EHF-流行性出血熱

流行性出血熱

epidemichemorrhagicfeverEHF南京市第二醫(yī)院(yīyuàn)感染科朱平第一頁，共七十一頁。精選ppt概述(ɡàishù)病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟(shènzàng)損害。典型病例呈五期經(jīng)過第二頁，共七十一頁。精選ppt病原學(xué)流行性出血熱病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒形態(tài)(xíngtài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心第三頁，共七十一頁。精選pptEHFV基因組S基因(jīyīn)：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶第四頁，共七十一頁。精選ppt免疫原性核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機(jī)體(jītǐ)產(chǎn)生保護(hù)性抗體（中和抗體）血凝抗原有利于病毒感染靶細(xì)胞第五頁，共七十一頁。精選ppt血清學(xué)分型至少(zhìshǎo)可分16型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒第六頁，共七十一頁。精選ppt抵抗力對外界抵抗力不強(qiáng)對乙醚、氯仿(lǜfǎnɡ)和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對紫外線、酒精和碘酒敏感第七頁，共七十一頁。精選ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬(jiāshǔ)、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線(hēixiàn)姬鼠褐家鼠第八頁，共七十一頁。精選ppt傳播(chuánbō)途徑動物傳播(chuánbō)

呼吸道傳播接觸傳播消化管傳播蟲媒傳播（螨媒傳播）垂直傳播：母嬰傳播第九頁，共七十一頁。精選ppt易感人群(rénqún)人群普遍易感本病隱性感染率低:野鼠型為1%~4%，家鼠(jiāshǔ)型為5%~16%感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力第十頁，共七十一頁。精選ppt第十一頁，共七十一頁。精選ppt第十二頁，共七十一頁。精選ppt流行(liúxíng)特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群(rénqún)分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年齡段人群(rénqún)發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機(jī)會的多少有關(guān)第十三頁，共七十一頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制EHFV侵入人體血流全身與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面受體結(jié)合(jiéhé)進(jìn)入細(xì)胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織增殖入血病毒血癥第十四頁，共七十一頁。精選ppt細(xì)胞和器官損害(sǔnhài)機(jī)制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細(xì)胞發(fā)生(fāshēng)病變EHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變第十五頁，共七十一頁。精選ppt免疫(miǎnyì)作用免疫復(fù)合物引起(yǐnqǐ)損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因其他免疫應(yīng)答：早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）第十六頁，共七十一頁。精選ppt各種(ɡèzhǒnɡ)細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭(shuāijié)內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球濾過率，促進(jìn)腎功衰竭第十七頁，共七十一頁。精選ppt休克(xiūkè)的發(fā)生機(jī)制原發(fā)性休克：血管(xuèguǎn)通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC循環(huán)淤滯有效血容量進(jìn)一步降低繼發(fā)性休克：大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補(bǔ)充不足第十八頁，共七十一頁。精選ppt出血的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素(ɡānsù)類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機(jī)制異常第十九頁，共七十一頁。精選ppt急性(jíxìng)腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管(xuèguǎn)緊張素的激活腎小管管腔阻塞第二十頁，共七十一頁。精選ppt病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓(xuèshuān)形成第二十一頁，共七十一頁。精選ppt腎臟(shènzàng)變化腫大,水腫,包膜緊張(jǐnzhāng)破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型第二十二頁，共七十一頁。精選ppt（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊不清，細(xì)胞(xìbāo)色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞(xìbāo)核；（B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離(fēnlí)，多數(shù)小管內(nèi)批細(xì)胞破碎消失。第二十三頁，共七十一頁。精選ppt心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤肺間質(zhì)水腫、出血、肺實變、肺泡(fèipào)壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

第二十四頁，共七十一頁。精選pptHFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血（如圖所示）第二十五頁，共七十一頁。精選ppt臨床表現(xiàn)潛伏期：4—46天，2周多見典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克(xiūkè)期少尿期多尿期恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過第二十六頁，共七十一頁。精選ppt發(fā)熱(fārè)期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神(jīngshén)癥狀毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫滲出水腫越重，病情越重腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿第二十七頁，共七十一頁。精選ppt

