ICU病人監(jiān)測及評分系統(tǒng)

ICU病人(bìngrén)監(jiān)護(hù)及評分急癥(jízhèng)科（內(nèi)六）孫華第一頁，共一百一十三頁。精選ppt第二頁，共一百一十三頁。精選ppt危重病人的病情(bìngqíng)特點

★急★險

★重★危

第三頁，共一百一十三頁。精選ppt危重病人護(hù)理(hùlǐ)特點病人病情重------治療護(hù)理任務(wù)重病情變化(biànhuà)快------觀察必須仔細(xì)搶救頻率高------各種急救物品、器械準(zhǔn)備齊全管道線路多------了解管道位置、作用、維持功能狀態(tài)寫的多------做所寫的，寫所做的，真實、全面

第四頁，共一百一十三頁。精選ppt危重病人監(jiān)護(hù)的兩個(liǎnɡɡè)核心問題What------監(jiān)測(jiāncè)和護(hù)理什么？How-------怎樣監(jiān)護(hù)？第五頁，共一百一十三頁。精選ppt監(jiān)測(jiāncè)內(nèi)容及觀察方法監(jiān)測內(nèi)容：循環(huán)------心呼吸------肺代謝-----肝、腎中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)-----腦觀察方法：聽、望、觸、問第六頁，共一百一十三頁。精選ppt觀察(guānchá)方法

聽診：用聽診器（不是醫(yī)生(yīshēng)專用的）聽：心率心音血壓呼吸音腸鳴音第七頁，共一百一十三頁。精選ppt望診(wànɡzhěn)

指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔(tóngkǒng)變化第八頁，共一百一十三頁。精選ppt觸診(chùzhěn)

足背動脈搏動(bódòng)肢體溫度痰液振動位置第九頁，共一百一十三頁。精選ppt問診

病人不適感疼痛部位了解意識(yìshí)狀態(tài)病史相關(guān)因素等第十頁，共一百一十三頁。精選ppt監(jiān)測(jiāncè)內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測動脈(dòngmài)壓的監(jiān)測中心靜脈壓的監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測第十一頁，共一百一十三頁。精選ppt心電圖監(jiān)測(jiāncè)意義：發(fā)現(xiàn)和識別(shíbié)心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、起搏器的功能第十二頁，共一百一十三頁。精選ppt心電圖監(jiān)測(jiāncè)應(yīng)用范圍：診斷心肌梗塞；供血不足(bùzú)、藥物及電解質(zhì)改變各類心律失常和傳導(dǎo)障礙大手術(shù)時的監(jiān)測第十三頁，共一百一十三頁。精選ppt心電圖監(jiān)測(jiāncè)臨床意義：

及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常(xīnlǜshīchánɡ)； 心肌缺血或心肌梗塞 監(jiān)測電解質(zhì)改變； 觀察起搏器械功能第十四頁，共一百一十三頁。精選ppt心電信號通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極(diànjí)獲取。

第十五頁，共一百一十三頁。精選pptECG監(jiān)測(jiāncè)目的：休克指數(shù)估計心肌耗氧量識別(shíbié)異常心律判斷心肌缺血與心梗（特征性心電圖改變和演變是診斷心肌梗死最可靠和最實用的方法）監(jiān)測電解質(zhì)（如鉀紊亂）第十六頁，共一百一十三頁。精選pptECG監(jiān)測(jiāncè)皮膚(pífū)準(zhǔn)備（洗凈皮膚(pífū)沙輪干擦）第十七頁，共一百一十三頁。精選pptECG調(diào)整(tiáozhěng)

電極放置位置（1）5導(dǎo)聯(lián)電極的安放：紅－右臂黃－左臂白－胸黑－右腿綠－左下（2）V導(dǎo)聯(lián)的放置：常規(guī)置V5

（3）V導(dǎo)聯(lián)位置：V1：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：在V2-V3連線中點

