慢病工作計劃

慢病工作計劃2012年慢病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、結核病、重型精神病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我社區(qū)衛(wèi)生服務站充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入我站的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據(jù)自貢市慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。一、工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用四川省統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡系統(tǒng)對高血壓病、糖尿病、結核病、重型精神病的患者進行網(wǎng)絡隨訪管理工作，制定慢病防治工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式、各種義診、講座、宣傳活動等及時、早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、結核病、重型精神病患者，提高高血壓、糖尿病、結核病、重型精神病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病、結核病、重型精神病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立貢井區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，貢井區(qū)筱溪街雷公灘社區(qū)衛(wèi)生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于100%;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標1、及時篩查、確診，建立高血壓患者健康檔案，并對其進行規(guī)范化管理。2、對社區(qū)內建檔的高血壓病患者進行規(guī)范化管理定期隨訪，監(jiān)測用藥，是社區(qū)內高血壓患者血壓控制率?60%;3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;4、對高危人群的干預有記錄及效果評價;5、35歲以上居民首診測血壓。6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。四、糖尿病工作目標1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;4、高危人群防治知識知曉率達60%;5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)1般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。(1)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。(2)、高血壓、糖尿病的管理,、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。,、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。,、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。,、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。(3)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。(4)、社區(qū)1般人群的健康促進根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。,、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每,月更換,次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。,、在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。,、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。,、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。6、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。7、評估,、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，,,歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。