純音聽閾測試(曹永茂)

純音聽閾測試(曹永茂)第一頁，編輯于星期日：一點四十一分。

它是最基本的、最常用的檢測聽力的一種方法

第二頁，編輯于星期日：一點四十一分。聽閾的定義

在規(guī)定條件下，以一規(guī)定的信號進行多次重復試驗中，受試者能正確地辨別所給信號的最低聲壓“規(guī)定條件”指符合標準的聽力計、隔聲室、合格的測試人員等“規(guī)定的信號”指按基準零級和頻率校準了的第三頁，編輯于星期日：一點四十一分。與測試有關的幾個名詞聽閾級或聽力級（HTLorHL）：在規(guī)定頻率，以一定方式測得某耳的聽閾值。正常人聽力級表示為nHL聲壓級（SPL）：它是物理量單位。如1000Hz的0dBHL，在仿真耳上測得的聲壓級為7.5dBSPL第四頁，編輯于星期日：一點四十一分。感覺級：個體主觀感覺與刺激聲的聲強度之差，如某人某耳在1000Hz為0dBHL，這時1000Hz的60dBHL聲刺激對他為60dBSL(60-0=60)，即是感覺級（SL）。聲反射閾值的單位為感覺級（SL）

第五頁，編輯于星期日：一點四十一分。倍頻程：是音程的單位，是兩個聲音的頻率倍數比，當頻率高一倍或低一倍時分別為高一個或低一個倍頻程，即聲樂上的高8度或低8度。本底噪聲：在某環(huán)境下，多個聲源產生噪聲的總合第六頁，編輯于星期日：一點四十一分。有效掩蔽級：在同一耳機與給純音的同時，用NB刺激，并逐漸加大到剛剛把純音掩蔽為止。有效掩蔽級表示為dBEM第七頁，編輯于星期日：一點四十一分。堵耳效應：當耳機或耳塞將耳道堵塞，使耳機與外耳之間形成一個密閉的含氣空腔，使骨導聽閾降低，在低頻尤顯耳間衰減，音影聽力（越邊聽力），即刺激聲由測試耳經顱骨傳到對側耳蝸第八頁，編輯于星期日：一點四十一分。

*廢棄的幾個名詞：電測聽、測聽器、聽力曲線第九頁，編輯于星期日：一點四十一分。測試過程

準備工作：聽力計檢查及主觀校準，檢查者與患者位置，讓患者了解和熟悉測試過程及如何作出反應，消除患者緊張不安，避免疲勞，一般在20分鐘內完成。方法：從1000Hz開始（給聲刺激持續(xù)1~2秒，間隔時間長于給聲時間，不規(guī)則）

第十頁，編輯于星期日：一點四十一分。

上升法：作出熟悉反應的最低聽力級開始，先降10，后升5，反復進行，直至最小聽力級的5次能正確反應3次為止

第十一頁，編輯于星期日：一點四十一分。

升降法（括號法）：作出熟悉反應的最低聽力級加5dB開始，然后5dB一檔地降至聽不到，再5dB一檔地上升再測2、4、6、8kHz，而后測試0.125、0.25、0.5、1kHz，如1kHz前后相差10dB以上則要復查。測完氣導，再測骨導，順序、方法相同，只是后者多要用掩蔽第十二頁，編輯于星期日：一點四十一分。聽力圖表示測試的聽閾級與頻率的關系AC、BC的符號；注意左右標識聽力圖的一般項目中不應忽視檢查日期、機型、簽字第十三頁，編輯于星期日：一點四十一分。第十四頁，編輯于星期日：一點四十一分。對測試結果的分析與評定

首先要區(qū)分聽力是否正常，正常聽力是指18~25歲耳科正常人的不同頻率的平均聽閾，即0dBHL，但各頻率及個體尚存在差異，因此，不是兩線均重疊在一個水平線上，而是在-10~+15dBHL之間，在計算聽力損失時，則以測得的dB數與0dBHL比較，如測得50dBHL，表示聽力損失50dBHL