V4：第5肋間鎖骨中線

V5：左腋前線與V4同一水平

ECG通道1：通常設(shè)定II導(dǎo)聯(lián)以顯示良好的心率,P波清楚(qīngchu)。

ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導(dǎo)聯(lián)avF顯示良好的ST水平,房顫-V1,一般-V5。第十八頁，共一百一十三頁。精選ppt電極(diànjí)安放3導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）紅色（右上）電極——放右鎖骨(suǒgǔ)下第二肋間，靠右肩；黃色（左上）電極——放左鎖骨下第二肋間，靠左肩；綠色（左下）電極——放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間。

第十九頁，共一百一十三頁。精選ppt胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點無干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部與V3~V8對稱處無干電極診斷右心室病變第二十頁，共一百一十三頁。精選ppt五導(dǎo)聯(lián)裝置(zhuāngzhì)（標(biāo)準(zhǔn)配置）的電極安放

5個導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護(hù)儀可同時監(jiān)測兩通道ECG標(biāo)名AAMI彩色碼IEC彩色碼RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白（紅）緊挨鎖骨下方，靠近右肩黑（黃）緊挨鎖骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前導(dǎo)聯(lián)某一位置綠（黑）放右下腹紅（綠）放左下腹第二十一頁，共一百一十三頁。精選ppt12導(dǎo)心電圖EASI12導(dǎo)3導(dǎo)和5導(dǎo)心電圖第二十二頁，共一百一十三頁。精選ppt導(dǎo)聯(lián)選擇(xuǎnzé)既往無器質(zhì)性心臟病的應(yīng)選擇P波明顯的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)等既往有或疑有心臟器質(zhì)性損害(sǔnhài)者，應(yīng)以全導(dǎo)聯(lián)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖為基礎(chǔ)選擇最佳監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)任何導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計數(shù)必須留有并暴露病人的心前區(qū)？？第二十三頁，共一百一十三頁。精選ppt心率(xīnlǜ)監(jiān)測正常值：60~100次/分臨床意義：判斷(pànduàn)心輸出量進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏計算休克指數(shù)估計心肌耗氧量第二十四頁，共一百一十三頁。精選pptS-T段監(jiān)護(hù)(jiānhù)

可以進(jìn)行(jìnxíng)S-T段分析第二十五頁，共一百一十三頁。精選ppt調(diào)整(tiáozhěng)報警調(diào)整報警上下限監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能根據(jù)報警時的不同狀況發(fā)出(fāchū)不同的報警信號。注意:心率報警識別，分級警報。

紅色***（緊急報警）黃色**（提示注意）白色*(干擾)***:心博停止QRS間隔>4秒室顫心動過緩<60**:心率>上下限第二十六頁，共一百一十三頁。精選ppt動脈(dòngmài)壓監(jiān)測無創(chuàng)ABP測量(cèliáng)：監(jiān)護(hù)儀、手動、電子有創(chuàng)ABP測量：動脈內(nèi)置管第二十七頁，共一百一十三頁。精選ppt橈動脈置管

第二十八頁，共一百一十三頁。精選ppt血壓直接(zhíjiē)測定

將測血壓裝置(zhuāngzhì)直接插入動脈血管內(nèi)，可較精確地測定血壓。血壓(xuèyā)換能器第二十九頁，共一百一十三頁。精選ppt血壓(xuèyā)直接測定插管部位(bùwèi)1.撓動脈2.肱動脈3.股動脈第三十頁，共一百一十三頁。精選ppt中心(zhōngxīn)靜脈壓CVP監(jiān)測(jiāncè)系統(tǒng)正常值5~12cmH2O

