有效心排出量的低水平。嚴(yán)格控制入量，加強(qiáng)利尿。準(zhǔn)確地應(yīng)用正性肌力藥物。3、室缺合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，手術(shù)要進(jìn)行瓣葉修復(fù)。術(shù)后應(yīng)注意觀察主動(dòng)脈瓣的功能情況，控制血壓平穩(wěn)，防止修補(bǔ)處瓣的撕