第十五頁，編輯于星期日：一點四十一分。

聽力障礙：到目前為止，怎樣用純音測聽結果來評定聽力障礙或聽力殘疾，尚無統(tǒng)一標準。幾十年來，各國沿用或引用不同的分級法：英國以1、2及3kHz30dB波蘭以1、2及4kHz30dB第十六頁，編輯于星期日：一點四十一分。WHO（1980）

《障礙、殘疾和殘廢的國際分類》

聽力障礙分級法

分級0.5、1、2kHz平均聽閾全聾極度聽力障礙>91dB重度聽力障礙71~90dB中重度聽力障礙56~70dB中度聽力障礙41~55dB輕度聽力障礙26~40dB第十七頁，編輯于星期日：一點四十一分。

WHO在1991年和1997年兩次會議（日內瓦）上提出，對聽力減退分析和聽力殘疾作如下推薦

第十八頁，編輯于星期日：一點四十一分。WHO聽力減退分級分級0.5、1、2、4kHz聽閾均值表現025dB或更小沒有或有很輕的聽力問題，可聽耳語聲1（輕度）26~40dB可聽到和重復1m處的正常語聲2（中度）41~60dB可聽到和重復1m處提高了的語聲3（重度）61~80dB當聽喊時，可聽到某些詞4（極度聾）81dB或更大不能聽到和聽懂叫喊聲第十九頁，編輯于星期日：一點四十一分。聽力殘疾：成人較好耳0.5、1、2、4kHz的平均聽閾>41dB，兒童為上述頻率>31dB，WHO在1986年的一份報告中提出，只有極度聽力減退，才可稱為“聾”，并建議取消“聾啞”這一術語第二十頁，編輯于星期日：一點四十一分。測聽（audiometry）是通過觀察、記錄和分析受試者對可控的聲刺激的反應來了解聽覺系統(tǒng)功能狀態(tài)的檢查技術。常用于測聽的聲信號有純音（puretone）、言語（speech）、噪聲（noise）主要為窄帶噪聲（narrowbandnoise，NBN）、短聲（Click）和短純音（brieftone,tonebursts）等。第二十一頁，編輯于星期日：一點四十一分。純音測聽的目的為評估對人類交流有重要意義的聽覺頻率范圍的聽敏度。聽敏度（thresholdsensitivity）通常為純音信號所測量。第二十二頁，編輯于星期日：一點四十一分。臨床上聽力測試頻率范圍通常為250Hz～8kHz。1kHz以下測試每倍頻程，1kHz以上測試每半倍頻程的閾值，即所測頻率為250、500、1000、1500、2000、3000、4000、6000、8000Hz

第二十三頁，編輯于星期日：一點四十一分。臨床測聽中，聲強以分貝（dB）表示，級差單位為“平均正常聽力級”，是以大量聽力正常人的平均聽閾為基準的。聲強的級差單位稱為聽力級（hearinglevel,HL）。聽力圖是用來表示受試者在不同測試頻率的閾值的圖表，圖中橫坐標為測試頻率，縱坐標表示聲強，其中頻率以Hz表示，聲強以dBHL表示。

第二十四頁，編輯于星期日：一點四十一分。測聽系統(tǒng)純音的給聲有兩種形式：氣導（AC）和骨導（BC）當測試信號經耳機給聲，經氣傳導途徑，所測得聽力圖稱為氣導純音測聽法用揚聲器發(fā)出聲信號在聲場中測聽所得出的聽閾為聲場聽閾測試信號經一骨振器以骨導途徑測得聽力圖稱為骨導純音測聽法

第二十五頁，編輯于星期日：一點四十一分。給聲方法有經壓耳式耳機（supraauralearphone），插入式耳機（insertearphone）、骨振器（vibrator）、揚聲器（speaker）

第二十六頁，編輯于星期日：一點四十一分。掩蔽（mask），即一耳給以掩蔽聲，當測試對側耳聽力時，以削減聲音從測試耳到非測試耳的聲交叉（crossoverofsound）影響。氣導測試時，當雙耳聽力相差較大時，應使用掩蔽；而骨導測試時，因為經骨導的耳間衰減小，掩蔽則使用得更多。