第三十一頁，共一百一十三頁。精選ppt呼吸(hūxī)監(jiān)測呼吸(hūxī)運動：呼吸(hūxī)頻率、呼吸(hūxī)類型呼吸頻率：成人10~18/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙第三十二頁，共一百一十三頁。精選ppt常見的異常(yìcháng)呼吸類型 ⑴哮喘性呼吸⑵緊促(jǐncù)式呼吸 ⑶深淺不規(guī)則呼吸⑷嘆息式呼吸 ⑸蟬鳴性呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺點頭式呼吸⑻潮式呼吸第三十三頁，共一百一十三頁。精選ppt呼吸功能測定(cèdìng)內(nèi)容通氣功能監(jiān)測氧合及換氣功能監(jiān)測呼吸(hūxī)力學(xué)監(jiān)測呼吸肌肉功能測定第三十四頁，共一百一十三頁。精選ppt呼吸(hūxī)功能肺容量(róngliàng)的監(jiān)測潮氣量（VT）：增大見于CNS疾病、酸血癥；減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞，肺瘀血。肺活量（VC）：30~70ml/Kg，小于15ml/Kg需氣管插管或切開，降低見于肺實質(zhì)病變、胸廓（膈肌、肺）活動 受限。肺通氣量和功能殘氣量第三十五頁，共一百一十三頁。精選ppt肺通氣功能(gōngnéng)測定——肺通氣量每分通氣量（VE）：是靜息(jìnɡxī)狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量第三十六頁，共一百一十三頁。精選ppt通氣(tōngqì)功能監(jiān)測潮氣量: 8～12ml/kg每分通氣量: 6~8L/min呼吸頻率(pínlǜ): 12~20次/min呼氣末CO2分壓: 35~45mmHg動脈血CO2分壓: 35~45mmHg第三十七頁，共一百一十三頁。精選ppt氧合及換氣(huànqì)功能監(jiān)測動脈血氧分壓: >80mmHg經(jīng)皮血氧飽和度: >96%吸入氧濃度(nóngdù)第三十八頁，共一百一十三頁。精選ppt呼吸(hūxī)力學(xué)監(jiān)測氣道壓力:峰值(fēnɡzhí)壓力 <35~40cmH2O氣道阻力: 3~7cmH2O肺順應(yīng)性: 0.2L/cmH2O第三十九頁，共一百一十三頁。精選ppt常用呼吸功能監(jiān)測(jiāncè)參數(shù)參數(shù) 正常值機(jī)械(jīxiè)通氣指征潮氣量(ml/kg)5~7 -呼吸頻率(BPM) 12~20>35死腔量/潮氣量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分壓(mmHg) 35~45 >55氧分壓(mmHg) 80~100 <70血氧飽和度(%) 96~100-肺內(nèi)分流量(%) 3~5>20肺活量(ml/kg) 65~75<15最大吸氣負(fù)壓(cmH2O) 75~100 <25第四十頁，共一百一十三頁。精選ppt呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)監(jiān)測呼吸頻率與節(jié)律：監(jiān)測胸廓運動和監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字，常見異常呼吸：呼吸功能測定(cèdìng)：肺功能儀監(jiān)測肺容量和肺通氣功能監(jiān)測SpO2監(jiān)測：SpO2與SaO2，

SpO2：96~100%第四十一頁，共一百一十三頁。精選ppt應(yīng)用(yìngyòng)呼吸機(jī)時的觀察觀察自主(zìzhǔ)呼吸與呼吸機(jī)是否同步，所設(shè)參數(shù)是否合適，必要時及時調(diào)整。聽雙肺呼吸音是否對稱，有無痰鳴音、哮鳴音等。氣管內(nèi)吸痰，了解痰液性狀和量。記錄輔助呼吸方式、吸氧濃度、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比等。第四十二頁，共一百一十三頁。精選ppt應(yīng)用(yìngyòng)呼吸機(jī)時的觀察保持呼吸道通暢2小時翻身、拍背一次每小時聽診肺部，有痰鳴音及時(jíshí)吸痰，按需吸痰如有呼吸困難、口唇紫紺、血氧飽和度快速下降至90%，立刻報告、采取有效措施第四十三頁，共一百一十三頁。精選ppt報警(bàojǐng)處置明確呼吸機(jī)報警原因(yuányīn)，及時處理？呼吸機(jī)報警，如有疑問及時匯報怎樣處理呼吸機(jī)報警？第四十四頁，共一百一十三頁。精選pptSpO2監(jiān)測(jiāncè)正常值：96~100%第四十五頁，共一百一十三頁。精選ppt臨床意義SpO2與PaO2的對應(yīng)關(guān)系曲線（氧離曲線）呈“S”形，在一定(yīdìng)范圍內(nèi)呈線性相關(guān)；PaO2

