原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識解讀

讀葉勝龍復旦大醫(yī)院、復旦癌研究所(海,200032)我國原肝癌的治療已取著進展,但總體發(fā)病率和死亡率尚無明顯改觀,進一步提高療效仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)。因此,規(guī)范肝癌的治療,為患者確定最佳首選和綜合治療方案,對提高肝癌的總體療效和改善患者的具有重要意義。肝癌患者病情復雜,宜根據(jù)病變的具體情各種治療方法的不同特點和適選擇最佳個體化方案。近年來,肝癌的規(guī)范診療在國際上引起高度關(guān)注目前國際上公認的有美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)、美國研究學會(AASLD)、英國胃腸病學會(BSG)、美國外科學院(ACS)相繼推出的臨床指南或共識。國內(nèi)曾制定多個相關(guān)診療指南或規(guī)范,但隨著循證醫(yī)學的展和臨床實踐的深入,有待修訂或補充。原發(fā)性肝治療涉及外科、、介入、放射等學科,其規(guī)范化治療需要多學科共同探討,為患者選擇最合適的首選治療及綜合治療。為此,中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會和臨床腫瘤學協(xié)員會(CSCO學會肝病學會肝癌學組聯(lián)開了多次“原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識高峰論壇”,在吳孟超、湯釗猷、等院士的全力支參與下,匯集了國內(nèi)數(shù)十名肝癌診治領域各學科的知名專家,依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù),進行了深入研討形成了基本共識,對推動我國肝癌的規(guī)范化治療作出了貢獻。,一、手術(shù)治療,肝癌的早期診療仍是提高療效的重要環(huán)節(jié),早期肝切除術(shù)是目前肝癌治療最有效的手段。早期為小肝癌,可一期切除者應及時行根治性切除。目前認為根治性切除是指:腫瘤數(shù)目不超過2個干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干脈均無癌栓,肝內(nèi)外無轉(zhuǎn)移肉眼所見腫瘤完整切除、切緣無殘癌,術(shù)后影像學檢查未見殘瘤,AFP術(shù)前陽性者術(shù)后2個月內(nèi)降至正常。我國肝癌患者多伴化,不規(guī)則性局部根治性切除瘤可最大限度地保常肝組織,有利于術(shù)后恢復從而顯著提高肝癌切除率,降低手術(shù)死亡率,其遠期療效也與規(guī)則性切除相仿。腫瘤能否切除及其療效腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)還與肝臟肝硬化程度、腫瘤部位和界限、有無完及靜脈癌栓密切有關(guān)。目前外科姑息性切除的指征有所擴大,對于肝癌局限而伴門靜脈或膽管內(nèi)癌栓或合并嚴重門靜肝切除治療,均有相對應治療適應1/3證,并有待繼續(xù)積累經(jīng)驗。對于不宜姑息性切除的肝癌,可采用非切除的姑息性外科治療手術(shù)治療(以肝動脈化療栓塞為首選)。肝癌根治性切除術(shù)后均應定期復查,采取綜合干預治療清除殘癌或預防復發(fā),這是提高肝癌療效的重要手段。對于姑息除的患者,術(shù)后均應及時積極抗腫瘤治療,控制腫瘤的生長,進一步延長患者帶瘤生存對于不能切除的患者,宜積極采取各種治療方法的綜合治療,爭取腫瘤縮獲得二期切除或提高生量、延長對于切除術(shù)后復發(fā)的肝癌,凡有條件者應爭取再手術(shù)切除,而病灶較深、多發(fā)、肝功能差的患者可采用非手術(shù)治移植主要適用于小肝癌合并嚴重肝硬化者,最近的資料提示其遠效優(yōu)于肝切除術(shù)。