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血第二十八頁，共七十一頁。精選ppt

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）第二十九頁，共七十一頁。精選ppt尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重第三十頁，共七十一頁。精選ppt發(fā)熱(fārè)三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點，惡心嘔吐蛋白尿。第三十一頁，共七十一頁。精選ppt低血壓休克(xiūkè)期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否(shìfǒu)及時和正確有關(guān)。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時血壓下降促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生第三十二頁，共七十一頁。精選ppt意識障礙末梢(mòshāo)循環(huán)障礙少尿無尿CVP＜6mmH2O難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上第三十三頁，共七十一頁。精選ppt少尿期（病程(bìngchéng)第5-8天）繼低血壓休克(xiūkè)期出現(xiàn)。少尿<500ml/24小時，無尿<50ml/24小時無少尿型腎功能衰竭主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重第三十四頁，共七十一頁。精選ppt急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓(xuèyā)增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等第三十五頁，共七十一頁。精選ppt多尿期（病程(bìngchéng)第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期：尿量500-2000ml/24h，腎功能損害(sǔnhài)繼續(xù)加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克第三十六頁，共七十一頁。精選ppt恢復(fù)期尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者(huànzhě)留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退第三十七頁，共七十一頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)分型根據(jù)發(fā)熱高低(gāodī)、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：第三十八頁，共七十一頁。精選ppt特殊(tèshū)臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥(yūnjué)型:心律失常紫癜型腔道出血型第三十九頁，共七十一頁。精選ppt實驗室檢查(jiǎnchá)第四十頁，共七十一頁。精選ppt血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細(xì)胞增多(zēnɡduō)，4-5病日后，淋巴細(xì)胞增多(zēnɡduō)，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高第四十一頁，共七十一頁。精選ppt尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物巨大(jùdà)融合細(xì)胞：管型和紅細(xì)胞第四十二頁，共七十一頁。精選ppt血液生化(shēnɡhuà)檢查BUN和Cr：血氣分析：發(fā)熱(fārè)期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：第四十三頁，共七十一頁。精選ppt凝血功能(gōngnéng)血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長(yáncháng)纖溶亢進(jìn)期：FDP升高第四十四頁，共七十一頁。精選ppt免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體(kàngtǐ)檢查：血清第四十五頁，共七十一頁。精選pptPCR技術(shù)(jìshù)其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔(xiōngqiāng)積液和胸膜反應(yīng)第四十六頁，共七十一頁。精選ppt并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水腫：其他(qítā)：腎破裂，繼發(fā)感染等第四十七頁，共七十一頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)流行病學(xué)資料：臨床特征性癥狀和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過：實驗室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測EHF病毒RNA第四十八頁，共七十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷發(fā)熱(fārè)期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭第四十九頁，共七十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起(yǐnqǐ)的ARDS腹痛：急腹癥第五十頁，共七十一頁。精選ppt預(yù)后(yùhòu)與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)早期診斷，治療措施改進(jìn)(gǎijìn)，預(yù)后改善第五十一頁，共七十一頁。精選ppt治療(zhìliáo)治療原則(yuánzé)：三早一就早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對癥治療防治休克、腎功能衰竭和出血第五十二頁，共七十一頁。精選ppt發(fā)熱(fārè)期治療原則：控制感染減輕(jiǎnqīng)外滲改善中毒癥狀預(yù)防DIC第五十三頁，共七十一頁。精選ppt控制(kòngzhì)感染發(fā)病(fābìng)4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林第五十四頁，共七十一頁。精選ppt減輕(jiǎnqīng)外滲早期臥床休息(xiūxi)降低血管通透性：路丁、VC補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫第五十五頁，共七十一頁。精選ppt改善(gǎishàn)中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗中毒癥狀嚴(yán)重：地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)嘔吐：止吐藥第五十六頁，共七十一頁。精選ppt預(yù)防(yùfáng)DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查(jiǎnchá)凝血時間，及時給與小劑量肝素抗凝第五十七頁，共七十一頁。精選ppt低血壓休克(xiūkè)期治療原則補(bǔ)充血容量(róngliàng)糾正酸中毒改善微循環(huán)第五十八頁，共七十一頁。精選ppt補(bǔ)充(bǔchōng)血容量早期(zǎoqī)快速：4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。第五十九頁，共七十一頁。精選ppt糾正(jiūzhèng)酸中毒5%碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)溶液改善微循環(huán)血管活性藥物：多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素第六十頁，共七十一頁。精選ppt少尿期治療(zhìliáo)原則穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進(jìn)利尿?qū)В簩?dǎo)瀉透：透析治療第六十一頁，共七十一頁。精選ppt穩(wěn)定(wěndìng)內(nèi)環(huán)境補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml補(bǔ)液成分：高滲葡萄糖液。糾正(jiūzhèng)代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉第六十二頁，共七十一頁。精選ppt促進(jìn)(cùjìn)利尿減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇利尿藥物(yàowù)：呋塞米血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、654-2第六十三頁，共七十一頁。精選ppt導(dǎo)瀉和放血(fàngxuě)療法少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃(dàihuáng)放血：少用?？煞?00-400ml。透析療法明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀、高血容量綜合征第六十四頁，共七十一頁。精選ppt多尿期治療原則：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：維持水電解質(zhì)平衡防治(fá