＞100mmHg時SpO2不再升高；PaO2

＜90mmHg時，SpO2較敏感PaO2＜60mmHg時SpO2下降更為迅速。第四十六頁，共一百一十三頁。精選ppt影響(yǐngxiǎng)SpO2的因素溫度、血液PH值及PaCO2氧和血紅蛋白變化(biànhuà)貧血高膽紅素血癥靜脈內(nèi)顏料第四十七頁，共一百一十三頁。精選ppt注意事項監(jiān)測SpO2時，應(yīng)注意(zhùyì)手指末梢血液循環(huán)狀態(tài)，若休克、低溫、應(yīng)用了血管收縮藥物、貧血等，均可使末梢血流減低，使SpO2數(shù)值降低，甚至測不出。必要時血氣分析。第四十八頁，共一百一十三頁。精選ppt影響SpO2測量(cèliáng)的因素藍(lán)色指甲油外部光干擾低溫和血壓肺泡彌散功能(gōngnéng)、心輸出量和通氣血流比傳感器松動患者活動第四十九頁，共一百一十三頁。精選ppt呼吸功能監(jiān)測(jiāncè)的其它方面體格檢查痰液微生物監(jiān)測X線攝片纖維支氣管鏡檢查(jiǎnchá)B超檢查胸腔穿刺檢查第五十頁，共一百一十三頁。精選ppt動脈血氣和酸堿監(jiān)測(jiāncè)血氣分析的作用：有助于對呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷評價呼吸器治療效果調(diào)整(tiáozhěng)呼吸器參數(shù)第五十一頁，共一百一十三頁。精選ppt動脈血氣分析(fēnxī)的參數(shù)pH值動脈血二氧化碳分壓動脈血氧分壓動脈血氧飽和度動脈血氧含量(hánliàng)AB(實際HCO3-)SB(標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)HCO3-）BE（堿剩余）BBAGpTCO2第五十二頁，共一百一十三頁。精選ppt腎功能監(jiān)測(jiāncè)排尿(páiniào)情況觀察和尿液分析與測試：尿量、尿比重血實驗室檢查：血肌酐、血尿素氮尿、血滲透壓比值第五十三頁，共一百一十三頁。精選ppt腎功能監(jiān)測(jiāncè)1、尿量：腎功能改變的最直接指標(biāo)尿量＜30ml/h→腎血流灌注不足→間接提示全身(quánshēn)血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→腎功能損害尿量＜100ml/24h→尿閉→腎衰；第五十四頁，共一百一十三頁。精選ppt尿濃縮-稀釋(xīshì)功能