第二十七頁，編輯于星期日：一點四十一分。測聽的基本要求第二十八頁，編輯于星期日：一點四十一分。1．聽力計及其校準聽力計應按GB7341的要求制造并按GB4854和GB11669的要求校準。以聽力保護為目的所用的聽力計有手控聽力計和自動記錄聽力計兩類。為臨床診斷目的而設計的聽力計有手控、自動記錄和計算機控制的聽力計三類。

第二十九頁，編輯于星期日：一點四十一分。臨床測聽聽力計應有125、250、500、1000、2000、3000、4000、6000和8000Hz等頻率的氣導輸出和250、500、1000、2000、4000Hz等頻率的骨導輸出。聽力計的最大輸出和最小輸出都受到設計的限制，最大骨導輸出在60dBHL左右。。第三十頁，編輯于星期日：一點四十一分。2．測聽環(huán)境和條件

測聽檢查室中環(huán)境聲壓級應不超過GB7583-87規(guī)定的環(huán)境噪聲最大允許級。隔聲屏蔽室的構造、氣溫、通風換氣第三十一頁，編輯于星期日：一點四十一分。3．測聽前的準備

受試者在測試前應盡量避免接觸噪聲，新近暴露于噪聲可引起聽閾暫時性上升，應在測聽報告中加以注明。為了避免過度緊張而導致的錯誤，受試者應在檢查前5min來到檢查室。開始測聽前應行耳鏡檢查，觀察鼓膜和外耳道。取去堵塞耳道的耵聹和脫屑等，并視情況延遲一段時間后再作測聽。

第三十二頁，編輯于星期日：一點四十一分。還應注意壓耳式耳機是否有將耳道壓癟的可能，在氣導聽閾差于骨導聽閾而又沒有傳導性聽力損失原因可檢出時，應將壓耳式耳機稍提起，如聽力立即改善，則認為是耳道被耳機壓癟，此時可在耳廓后放置棉墊，使耳機把外耳道后壁向后壓或使用插入式耳機，測聽前若行音叉檢查，可獲得有關聽力損失和是否需加掩蔽的初步印象。第三十三頁，編輯于星期日：一點四十一分。測試前，測聽人員應通過詢問受試者的聽力情況，了解受試者的病變，與受試者建立良好的關系，以得到充分的配合，同時可了解其交談的能力，在多大程度上依靠視覺線索，用響度不同的說話聲估計聽力障礙的程度

第三十四頁，編輯于星期日：一點四十一分。4．對受試者的指導

為獲得可靠的檢查結果，必需對受試者說明檢查程序和有關事項，使其有充分的了解。第三十五頁，編輯于星期日：一點四十一分。5．換能器的佩戴

進行檢查要先去掉眼鏡、頭飾和助聽器，在換能器（即耳機和骨振器）和頭之間盡可能把頭發(fā)撥開。換能器應由測試人員為受試者佩戴在正確的位置，要先把耳機的頭帶盡量拉伸展，把耳機膜片中心對準外耳道后再收緊頭帶。注意將紅色標志的耳機戴在右耳，藍色標志的耳機戴在左耳。

第三十六頁，編輯于星期日：一點四十一分。指導受試者此后不要碰換能器，在戴好和調整好換能器后不要立即開始檢查，耳機的聲孔應面對耳道入口，骨振器的佩戴應使其接觸部有盡可能大的面積與頭顱接觸。如放在乳突上，應在耳后最接近耳廓處而又不接觸耳廓。