但靜栓、肝內(nèi)肝外器官轉(zhuǎn)移者應列為禁忌。國內(nèi)對肝癌肝移植的適應證在國際公認的Milan標準和UCSF標準基礎上進一步擴征,提出多個選擇標準,可能更符合我國的國情和患者的實際情況,尚待在循證醫(yī)學基礎上取得共識。二、局部消融治療對肝癌患者的治療應高度重視既有效消滅腫瘤又保護機體功能,盡可能減少對機體的創(chuàng)傷,強調(diào)微創(chuàng)或無創(chuàng)治療前肝癌微創(chuàng)治療主要是指影像下的非手術(shù)局部有一定的療效。近年尤人注目的非尼對肝癌的治療作用。歐美太地區(qū)進行的大規(guī)模多、前瞻性雙盲、安慰劑對照治療晚細胞癌Ⅲ期臨床研究結(jié)果均實索拉非尼能延長肝細胞患者的生存期。美國2008版NCCN正式推薦索拉非尼作能手術(shù)的肝細胞癌一線治療用藥。歐洲藥品管理局(EMEA、美國管理局(FA)和我國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA先后拉非尼用于治療無法手除或遠處轉(zhuǎn)移的肝細胞癌。分子靶向治療聯(lián)合其他或方法有可能取得更好的療效。六、中醫(yī)治療一般認為中醫(yī)藥主要適用于肝治療,可能有助于減少放、化療的毒性,改善癌癥相關(guān)癥狀,穩(wěn)定病情,提高生存質(zhì)量。在中西醫(yī)結(jié)合時應注意整體的攻補兼顧,根據(jù)肝癌患者的不同情況采用不同的治則。也有臨床報告應用中醫(yī)藥治療后腫瘤縮小甚至消失的,但是多為個案。我國SFDA曾經(jīng)批準一系列的現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌,但存在的最大問題是循證醫(yī)學證據(jù)、規(guī)范性、2/3缺乏可性。目前正在進藥治療PLC大規(guī)模多中心隨機對照研究,有望獲得更有的結(jié)果。七、系統(tǒng)化療多數(shù)傳統(tǒng)的化療藥物單藥治療率低、可重復性差、不良反應明顯、生間無改善,迄今尚無標準的化療方案。新一代的細胞毒性藥物的相繼問世,推動了肝癌系統(tǒng)化療的研究。對于無禁忌證的晚期肝癌患者系統(tǒng)化療仍不失為可選擇的一種治療方法。新一代細胞毒性藥物的臨床探索提示可控制病情發(fā)展,減輕癥狀,可能延長生存,但有待大規(guī)模多中心隨機對照臨床研究結(jié)果加以明確。八、肝癌臨床療效的評價原發(fā)性肝癌的臨床研究是一個題。HCC的治療不僅需關(guān)注腫瘤本身,而且伴隨的肝病也嚴重影響患者的預后,干擾臨床療效的評價。分子靶向治療藥物的作用機制提出了對II期和II期對照研究中選擇首要終點和次要終點的問題。生存期是II期臨床研究評價的首要終點,而Ⅱ期臨床研究中則是次要。輔助治療究的首要終點復發(fā)時間(TTR)。大多數(shù)情況下,這些藥物的主要作用基本上是抑制細胞生長。因此,II期試驗所甄選的首要終點必須能在有臨床意義的時段內(nèi)體現(xiàn)穩(wěn)定疾病的效應。在I期試驗中將至疾病進展時間(TTP)作為首要終點納入,Ⅲ期試驗中則作為次要終。在肝癌的II期和Ⅲ期試驗中,客觀有效率是一個要的替代療效指標。大量臨床實踐業(yè)已證明,多模式綜合治療優(yōu)于單一治療。依據(jù)“早期、微創(chuàng)、靶向、綜合”的原則和患者的具情,各種治療方法的合理、序貫應用,充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢,增強互補,避免拮抗,將有助于提高總體療效。同時,對肝癌治療應具有整體觀念,在著重消滅腫瘤的同時,注意保護肝臟等重要臟器功能、改善腫瘤