監(jiān)測腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習(xí)慣，晨8點排尿棄去后至晚8點每2小時(xiǎoshí)留尿一次，晚8點至晨8點留尿一次，分別測定各次尿量和比重正常值：量晝：夜3~4：1，夜總量小于750ml比重最高一次大于1.020，高低之差大于0.009第五十五頁，共一百一十三頁。精選ppt尿濃縮-稀釋(xīshì)功能意義夜尿尿量超過750ml，--可能腎功能不全早期表現(xiàn)最高尿比重低于1.018，--濃縮(nónɡsuō)功能不全尿比重固定在1.010，--腎功能損害嚴(yán)重第五十六頁，共一百一十三頁。精選ppt血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映腎小球濾過功能；體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎小球濾過，隨尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L第五十七頁，共一百一十三頁。精選ppt血尿素氮臨床意義：進(jìn)行性升高難度腎功能進(jìn)行性加重的重要指標(biāo)之一尿路梗阻、體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病(jíbìng)時↑高于正常時，腎臟的有效腎單位已有60%~70%的損害—不是敏感指標(biāo)高于正常見于： ⑴腎臟本身疾?。翰幻舾?；但對尿毒癥診斷有特殊價值； ⑵腎前后或腎后因素引起尿量↓ ⑶體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病；第五十八頁，共一百一十三頁。精選ppt血肌酐（Cr）肌肉代謝(dàixiè)產(chǎn)物，經(jīng)腎小球濾過，隨尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意義：各種類型腎功能不全，均會升高升高反映腎小球濾過功能減退尿/血滲透壓比值

第五十九頁，共一百一十三頁。精選ppt尿/血滲透壓比值：反映腎小管濃縮功能正常值：2.50±0.8意義：反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)；酚紅排泄(páixiè)率：（PSP）正常值：15′＞25%，2h＞55%意義：反映腎臟排泄功能的指標(biāo)；第六十頁，共一百一十三頁。精選ppt中樞神經(jīng)功能(gōngnéng)監(jiān)護(hù)㈠顱內(nèi)壓監(jiān)測：是觀察危重病人的一項重要 指標(biāo)，它的改變可能顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀 前出現(xiàn)。

1、測壓方法：

⑴腦室內(nèi)：顱骨(lúgǔ)鉆孔、硅膠管置入側(cè)腦室⑵硬膜外：壓力換能器置于硬膜外

⑶腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓：顱內(nèi)高壓時不能用 ⑷纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測第六十一頁，共一百一十三頁。精選ppt顱內(nèi)壓監(jiān)測(jiāncè)正常成人(chéngrén)顱內(nèi)壓：10~15mmHg（1.33~2kPa）輕度增高：15~20mmHg(2~2.7kPa)

中度增高：20~40mmHg(2.7~5.3kPa)

重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)適應(yīng)癥：進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高者，顱腦手術(shù)后，使用PEEP的病人。第六十二頁，共一百一十三頁。精選ppt顱內(nèi)壓監(jiān)測(jiāncè)影響顱內(nèi)壓因素(yīnsù)⑴PaCO2

：PaCO2↓時pH↑→腦血流↓ 顱內(nèi)壓↓；但若過低則可引起腦缺氧 ⑵PaO2

：PaO2↑→腦血流和顱內(nèi)壓↓

PaO2

＜50mmHg→腦血流顱內(nèi)壓↑⑶其它因素：氣管插管、咳嗽、噴涕均可顱內(nèi)壓↑；體溫↓→顱內(nèi)壓↓；

BP↑→顱內(nèi)壓↑；第六十三頁，共一百一十三頁。精選ppt腦電圖監(jiān)測(jiāncè)

通過腦電活動的頻率、振幅、波形(bōxínɡ)變化，了解大腦功能狀態(tài)；腦血流圖監(jiān)測其它：腦誘發(fā)電位及CT、MRI第六十四頁，共一百一十三頁。精選ppt腦功能(gōngnéng)監(jiān)測意識狀態(tài)與瞳孔昏迷指數(shù)評分（Glasgow評分）肢體活動、肌張力、各種反射(fǎnshè)顱內(nèi)壓腦電圖、腦血流圖、視聽覺誘發(fā)電位腦地形圖、CT/MRI/BIS第六十五頁，共一百一十三頁。精選ppt昏迷(hūnmí)指數(shù)評分（Glasgow評分）GCS—GlasgowComaScore1977年有蘇格蘭Glasgow醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)外科醫(yī)院(yīyuàn)