第三十七頁，編輯于星期日：一點四十一分。聽力圖第三十八頁，編輯于星期日：一點四十一分。1．聽力圖繪制

聽力圖可用表或圖的形式表示

聽力圖應標明聽力計的種類、型號及標準零級。通常聽力圖的橫坐標代表頻率，縱坐標代表聽力級。頻率軸上一個倍頻程的寬度相當于聽力級軸上20dB的距離

第三十九頁，編輯于星期日：一點四十一分。第四十頁，編輯于星期日：一點四十一分。第四十一頁，編輯于星期日：一點四十一分。2．純音聽力圖可提供關于受試者聽力損失的許多信息1）首先它提供了聽力損失的程度的量度。聽力圖表達的主要是受試耳的聽閾，0dBHL代表正常人的平均聽力。第四十二頁，編輯于星期日：一點四十一分。聽力圖可提供聽力損失或聽覺曲線的形狀：聽力損失可在各頻率一致表現為平坦型；從低頻到高頻聽力損失加重，表現為下降型；或從低頻到高頻聽力損失減輕則表現為上升型。第四十三頁，編輯于星期日：一點四十一分。聽力圖顯示了耳間的對稱性，或者雙耳聽敏度是否相同，或一耳較另一耳聽力好的程度。第四十四頁，編輯于星期日：一點四十一分。氣導和骨導聽力曲線的結合可將外周性聽力損失（peripheralhearingloss）分為三型：傳導性、感音神經性、混合性。

第四十五頁，編輯于星期日：一點四十一分。第四十六頁，編輯于星期日：一點四十一分。第四十七頁，編輯于星期日：一點四十一分。第四十八頁，編輯于星期日：一點四十一分。第四十九頁，編輯于星期日：一點四十一分。3、測試方法

第五十頁，編輯于星期日：一點四十一分。純音聽閾測試的基本原則（1）先測試聽力較好耳，根據患者的主訴，選擇先測試好耳，好耳的聽閾在接下來的掩蔽測試中有重要意義。若雙耳聽力相同，則一般先測試右耳。（2）首先測試1kHz的聽閾，這是一個相對易感知的信號，也常常是聽力較好的頻率。（3）連續(xù)音或脈沖音應存在約1秒的時間。脈沖音通常易被受試者感知。第五十一頁，編輯于星期日：一點四十一分。（4）始測試時，給受試者一較響的聲音，使之能清楚地聽到。這給了患者對給聲信號的一個熟悉過程。若從病史已知患者聽力正常或接近正常，則從40dBHL開始測試；若已知患者聽力較差，則從較高的強度，如60dBHL等開始（5）如果患者對測試信號無反應，則20dB一檔地增加聲音強度，直到其有反應，一旦患者有反應，則開始時對聽閾搜索（6）聽閾的搜尋遵循“減十加五”的原則，即患者能聽到聲音，則將聲強減少10dB，若不能聽到，則增加5dB

第五十二頁，編輯于星期日：一點四十一分。第五十三頁，編輯于星期日：一點四十一分。（7）聽閾是患者在大約50%的時間能感知的最小聲強。（8）測得1000Hz聽閾后，按2000、3000、4000、6000、8000、500和250Hz，1000Hz（重復），先高頻后低頻的順序檢測。1000Hz重復測試用于檢測患者在熟悉過程后測得的聽閾的可重復性。（9）同法測試另耳。

第五十四頁，編輯于星期日：一點四十一分。純音氣導聽閾測試

第五十五頁，編輯于星期日：一點四十一分。氣導聽閾可反映整個聽覺系統(tǒng)的聽敏度，可評估外耳、中耳、內耳的功能完整性氣導這個名詞是因為聲音經空氣傳入耳機。第五十六頁，編輯于星期日：一點四十一分。有兩種氣導給聲方式，壓耳式耳機和插入式耳機。壓耳式耳機已沿用多年，有易于放置和易于校準的優(yōu)點。插入式耳機是一種新型耳機，由一置于小盒內的揚聲器組成，通過一管道傳出聲信號到插入耳道內的套狀結構。插入式耳機相對聲音的分離和耳間衰減來說有較多的優(yōu)越性。

