醫(yī)務手術麻醉與麻醉診療前病情評估制度(已審核)

手術麻醉與麻醉診療前病情評估制度作為一名麻醉醫(yī),首要職責就是保證手術患者的生命安,同時也應為手術的順利開展提供必要的條件為患者的盡快盡可能的功能康復提供高質量的心理及生理保.安全的麻醉始于手術前，全面的麻醉前評估和準備工作能極大地化解手術麻醉風險通過全面的評估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情這樣麻醉醫(yī)生就能預見到問題所,并制定出相應計劃來最大限度地減小所帶來的負面影響。另外，術前評估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準,亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對自己健康所做的努力。一、麻醉前評估的基本要求：（一）最終目標：最大限度降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。(史,到。(：；術:。容一)的況,醉識.功）能(凝血功能和肝腎功能等。患項,。果一)、間;療,；(案(測因入U通）;和(》。容1（一）病史詢問1。詳細詢問及查閱住院病史記,分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴重程,以及可能的診斷治療方法及治療反應應特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態(tài)；2了解患者精神狀,發(fā)育情況有無貧血脫水紫紺發(fā)熱過度肥胖。近期內的體重變化小兒麻醉必須常規(guī)稱體重了解患者日?；顒忧闆r包括最大活動量；3、官；.時,檢；.，期、，應抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重,應對是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決;6.了解個人史，過去史、以往手術麻醉史及治療用藥史：（1）個人史應注意是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵患者術2～4周減少吸煙術前一周戒煙以降低氣道高反應性和圍術期肺部并發(fā);嗜酒者戒斷酒精會誘發(fā)嚴重高血壓震顫譫妄和抽,并明顯增加麻醉藥用;濫用興奮藥者，可能導致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。（2）圍麻醉期用藥所致的意外、異常、不良反應較為多見，應注意區(qū)別是變態(tài)反應還是藥物反應。真正的變態(tài)反應病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻,面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應進一步尋找可能的變態(tài)反應.（3）對有麻醉史的患者應重在了解：①對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；術或U。.中,：（1；（2；（)；2（4）特別注意患者的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經期、精神抑郁或焦慮等；(）有無遺漏的重要病史及并存疾(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等.在術前評估中麻醉醫(yī)生應該認識:能適應日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術的最佳狀.例如一定程度的腎前性氮質血癥伴充血性心力衰竭的術前患者仍能適應日常生活但是手術麻醉時血管擴張可能引起低血壓或永久性腎損害。應仔細評估圍手術期操作對此類患者生理的影響。（二）體格檢查麻醉醫(yī)師對患者的體檢應全,但要突出重點。應重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況.1、一般狀況測血壓，對疑有大動脈病變患者應測上下肢血壓，了解其壓差；測脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度；測呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身,計算體重指(BMI量)重/（m2正為2m2,女性為0m2，I5～9，I≥0m2肥的0胖.見表1—1。表1—1式齡 （g）兒 3。3±4；3。2±4（女)一個月 初生嬰兒體+1～1。5三個月 初生嬰兒體重23～12個月 (月齡+9)/21~歲 年齡×2+87～12歲 ［(年齡×7）-5]/22、頸部：頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程.應從張口大(應大于2橫指)頭頸活動（能自行將下頜觸及胸部能向后伸展側向旋轉無疼痛或感覺異常甲骸距(頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應大3~橫指)，喉部的活動,有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。3心肺：心前區(qū)有無異常隆起心界大小心臟聽診有無雜音奔馬律、濕。4。5：及3皮膚感染等。6、神經系:意識狀態(tài)、顱神經功能、認知能力及周圍感覺運動功能。（三）實驗室檢查實驗室檢查項目依患者年齡、所患病癥、擬行手術而有所不同。1、常規(guī)化驗檢查我國目前通用的觀點:擇期手術術前一般應檢查近(一般為術前一周內）的血常規(guī)H、HC、BPC、出凝血功能檢查，對小兒5歲以上的患者尤其應做此檢查。2、血生化檢查＞5疾，。3圖＞0歲(男)或0歲(女)做G對G，。4部X片瘤部X查.（四）評估麻醉風險及建立與患者的關系麻醉醫(yī)生與擬手術的患者之間應建立良好的關系訪視患者中應充分考慮到患者及親屬的焦慮緊張恐懼以及因對手術室環(huán)境的陌生而產生的無助心態(tài)，給患者一個輕松的環(huán)境，向患者表達你的關心和理,介紹手術麻醉過程及手術后有關麻醉方面的問題，特別強調麻醉過程需要患者自己的努力和幫,以增加患者信心，建立起患者對麻醉醫(yī)生的信賴。對麻醉方案與麻醉預案應以簡明扼要、通俗易懂的語言向患者及親屬說,告知與麻醉有關的術中的危險，告訴患者發(fā)生機率較高的麻醉并發(fā),如硬膜外惡，些上前。水.食食2水4時,肪物,食8時,水2奶81～5前6果,前2體r)≤6者物6時,飲2＞6食8時,體2。4根據(jù)麻醉前患者病情和體格情況美國麻醉醫(yī)師學（AmericanSocietyofAnesthesiologist，AS）將患者分為六級AS分級及患者年齡可以初步預測病死率AS與病死率之間的關系見1—2。表1—2AS與病死率之間的關系ASA分類病死率