,、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。8、督導和考核(1、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。(2、各社區(qū)衛(wèi)生服務中(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。(3、考核指標,、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格;,、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理;,、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格;,、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉;,、高血壓、糖尿病患者生活方式改變;,、高血壓、糖尿病控制;,、工作制度制定和實施情;,、各種活動的記錄和歸檔情況韓非子名言名句大全，韓非子寓言故事,不需要的朋友可以下載后編輯刪除～～1、千里之堤，毀于蟻穴。——《韓非子?喻老》2、華而不實，虛而無用。——《韓非子?難言》3、欲速則不達?！俄n非子?外儲說左上》4、不吹毛而求小疵。——《韓非子?大體》5、勝而不驕，敗而不怨。——《商君書?戰(zhàn)法》6、民之性，饑而求食，勞而求快，苦則求樂，辱則求榮，生則計利，死則慮名。7、以子之矛，攻子之盾?！俄n非子?難一》8、欲成其事，先敗其事。9、道私者亂，道法者治。10、巧詐不如拙誠，惟誠可得人心?！俄n非子?說林上》11、塞翁失馬，焉知非福?！俄n非子?說難》12、長袖善舞，多錢善賈?！俄n非子?五蠹》13、明主之所導制其臣者，二柄而已矣。二柄者，刑德也。何謂刑德,曰:殺戮之謂刑，慶賞之謂德。14、凡奸臣皆欲順人主之心，以取親幸之勢也。是以主有所善，臣從而譽之;主有所憎，臣因而毀之。凡人之大體，取舍同者則相是也，取舍異者則相非也。15、人主之患在于信人。信人，則制于人。16、故為人臣者，窺覘其君心也無須臾之休，而人主怠傲處其上，此世所以有劫君弒主也。17、夫妻者，非有骨肉之恩也，愛則親，不愛則疏。18、智術之士，必遠見而明察，不明察不能燭私;能法之士，必強毅而勁直，不勁直不能矯奸。19、與死人同病者，不可生也，與亡國同事者，不可存也。20、主失其神，虎隨其后;主上不知，虎將為狗。21、偏借其權勢，則上下易位矣。此言人臣之不可借權勢也。22、故人行事施予，以利之為心，則越人易和;以害之為心，則父子離且怨。23、故明主之治國也，明賞，則民勸功;嚴刑，則民親法。24、夫民之性，惡勞而樂佚。佚則荒，荒則不治，不治則亂，而賞刑不行于天下者必塞。25、故治民無常，唯法為治。法與時轉則治，治與世宜則有功。26、明君無為于上，群臣竦懼乎下。27、探其懷，奪之威。主上用之，若電若雷。28、小信成則大信立，故明主積于信。賞罰不信，則禁令不行。29、以肉去蟻蟻愈多，以魚驅蠅蠅愈至。30、愛臣太親，必危主身;人臣太貴，必易主位。31、群臣為學，門子好辯，商賈外積，小民右丈者，可亡也。32、天下之難事，必作于易;天下之大事，必作于細。33、圣人之治民，先治者強，先戰(zhàn)者勝。34、道在不可見，用在不可知。35、涵掩其跡，匿其端，下不能原;去其智，絕其能，下不能意。36、千乘之君無備，必有百乘之臣在其側，以徙其民而傾其;萬乘之君無備，必有千乘之家在其側，以徙其民而傾其國。37、黃帝有言:上下一日百戰(zhàn)。38、臣主之利相與異者也。何以明之,曰:主利在有能而任官，臣利在無能而得事;主利在有勞而爵祿，臣利在無功而富;主利在豪杰使能，臣利在朋黨用私。39、人主之道，靜退以為寶。40、故群臣陳其言，君以其言授其事，事以責其功。功當其事，事當其言，則賞;功不當其事，事不當其言，則誅。41、自勝謂之強(能夠戰(zhàn)勝自己的人才是強)42、自見之謂明(能夠認清自己的人才是明智)43、是以志之難也，不在勝人，在自勝也。故:自勝之謂強(訂下心愿，志向是難的，不在勝別人，而在戰(zhàn)勝自己的懶怯疑)44、一手獨拍，雖疾無聲(一只手擊掌，即使再用力也不會有聲)4、立志難也，不在勝人，在自勝。46、舉世有道，計入有計出(做事情要有一定的原則，既要算計得道的，也要算計失去)4、故去喜去惡，虛心以為道舍(所以應該將親近好厭惡等情緒一并拋棄，才能成功地使用權謀之)48、君無見其所欲(君主不應該表露自己的喜)49、去好去惡，臣乃見;去舊去智，臣乃自備(君主隱藏自己的好惡，才會得見臣下的本來面;拋去舊有的成見，不顯露自己的智慧，才會讓臣下各守其)50、人主好賢，則群臣飾行以邀君欲，則是群臣之情不效(君主喜歡任用賢能之士，那么臣下就會自我粉飾迎合來君)(說明?還是讓大家各司其職，別把希望寄托在個別的賢能之士身上，防止權利的偏)5、時有滿虛，事有利害，物有生死。(時機的盈虛是并存的，世事的利弊是兼有的，事務的生死是一體的)(說明?君主不可因為這些不可避免的得失而怨怒)52、見而不見，聞而不聞，知而不知。(看見就好像沒看見，聽到好像沒聽到，知道好像不知道)53、世有不可得，事有不可成。