第五十七頁，編輯于星期日：一點四十一分。氣導測試步驟

①初步熟悉在測聽閾前應先用一足夠強的信號引起肯定的反應，使受試者熟悉應如何配合作出反應。首先給受試者能清晰聽到的聽力級的1000Hz的純音，如聽力正常者給以40dBHL，若受試者能反應則20dB一檔地降低純音至不能作出反應，再10dB一檔地加大純音級直至能作出反應。此時在作出反應的同一級再給以純音，如仍能反應，則說明受試者已熟悉，如不一致，則應重復，如再次失敗，則應再次重復說明指導。第五十八頁，編輯于星期日：一點四十一分。②不加掩蔽氣導測聽步驟a.上升法用在熟悉階段受試者作出反應的最低純音級以下10dB的測試音開始檢查，若受試者有反應則每10dB一檔地降低純音級，至不再作出反應為止，而后每5dB一檔地上升至得出反應。即“減十加五”的原則。如此繼續(xù)檢查，直至在最多五次上升中有三次是在同一純音級開始作出反應。若在五次上升中，任一級反應都少于三次，則需在最后作出反應的純音級上加10dB給純音，并重復檢查步驟。第五十九頁，編輯于星期日：一點四十一分。60 55555555 ↑↑↑↑50505050505050 ↑↑↑↑↑4545454545 454545↑↑40404040上升法第六十頁，編輯于星期日：一點四十一分。

b.升降法（括號法）熟悉實驗中得出反應后，再將測試音加大5dB，受試者有反應后，5dB一檔地逐漸下降直至不再有反應，而后再降低5dB,并從這一聲級開始檢查，并5dB一檔的上升，如此上升三次，下降三次。此時測得的聽閾為三次上升和三次下降有反應的純音級的均數。如上升中或下降中的最低反應級相差10dB則應復查第六十一頁，編輯于星期日：一點四十一分。

65↓ 606060606060↓↑↓↑↓（55）（55）55（55）（55）（55）↓↑↓↑↓↑5050（50）505050↓↑4545 55+55+55 55+50+55聽閾=+÷2=54dB3 3第六十二頁，編輯于星期日：一點四十一分。純音骨導聽閾測試

骨導聽閾測試與氣導聽閾測試方法類似，但所采用的換能器不同，骨振器使顱骨產生振動，直接刺激耳蝸。理論上講，無論外耳和中耳的狀態(tài)如何，骨導聽閾反映了耳蝸的功能。因此，若某人開始中耳功能正常，而后中耳發(fā)生了病變，則其骨導聽閾無改變，而氣導聽閾受影響。第六十三頁，編輯于星期日：一點四十一分。多年來對骨振器的改進較少，而對骨振器位置的放置和掩蔽作了較多的調整。臨床上常用骨振器置于耳廓后乳突部位，稱之為乳突部放置，其它一些人則選用前額位，兩者各有優(yōu)點。

第六十四頁，編輯于星期日：一點四十一分。骨振器位置的放置骨振器位置的放置聽力學家們一直頗有爭議。但是，無論骨振器置于顱骨的任何部位，兩側耳蝸感知到相同的聲強。實際上，當骨振器置于乳突處時，高頻信號有很少的耳間衰減，而低頻聲則可以忽略。第六十五頁，編輯于星期日：一點四十一分。選擇骨振器置于乳突部有以下優(yōu)點：①由于高頻聲此處有小的耳間衰減，測試時相對較易區(qū)分骨振器在耳蝸的哪側，這有助于在某些情況下避免使用掩蔽或使掩蔽較容易。②當聽力損失接近于耳機的最大輸出時，置于乳突部可得到相對較好的閾值。可能在乳突部能測得閾值，而在前額部測不出。

第六十六頁，編輯于星期日：一點四十一分。骨振器置于前額時有以下優(yōu)點：①重復性好；②額部組織較均勻，個體間差異較少；③減少中耳因素影響。其缺點是閾值高于乳突處測得的，測試的動態(tài)范圍小。