Ⅰ Ⅱ0.06% 0.27%~～0.0％0。4％

Ⅲ Ⅳ Ⅴ1。 7。 9。82％～8％～4%～50。4.30%23.％7％（五）全身各器官功能評估麻醉手術的危險性常因同時并存重要器官疾病而明顯提高使麻醉處理復雜化。1心血管系:區(qū)別心臟病的類型判斷心功能掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統(tǒng)評價的重要內容。明顯影響心臟事件發(fā)生率的心血管因素有心功能、心肌缺(心絞痛、心肌梗塞、高血壓及治療情況、心律失常等。（1。心功能分:對心功能評定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對運動量的耐受程度來衡.目前常采用紐約心臟病學(NYH）四級分類法（1-3。I、II級患者進行一般麻醉和手術安全性應有保障。表1—3NYH心功能分級法分 標 準級ⅠⅡⅢⅣ

體力活動不受限，無癥,日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難痛,感適適加感數(shù)nn，F(xiàn)、（trce，P指（cxCI)等些標能功間在對如表1-4所述。表1—4心級檢關系心功分級

E 靜時LPF（)

運時LVP（mmg）

C/（mm)］5Ⅰ ＞ 正（1）0.55Ⅱ 0。 ≤125~。4Ⅲ 03 ＞12Ⅳ 0.2 ＞12

正常（12) ＞2。5正?；?2 約2.5＞12 約2.0＞12 約1.5注：二尖瓣正常時PCWP=LVEDP2.對心臟氧供需平衡的評估應注意運動量運動極限與心絞痛發(fā)作之間的關系,心絞痛、冠心病治療用藥情況24小時動態(tài)心電圖、心臟平板運動試驗可提供有價值的信.體格檢查中應注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現(xiàn)。先天性心臟病的麻醉風險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓有關房缺或室缺的患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者能較好地耐受一般手手術.后,仍響.全等,滯,殘窄,誘，，術，。血，肥好.凡于,療.到。病,脈時,準重要.塞心關.在6期為%為1％,為%率6％%及6或者)。動,心在0次/滯(左備;導6功在0動發(fā)5次/分,多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術前必須用藥物加以控制。安裝起博器的患者術前應明確起博器的型號與功能安裝時間目前患者癥狀與心功能，如果安裝時間6周內，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移,起搏失敗手術前應請專科醫(yī)生會診判斷電池電能狀況并調整為非同步起搏狀態(tài)，以防術中干擾信號誘發(fā)意外起搏，術后應重新評估起搏器功能。長期應用利尿藥和低鹽飲食患者有并發(fā)低血鉀低血鈉的可能術中易發(fā)生心律失常和休克，應及時補充鈉和鉀。2、呼吸系統(tǒng)肺部術后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術期死亡原因之,術前應明確肺疾病的類型及嚴重程,結合手術部位、持續(xù)時間等因素，對肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險性做出判斷加強術前有關處理可明顯降低術后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應了解患者有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病如患者處于急必愈1～2炎.吸。有:①.標.續(xù)3痰,年氣。感。④.。：0～0支/，0支/以有0史,煙4～8時,氧＞4手周,能.見,細。者,簡：①.：0于0不7全.心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因至于心與肺何者為,可以根據(jù)臨床情況而確.②。吹氣試驗：被測者盡力吸氣后，能3秒內全部呼出者，示時間肺活量正,若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。③。火柴試:施行時是將一點燃紙型）火柴置于患者口15厘米遠處，讓患者張大口用力將火柴吹滅不能吹滅火柴的患者最大通氣是都低于正常值的80%以下，或是低于時間1秒）肺含量85%以下.肺功能檢查與血氣分:基礎動脈血氣分析有助于提示和警示醫(yī)生患者呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血.阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點通氣障礙可以為功能性或器質性,其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內新生物、甲狀腺包塊等.限制性呼吸功能障礙以肺順應性下降為特征氣道阻力一般正常肺容量下降.主要代表病變有肺水腫、