Heasdate和Jennett醫(yī)生提出評價顱腦損傷程度睜眼（E）語言（V）運動（S）第六十六頁，共一百一十三頁。精選ppt意識與GCS的相關(guān)性9~15分意識處于(chǔyú)嗜睡或清醒狀態(tài)4~8分意識處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)〈3分意識處于深昏迷狀態(tài)評分時間安排動態(tài)監(jiān)測第一個24小時，1次/6小時>24小時，1次/天>1周，1次/隔日>半月，1次/周第六十七頁，共一百一十三頁。精選ppt運動反應(yīng)(M)6能根據(jù)醫(yī)生吩咐而做各種動作

5刺激病人肢體不同部位,病人能試圖去除刺激

4肢體呈屈曲狀,特別是上肢(shàngzhī)不易拉直

3刺激病人肢體,病人迅速將肢體拉回躲避

2刺激肢體,軀干四肢過伸,上肢有呈屈曲性強(qiáng)直,伴肩內(nèi)收,內(nèi)旋和前臂內(nèi)收

1對各種刺激無運動反應(yīng)第六十八頁，共一百一十三頁。精選ppt運動反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、肢體肌力降低(jiàngdī)、癱瘓等因素的影響，疼痛刺激范圍一般限于胸部以上，刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼瞼等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動作。第六十九頁，共一百一十三頁。精選ppt語言反應(yīng)(V)5能理解自己和周圍環(huán)境,可辨認(rèn)任務(wù),時間等

4談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯亂

3病人無意識的喊叫或隨便亂說

2病人呻吟\嗚咽\不能辨認(rèn)其說出的語句

1不能言語(yányǔ)消除鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、口腔腫脹等因素影響第七十頁，共一百一十三頁。精選ppt第七十一頁，共一百一十三頁。精選ppt體溫(tǐwēn)監(jiān)測1、正常體溫：口溫36.3~37.2℃， 腋溫36~37℃，肛溫36~37.5℃2、測溫部位：⑴直腸(zhícháng)溫度； ⑵食管溫度：⑶鼻咽溫度 ⑷耳膜溫度 ⑸口腔和腋下溫度 ⑹皮膚與中心溫度差

第七十二頁，共一百一十三頁。精選ppt體溫(tǐwēn)監(jiān)測臨床意義3、臨床意義：正常情況下溫差(wēnchā)應(yīng)小于2℃。 連續(xù)監(jiān)測是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善發(fā)熱程度分類（口溫） 低熱：37.4~38℃，中等發(fā)熱38~39℃

高熱39~40（41）℃超高熱＞40（41）℃第七十三頁，共一百一十三頁。精選ppt肝功能監(jiān)測(jiāncè)癥狀與體征的改變(gǎibiàn)白蛋白、球蛋白、白球比值血糖血清膽紅素第七十四頁，共一百一十三頁。精選ppt病人(bìngrén)凝血功能血常規(guī)病人凝血功能重要(zhòngyào)器官系統(tǒng)功能監(jiān)測第七十五頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的發(fā)展(fāzhǎn)及應(yīng)用Knaus在臨床(línchuánɡ)研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。第七十六頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的發(fā)展(fāzhǎn)及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善(wánshàn)，更加實用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。第七十七頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的結(jié)構(gòu)(jiégòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。

A項：即急性(jíxìng)生理學(xué)評分（APS），共12項生理參數(shù)。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第七十八頁，共一百一十三頁。精選pptA前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標(biāo)構(gòu)成，各項指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1~4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時，如吸氧濃度(nóngdù)（FiO2）＜0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標(biāo)。第七十九頁，共一百一十三頁。精選pptA對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血氣分析(fēnxī)則以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE－Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得分后再計入APS，以符合APACHE－Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！第八十頁，共一百一十三頁。精選ppt參數(shù)取得(qǔdé)時間問題

如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進(jìn)行(jìnxíng)評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。

