新版泌尿系統(tǒng)梗阻

新版泌尿系統(tǒng)梗阻第一節(jié)概論一、概況1、腎小管----腎盞-----腎盂-----輸尿管----膀胱----尿道均為管道2、梗阻感染結(jié)石3、膀胱以下梗阻，初期膀胱緩沖對腎影響慢，但雙腎可發(fā)生積液4、膀胱以上梗阻，腎積水快，但一側(cè)腎受影響2020/12/112二、梗阻病因腎：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、腎下垂等交界處—先天性狹窄、異位血管、纖維束、高位連接腎小管—多囊腎、海綿腎、尿酸腎病膀胱：胱頸—BPH、纖維化、腫瘤胱內(nèi)—結(jié)石、腫瘤膀胱功能障礙--動(dòng)力性梗阻，常見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等2020/12/113輸尿管：結(jié)石常見，炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜后纖維化。先天性畸形—輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管外壓性—前列腺癌、結(jié)腸癌、宮頸癌侵及輸尿管下端盆腔手術(shù)損傷、放療，妊娠、盆腔膿腫尿道：狹窄，包皮口、尿道口及尿道任何部位因炎癥、損傷引起狹窄，結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室。先天性后尿道瓣膜--男嬰常見。2020/12/1142020/12/115三、病理生理基本改變：梗阻以上尿路擴(kuò)張初期—管壁肌增厚，增加收縮力，能克服梗阻后期—失代償，管壁變薄，肌萎縮和張力減弱腎臟改變：腎盂內(nèi)壓↑→達(dá)到腎小球?yàn)V過壓→腎小球停止濾過→尿液形成停止，腎血流仍正常腎‘安全閥’開放—腎盞在穹隆部開始有小裂隙→尿液滲至腎、腎盂周圍→腎盂內(nèi)壓→腎小球?yàn)V過恢復(fù)→起到保護(hù)腎組織的作用→腎組織缺氧、萎縮慢性梗阻→腎盂擴(kuò)張、壁變薄→腎乳頭萎縮→腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄→腎盂容積增大→大水囊急性完全梗阻→輕度腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)很快萎縮2020/12/116腎實(shí)質(zhì)萎縮原因1、腎盂內(nèi)持續(xù)高壓直接壓迫腎乳頭2、腎積水時(shí)腎實(shí)質(zhì)的缺氧梗阻最危險(xiǎn)的是細(xì)菌直接入血，其途徑：1、有細(xì)菌的尿經(jīng)過腎盞穹隆部裂隙進(jìn)入血液2、通過高度膨脹時(shí)變得極薄的泌尿系上皮層入血--菌血癥或敗血癥梗阻后腎功變化：腎小球?yàn)V過率降低；腎血流量減少；尿濃縮能力下降；尿酸化能力受損；但尿稀釋能力不受影響2020/12/117第二節(jié)腎積水一、概念：尿從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓升高，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水（hydronephrosis)。二、病因1、先天性病變—連接部狹窄，高位連接、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管2、繼發(fā)性病變—結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核2020/12/118三、臨床表現(xiàn)：1、原發(fā)病的癥狀和體征2、腰部鈍痛，不適，腎絞痛等3、繼發(fā)感染四、診斷—查明病因、梗阻部位、程度、有無感染及腎功損害程度1、化驗(yàn)：尿常規(guī)、培養(yǎng)、結(jié)核菌、和脫落細(xì)胞；血腎功、離子、二氧化碳結(jié)合力2020/12/1192、尿路造影：IVU：腎實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間長RP：IVU不清晰時(shí)行此檢查，RP插管有困難，行腎穿刺造影術(shù)--注意無菌操作。MRI水成像3、B超；無創(chuàng)傷性，區(qū)分積水與實(shí)質(zhì)腫塊4、CT、MRI5、放射核素掃描，ECT--了解腎功及梗阻2020/12/11102020/12/11112020/12/1112五、治療

1、病因治療去除腎積水病因，保留患腎—最理想如為可復(fù)性—去除病因，效果好手術(shù)方法—取決于病因性質(zhì)2、腎造瘺術(shù)：情況危急或腎積水病因不能除去時(shí)，先引流；感染控制再行去除病因手術(shù)；梗阻病因不能解除時(shí)，永久腎造瘺3、腎切除術(shù)：積水嚴(yán)重，皮質(zhì)菲薄或伴腎積膿時(shí)，對側(cè)腎功良好，腎切除術(shù)。2020/12/1113第三節(jié)良性前列腺增生

