醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革回顧2004-10-212（一）原有職工醫(yī)療制度與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)“城鎮(zhèn)二元化”結(jié)構(gòu)1951年：勞保醫(yī)療制度1953年：公費(fèi)醫(yī)療制度“福利性免費(fèi)醫(yī)療”—缺乏費(fèi)用制約“包攬型籌資機(jī)制”—政府承擔(dān)無(wú)限責(zé)任“單位管理型保險(xiǎn)”—缺乏社會(huì)互助共濟(jì)2004-10-213（二）十年改革的歷程1994年——“兩江試點(diǎn)”1996年——擴(kuò)大試點(diǎn)（選擇了58個(gè)城市）1998年——全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立2000年——同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三項(xiàng)改革2001年——逐步建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系2004-10-214（三）改革大環(huán)境從公費(fèi)、勞保大鍋飯中轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)經(jīng)濟(jì)體制調(diào)整及其社會(huì)債務(wù)東西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大差異衛(wèi)生體制和藥品流通體制亟待改革發(fā)展中國(guó)家與人口快速老齡化2004-10-215（四）要解決的主要問(wèn)題打破“二元結(jié)構(gòu)”實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制統(tǒng)一的社會(huì)化服務(wù)管理橫向互助共濟(jì)與縱向個(gè)人調(diào)劑結(jié)合的保障模式公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)雇主雇員2004-10-216（四）三改總目標(biāo)及要求實(shí)現(xiàn)一個(gè)總目標(biāo)：用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求建立三個(gè)機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)—分擔(dān)機(jī)制醫(yī)療衛(wèi)生—競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制藥品流通—市場(chǎng)機(jī)制2004-10-217二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架2004-10-218基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在先行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上再全面推開統(tǒng)一制度框架，實(shí)行分散決策適應(yīng)建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要適應(yīng)社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平適應(yīng)財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人各方面承受能力2004-10-219（一）覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員以單位整體參保城鎮(zhèn)以靈活形式就業(yè)人員以個(gè)人身份參保非公有經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民2004-10-2110（二）統(tǒng)籌層次除京、津、滬外“亦市亦縣”省級(jí)統(tǒng)籌：3個(gè)地級(jí)統(tǒng)籌：344個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌：1435個(gè)實(shí)行屬地管理管理服務(wù)社會(huì)化省級(jí)統(tǒng)籌地級(jí)統(tǒng)籌縣級(jí)統(tǒng)籌4個(gè)346個(gè)1510個(gè)2004-10-2111（三）基金來(lái)源由單位和個(gè)人按工資收入的一定比例繳納職工：2％單位：6％左右繳費(fèi)率由各地決定繳費(fèi)率隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展適當(dāng)調(diào)整用人單位±6％職工2％2004-10-2112（四）基金構(gòu)成個(gè)人帳戶個(gè)人繳費(fèi)全部用人單位繳費(fèi)總額的30％左右社會(huì)統(tǒng)籌用人單位繳費(fèi)總額的70％左右2004-10-2113（五）基金使用個(gè)人帳戶一般門診費(fèi)用個(gè)人自付部分統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療費(fèi)用特殊門診費(fèi)用住院門診門診個(gè)人賬戶社會(huì)統(tǒng)籌2004-10-2114（六）統(tǒng)籌基金支付起付線以上職工年工資的10％左右最高支付限額以下職工年工資的4倍左右共付段個(gè)人自付20%標(biāo)準(zhǔn)由各地制定自付部分起付線自付部分封頂線統(tǒng)籌基金支付部分2004-10-2115（七）醫(yī)療服務(wù)管理“三個(gè)目錄”基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“兩個(gè)定點(diǎn)”

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店“一個(gè)結(jié)算辦法”

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法2004-10-2116三、多層次醫(yī)療保障體系2004-10-2117（一）宏觀體系設(shè)想以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過(guò)多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)救助2004-10-2118（二）大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助發(fā)生封頂線以上費(fèi)用的人群：0.39%基金來(lái)源多渠道：20－50元/人/年多由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理具體辦法由地方人民政府決定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施2004-10-2119（三）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)施范圍：原公費(fèi)醫(yī)療享受人群實(shí)施國(guó)家公務(wù)員制度的單位依照國(guó)家公務(wù)員制度管理的單位參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的單位審判機(jī)關(guān)與檢察機(jī)關(guān)其他原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位參照?qǐng)?zhí)行經(jīng)費(fèi)來(lái)源享受范圍：同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決參照范圍：財(cái)政區(qū)別情況給予補(bǔ)助2004-10-2120（四）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條件：已參保的效益好的企業(yè)優(yōu)惠政策：補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)部分可從成本中列支作用：解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外的費(fèi)用經(jīng)辦：商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、企業(yè)自辦2004-10-2121（五）社會(huì)醫(yī)療救助救助對(duì)象沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困人口參保但因患重病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重并影響到基本生活的人口資金籌集：政府資助、社會(huì)捐贈(zèng)救助形式：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、減免醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供醫(yī)療服務(wù)2004-10-2