第八十一頁，共一百一十三頁。精選pptBB項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為(fēnwéi)5個階段，分別評為0~6分。第八十二頁，共一百一十三頁。精選pptB*指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康(jiànkāng)者除外。第八十三頁，共一百一十三頁。精選pptCC項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭(shuāijié)的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)。第八十四頁，共一百一十三頁。精選ppt呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)(jiāwù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。第八十五頁，共一百一十三頁。精選ppt腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期(jìnqī)使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第八十六頁，共一百一十三頁。精選pptKnaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)(yǒuguān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計分。

以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分。

第八十七頁，共一百一十三頁。精選pptCASE1

男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項檢查如下：

T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%,白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L。血氣分析：Ph值7.25，氧分壓67mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)(fǎnyìng)正常。第八十八頁，共一百一十三頁。精選pptA

T:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=2

紅細(xì)胞比積：26.7%=2

白細(xì)胞計數(shù)(jìshù)：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合計(héjì)得分11第八十九頁，共一百一十三頁。精選pptB年齡(niánlíng)的分：

71歲=5合計得分：5分第九十頁，共一百一十三頁。精選pptC慢性健康計分(jìfēn)：

COPD=5合計得分：5分A+B+C=21分第九十一頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用評估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE－Ⅱ評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂(suǒwèi)“低風(fēng)險監(jiān)護(hù)收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預(yù)測和實際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。第九十二頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用用評分選擇手術(shù)時機(jī)(shíjī)：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時手術(shù)？

第九十三頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果：用動態(tài)危重疾病評分來觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)(shùjù)，利用不同的評分方法從任何一個角度來進(jìn)行評價。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。第九十四頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用危重疾病評分與質(zhì)量控制：病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向(zònɡxiànɡ)比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價。

第九十五頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用危重疾病評價與入住ICU時間：許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU（或特護(hù)）時間及住院時間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評分，有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防和控制向臟器功能(gōngnéng)不全的發(fā)展，對于減少住院時間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強(qiáng)烈預(yù)示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關(guān)。

第九十六頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用危重疾病的評分與醫(yī)療費用：一份報告(bàogào)指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費用等于其余85％患者的醫(yī)療費用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。

第九十七頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用用危重(wēizhòng)疾病評分控制組間的可比性：在臨床研究中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實驗組和對照組以及實驗組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。

第九十八頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用科研需要：

1，用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些(mǒuxiē)物質(zhì)的關(guān)系；

2，用評分作為評價疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；

3，危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會診、病例討論、匯報和統(tǒng)計等方面，用評分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡意賅。在學(xué)術(shù)交流時，用評分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。第九十九頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用通過APACHE－Ⅱ評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點放在真正需要的病人。已有報告將APACHE－Ⅱ評分作為指導(dǎo)第二個24小時(xiǎoshí)操作的依據(jù)。第一百頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用預(yù)測預(yù)后：許多研究表明，疾病(jíbìng)的嚴(yán)重程度與疾病(jíbìng)的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病(jíbìng)本身發(fā)展的一個部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態(tài)地進(jìn)行疾病(jíbìng)評價能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。

第一百零一頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用可對個體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險（R）進(jìn)行預(yù)測。

公式(gōngshì)為Ln(1/R－R)=－3.517+(APACHE－Ⅱ總分×0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）。其中Ln表示自然對數(shù)，病種風(fēng)險系數(shù)。第一百零二頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅱ系統(tǒng)(xìtǒng)評價判斷一個評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計病人全體或群體的死亡風(fēng)險率。Knaus等將APACHE－Ⅱ用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測正確率達(dá)86%，表明APACHE－Ⅱ是一種較好的疾病(jíbìng)嚴(yán)重度評分系統(tǒng)。第一百零三頁，共一百一十三頁。精選ppt

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定，未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者(huànzhě)對疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運動功能損害程度進(jìn)行評分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。第一百零四頁，共一百一十三頁。精選pptAPACHE－Ⅲ神經(jīng)學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)