(benignprostatichyperplasia,BPH)一、病因：1、老齡2、有功能的睪丸二、病理：發(fā)生：BPH開始于尿道周圍腺體—移行帶前列腺癌起始于—外周帶BPH引起排尿梗阻的原因:2020/12/1114BPH引起排尿梗阻的原因1、胱頸平滑肌不松弛前列腺內(nèi)圍繞膀胱頸為富含-腎上腺素能受體平滑肌，逼尿肌收縮時(shí)不松弛→梗阻，在膀胱頸部形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，前列腺不大。2020/12/11152、前列腺瘤增大，堵塞尿道移行帶腺體向兩側(cè)及胱內(nèi)突出→堵塞胱口壓迫周圍腺體→外科包膜，前列腺段尿道彎曲、伸長、尿道受壓變窄、精阜下移3、逼尿肌不穩(wěn)定收縮出口梗阻→逼尿肌收縮增強(qiáng)→小房小梁、憩室→逼尿肌代償性肥大→逼尿肌不穩(wěn)定收縮→尿失禁2020/12/1116梗阻不解除→殘余尿→無張力膀胱→充盈性尿失禁↓↓繼發(fā)感染膀胱高度擴(kuò)張結(jié)石↓輸尿管末端活瓣作用喪失↓輸尿管返流↓雙腎積水，腎功損害2020/12/1117三、臨床表現(xiàn)1、尿頻—最初出現(xiàn)的癥狀2、進(jìn)行性排尿困難—最重要癥狀3、尿潴留—不能排凈膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)殘余尿過多的殘余尿—膀胱失去收縮力→出現(xiàn)尿潴留→充溢性尿失禁4、其他：合并感染—尿路刺激癥狀結(jié)石—血尿，尿路刺激癥狀晚期—腎積水，腎功不全長期排尿困難—腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔等2020/12/1118四、診斷1、病史和體檢：50歲以上男性，進(jìn)行性排尿困難老年人有膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎功不全時(shí)，即使無排尿困難亦應(yīng)注意有無BPH查體：下腹膨脹，肛診前列腺增大2、其他：尿流率檢查：最大尿流率<15ml/s—排尿不暢，<10ml/s—梗阻嚴(yán)重超聲檢查：大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、突入膀胱否，測殘尿經(jīng)直腸B超更為準(zhǔn)確PSA測定、前列腺活檢→排除前列腺癌2020/12/1119五、鑒別診斷1、膀胱頸硬化癥(膀胱頸攣縮)--前列腺不大2、前列腺癌--硬結(jié)(+)，PSA,PSAD>0.18,fPSA/tPSA<0.15,Biopsy3、膀胱癌--胱頸腫瘤，血尿，cystoscopy4、神經(jīng)源性膀胱功能障礙--神經(jīng)系統(tǒng)病史和體癥，括約肌松弛，urodynamics5、尿道狹窄--尿道外傷及感染史，尿道造影2020/12/11202020/12/11212020/12/11222020/12/1123六、治療1、絕對適應(yīng)癥：殘余尿量>50ml曾出現(xiàn)過急性尿潴留2、等待觀察3、藥物治療：α-受體阻滯劑--平滑肌張力，尿道阻力，排尿功能改善→哈樂、桑塔、高特靈5α還原酶抑制劑--抑制雙氫睪酮→保列治4、手術(shù)：導(dǎo)尿或膀胱穿刺造瘺術(shù)，TUR-P術(shù)開放手術(shù)：恥骨上經(jīng)膀胱經(jīng)恥骨后5、其他：激光治療；經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)；經(jīng)尿道高溫度治療；體外高強(qiáng)度聚焦超聲；前列腺尿道支架；2020/12/1124前列腺增生癥手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥：合并膀胱結(jié)石、腫瘤及上尿路積水，腎功受損之BPH；自覺癥狀明顯，嚴(yán)重尿頻影響休息和生活者；殘余尿量大于50ml；有尿潴留史；禁忌癥：嚴(yán)重心腦血管、出血性疾病及肺肝腎功異常；嚴(yán)重尿路感染；精神異常，不能配合治療；心臟起搏器；過大前列腺，相對禁忌；2020/12/1125經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)Transurethralresectionofprostate(TUR-P)2020/12/1126并發(fā)癥：

1.近期并發(fā)癥：猝死；尿道損傷；術(shù)后出血；被膜穿孔；三角區(qū)及輸尿管口損傷；TUR-P綜合癥；急性睪丸附睪炎；

2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：外括約肌損傷；尿道狹窄；膀胱頸攣縮；2020/12/11272020/12/11282020/12/11292020/12/11302020/12/11312020/12/11322020/12/1133第四節(jié)急性尿潴留病因：1、機(jī)械性梗阻：胱頸、尿道的任何部位--BPH,尿道損傷和狹窄多見，結(jié)石，腫瘤異物2、動(dòng)力性梗阻：尿潴留系排尿功能障礙所引起--麻醉手術(shù)后，神經(jīng)系統(tǒng)損傷、炎癥及腫瘤，平滑肌松弛劑，低鉀等。