第六十七頁，編輯于星期日：一點四十一分。當聲音經骨振器傳至顱骨時，耳蝸以幾種方式受到刺激。耳蝸的最初刺激發(fā)生于顳骨振動時，導致耳蝸部分移位。二級刺激以中耳成份的結果發(fā)生，由于乳突振動過程和聽骨鏈振動之間的滯后，這稱作為慣性骨導，即聽骨相對于頭部的運動，從而刺激了耳蝸。第三級刺激，也是最小的成份也稱為聽骨-鼓骨導，外耳道壁的振動，傳至耳道，由鼓膜進行換能。第六十八頁，編輯于星期日：一點四十一分。骨導聽閾測試反應的是耳蝸的直接刺激。在某種情況下，中耳的病變可減少慣性和聽骨-鼓骨導成份，導致一看起來類似感音神經性的聽力損失。我們常在耳硬化癥的聽力曲線中見到，表現為2kHz處骨導聽力損傷稱之為“卡哈氏切跡”，一旦外科手術行聽骨鏈減壓（松解）“感音神經性”聽力損傷成份即消失。事實上，這種消失是由于鐙骨固定被修復后骨導聽力中的慣性成份被減少所引起的。第六十九頁，編輯于星期日：一點四十一分。掩蔽第七十頁，編輯于星期日：一點四十一分。為什么要掩蔽氣導和骨導的純音測聽常易被信號的“交叉”（crossover）或越邊（contralatera-lization）所影響。存在于一耳的聲信號，若有足夠的聲強，能被另耳所覺察。這就是信號的交叉。例如，某一病人右耳聽力正常，而左耳為極度聽力損失，當給與左耳的聲音達到一定強度時，可越過顱骨被右耳聽見。這樣，盡管你測試的是左耳，而實際上因為信號的交叉實測的卻是右耳的聽力。

第七十一頁，編輯于星期日：一點四十一分。當有信號交叉時，我們應通過掩蔽對側耳（非測試耳NTE），而將測試耳（TE）分離出來。掩蔽就是在該耳給以噪聲，使之不能聽見對側測試耳的聲音。在前述的例子中，測試左耳時，右耳即聽力正常耳應加以掩蔽，給以足夠量的噪聲使之不能聽到左耳的聲音，這樣左耳能分離出來，確定其真實聽閾。第七十二頁，編輯于星期日：一點四十一分。相對于掩蔽最重要的概念是耳間衰減（interauralattenuation,IA）。耳間衰減是指聲信號經骨傳導從耳繞顱到另一耳的能量減少。例如，右耳聽閾1kHz10dB，左耳1kHz聽閾為100dB，當行左耳聽閾測試時，病人反應為70dB，因為聲音經顱被右耳聽到。此情況耳間衰減值為60dB。所以能被左耳聽到的聲信號經顱交叉后減少（或衰減）60dB。第七十三頁，編輯于星期日：一點四十一分。耳間衰減值取決于所用的換能器形式，插入式耳機有較大的耳間衰減，產生的交叉聽力最少。插入式耳機在揚聲器內產生聲振動，被一相當長的骨道與插入部分分離，插入部分幾乎不與皮膚接觸，因此振動經此傳至顱骨的量最小。壓耳式耳機與較大的皮膚表面相接觸，故耳間衰減減少，而交叉聽力的產生的幾率高。第七十四頁，編輯于星期日：一點四十一分。不同形式換能器的最小耳間衰減頻率（Hz）壓耳式耳機插入式耳機骨振器2504075050040750100040600200045550400050650800050650第七十五頁，編輯于星期日：一點四十一分。如何掩蔽一旦確定需要掩蔽，則有幾種方法可用于有效掩蔽。其中之一已應用較長時間的方法叫平臺法，平臺法是一種掩蔽非測試耳的方法，測試時，掩蔽不斷地給與至一強度范圍，直至平臺的確立，表明在該測試耳的掩蔽級，既可用于氣導掩蔽，又可用于骨導掩蔽。第七十六頁，編輯于星期日：一點四十一分。第七十七頁，編輯于星期日：一點四十一分。當掩蔽聲增加到超過一定限度時，掩蔽噪聲亦可經顱交叉，干擾測試耳，此時測試耳聽閾又開始改變。這叫過掩蔽。在加至過掩蔽之前的掩蔽噪聲級，即為最大有效掩蔽級。耳間衰減（IA）加上測試耳骨導聽閾（TEBC）就可能引起過掩蔽，因此EMmax=IA+TEBC

第七十八頁，編輯于星期日：一點四十一分。另一種用以確定骨導聽閾的掩蔽方法