(世間總有得不到的東西，也總有辦不到的事)54、法莫如顯，而術不欲見。(法一定要讓人明了，而術一定不能被人覺察)55、虛則知實之情，靜則知動者正。(置身事外，才會看清真相;保持冷靜，才能制定出行動原則)56、群臣見素，則大君不蔽矣。(群臣本來的面目顯現(xiàn)出來，那么君主就不會收到蒙蔽了)57、是故去智而有明，去賢而有功，去勇而有強。(不用智慧可以明察，不顯賢能可以成就大業(yè)，不逞勇武依然強大)58、虛靜無事，以暗見疵。(保持虛靜無為的狀態(tài)，往往會從隱蔽的角度得知他人的行為漏洞)59、制在己曰重，不離位曰靜。重則能使輕，靜則能使躁。(權柄在手就是所說的重，不離本位就是所說的靜。持重者能夠控御輕浮者，寧靜者能夠克制急躁莽撞)60、事在四方，要在中央。圣人執(zhí)要，四方來效。(具體事務交由各級負責人去執(zhí)行，而君主應保證中央權力的鞏固。只要君主能在準確把握全局，那么四方的臣民就會效勞)--國家的大權，要集中在君主(“圣人”)一人手里，君主必須有權有勢，才能治理天下。61、烹小鮮而數(shù)撓之，則賊其澤;治大國而數(shù)變法，則民苦之。(烹調小魚卻屢次翻動，那就會令其破碎不全;治理大國卻屢次更改法令，那就會使百姓不看其苦)62、眾人助之以力，近者結之以成，遠者欲之以名，尊者載之以勢(眾人會全力幫助他，身邊的人樂于結交他，遠方的人真心贊譽他，權高位重的人也會推崇他)6、君人者釋其刑徳而使臣用之，則君反制于臣矣(君主聽憑臣下私自施予刑罰與恩德，這樣一來就會反為臣下所控)64、君見惡，則群臣匿;君見好，則群臣誣能(如果是君主所厭惡的，那么群臣就會將其隱匿起;如果是君主所喜好，那么群臣就會弄虛作假來迎)65、倒言反事以嘗所疑(故意正話反說或正事反做，來試探臣下66、不為小害善，故有大;不蚤見示，故有大功(不被小事妨害自己的長處，所以能取得大;不過早顯示自己的才能，所以能成就大)67、行賢而去自賢之心，焉往而不,(做賢德的事情卻不以賢德自居，還有什么事是辦不好)68、去其智，絕其能，下不能意(君主隱藏智慧，不露才能，臣下就無法猜測他的意)6、虛則知實之情，靜則知動者正(置身事外，才會看清真;保持冷靜，才能制定出行動原則70、愛臣太親，必威其;人臣太貴，必易主位(過于寵信臣下，必然會危及君主自;臣下權勢過重，必然有篡位之)71、人主無威而重在左右(君主維修喪失轉而要仰仗臣下)72、佯愛人，不得復憎;佯憎人，不得復愛也(假裝憎惡，就無法對其再加以憎惡;假裝憎惡，就無法再對其施以恩)73、樹橘柚者，食之則甘，嗅之則香;樹枳棘者，成而刺人。故君子慎所樹。(種植橘柚，吃起來是甜的，聞起來是香的;而種植荊棘，長大了卻會刺傷人。)(說明?栽培人時應個格外謹慎)74、世有不可得，事有不可成。(世間總有得不到的東西，也總有辦不到的事)75、存亡在虛實，不在于眾寡。(一國的存亡要看權柄是否掌握在君主手里，而不應看國家武力的強弱)76、一手獨拍，雖疾無聲。(一只手擊掌，即使再用力也不會有聲音)77、不以智累心，不以私累己;寄治亂于法術，托是非于賞罰。(不因過度思考使內心疲憊，不因個人私欲而令自身受害;依據(jù)法令和權謀來治理國家，通過賞罰來彰顯是非。)78、圣人之道，去智去巧。智巧不去，難以為常。(圣人處世，是不需要智慮與機巧的。因為不拋棄智慮機巧，就很難維持長久。)79、巧為輗，拙為鳶。(做車輗是聰明的，做木鳶卻是愚笨的)(說明?考慮成本與實際功效)80、蕩而失水，螻蟻得意焉。(魚游到岸邊擱淺的是時候，就會被螻蟻吃掉)81、事有舉之而有敗，而賢其毋舉之者。(事情有做了卻不成功的，但這也勝過不去做的)82、恬淡有趨舍之義，平安知禍福之計。(恬靜淡泊之后才能把握取舍的原則，平穩(wěn)安閑之后才能察知禍福的端倪)(說明?拒斥外界的誘惑)83、太山不立好惡，故能成其高;江海不擇小助，故能成其富。(泰山不以自己的好惡來選擇土石，所以成就了它自身的高大;江海不分大小來容納河流，所以成就了它的廣博)84、夫物者有所宜，才者有所施，各處其宜，故上下無為。(世間萬物都各有特性，不同的才能有不同的施展方向，令有才干者各得其所，所以君主就可以無為而治。)85、火形嚴，故人鮮;水形懦，人多溺(火的形態(tài)看起來是嚴酷的，所以很少有人被灼;水的形態(tài)看起來是柔弱的，所以經(jīng)常有人淹)86、故勢不便，非所以逞能也(所以，當形勢不便時，是不應該逞強)87、使殺生之機，奪予之要在大臣，如是者侵(生殺予奪之權落在臣下手中，如此一來君主就有失勢的危)88、愛多者則法不立，威寡者則下侵上(過于寵溺臣下，法令就難以確立。缺乏威嚴就會被臣下欺)89、私行勝，則少公功(營私舞弊之風盛行，臣下就不能盡職為君效力)90、誘道爭遠，非先則后也，而先后心皆在于臣，上何以調于,(在路上賽馬，不是領先就是落后，而此時還總是關注對手的話，又怎么能得心應手地駕馭自己的馬呢,91、且夫物眾而智寡，寡不勝眾，智不足以遍知物，故因物以治物(相對于復雜的世事來說，個人的智慧是很渺小的，個人的渺小智慧難以處理繁雜事務，所以應該利用工具來處理事)(比如?法律制度及司法人員的設置)92、去甚去泰，身乃無害(行為不過度，才不會危及己)93、夫有材而無勢，雖賢不能治不肖。故立尺材于高山之上，則臨千仞之溪(xi1，材非長也，位高也(有才干而沒有權勢，即使是賢人也無法控御不肖之徒。一尺長的