圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理詳解

優(yōu)質(zhì)文檔精選圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分主要內(nèi)容第一部分：普通外科VTE發(fā)生率及危險(xiǎn)因素第二部分：普通外科患者VTE預(yù)防指征與方法第三部分：接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分第一部分普通外科VTE發(fā)生率及危險(xiǎn)因素本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分VTE是DVT和PE的統(tǒng)稱，外科手術(shù)術(shù)后發(fā)病率高靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞癥(pulmonaryembolism，PE)和深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)，PE和DVT是同一疾病不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，二者統(tǒng)稱為VTEPEVTE普通外科手術(shù)患者DVT發(fā)生率為10%～40%VTE

是外科手術(shù)常見并發(fā)癥GeertsWH,etal.Chest,2008,133(6Suppl):381-453.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分普通外科患者術(shù)后VTE發(fā)生率的單中心研究數(shù)據(jù)中國(guó)一項(xiàng)單中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究2006年1月至2011年6月，納入1928例外科手術(shù)患者，其中未采用VTE預(yù)防措施的患者有968名PE：1.4%本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分VTE的發(fā)生率還與患者、手術(shù)等因素相關(guān)VTE

發(fā)生率與手術(shù)復(fù)雜程度及時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)脾切除術(shù)、肝臟手術(shù)和胰腺手術(shù)較高乳腺手術(shù)和闌尾/膽囊切除術(shù)相對(duì)較低腫瘤病人圍手術(shù)期的VTE

風(fēng)險(xiǎn)還與腫瘤類型、輔助放化療、靜脈置管等因素相關(guān)1.醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE

的危險(xiǎn)因素普通外科患者VTE危險(xiǎn)因素高齡、VTE病史、惡性腫瘤及其治療史（使用激素、放化療）、妊娠或產(chǎn)后、肥胖、膿毒血癥、炎癥性腸病、腎病綜合征、遺傳性或獲得性易栓癥、中心靜脈置管、癱瘓、制動(dòng)、促紅細(xì)胞生成藥物、口服避孕藥等手術(shù)時(shí)間手術(shù)類型麻醉方式1.醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分AndersonFAJr,etal.ArchInternMed.1991,151(5):933-8.高齡是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素6005004003002001000年齡，歲0-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-79>80發(fā)生率/100,000人男性患者女性患者VTE發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增加本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分有VTE病史的患者VTE發(fā)生率更高日本一項(xiàng)多中心前瞻性觀察性研究——亞組分析：對(duì)入組的173例外科手術(shù)患者按照患者特征進(jìn)行亞組分析(所有患者均未采用藥物預(yù)防，其中近半數(shù)患者采用彈力襪或彈力繃帶預(yù)防)M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.95%Cl:1.3–98.795%Cl:17.8–31.1本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)大幅增加至少2倍至少3倍至少7倍VTE風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)致死性PE風(fēng)險(xiǎn)與接受相似外科手術(shù)的非癌癥患者相比腫瘤患者術(shù)后VTE大幅增加腫瘤患者有特別建議，如腹盆腔惡性腫瘤患者推薦延長(zhǎng)低分子肝素預(yù)防4周1.WunT,etal.BestPractResClinHaematol.2009,22(1):9–23.2.AgnelliG,etal.AnnSurg,2006,243(1):89-95.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分腫瘤細(xì)胞引發(fā)高凝狀態(tài)腫瘤細(xì)胞直接激活凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶間接通過(guò)刺激單核細(xì)胞合成各種促凝物質(zhì)高凝狀態(tài)胡化成.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè).2000,27(10):427-430本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分中心靜脈置管后患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)CVC后易發(fā)VTE，隨著CVC在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，需注意其VTE風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)前瞻性多中心觀察性研究：評(píng)價(jià)惡性血液腫瘤患者中心靜脈置管(CVC)后的并發(fā)癥研究覆蓋意大利8個(gè)中心，共入組416名研究對(duì)象，隨訪3個(gè)月或至導(dǎo)管拔出CortelezziA，etal.BrJHaematol.2005,129(6):811-7.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分中心靜脈置管導(dǎo)致VTE的原因NCCN靜脈血栓栓塞性疾病臨床指引，詢證醫(yī)學(xué)，2007,7（5）：295-312導(dǎo)管置入導(dǎo)致DVT的原因靜脈淤血血管損傷導(dǎo)管置入所致的感染本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究：探討手術(shù)時(shí)間與術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系數(shù)據(jù)來(lái)自2005年~2011年參加ACS-NSQIP項(xiàng)目的315家醫(yī)院，納入外科手術(shù)患者共1432855例，醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，患者進(jìn)行合理的VTE預(yù)防；手術(shù)時(shí)間：以Z分布*表示，根據(jù)Z分布分5個(gè)級(jí)別VTE發(fā)生例數(shù)VTE發(fā)生比例KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.注：Z分布*：Z=(原始數(shù)據(jù)-均值)/標(biāo)準(zhǔn)方差0-20%：手術(shù)時(shí)間相對(duì)最短；41-60%：平均手術(shù)時(shí)間；81-100%：手術(shù)時(shí)間相對(duì)最長(zhǎng)本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分該回顧性隊(duì)列研究同時(shí)總結(jié)了麻醉時(shí)間與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系麻醉方式：普通外科手術(shù)全身麻醉麻醉時(shí)間延長(zhǎng)增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.Z分布*：Z=(麻醉時(shí)間-麻醉時(shí)間均值)/麻醉時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)方差本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分止血帶的使用時(shí)間延長(zhǎng)，造成肢體長(zhǎng)時(shí)間的血液淤滯手術(shù)/麻醉時(shí)間延長(zhǎng)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的原因隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，創(chuàng)面的暴露時(shí)間就越長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)就越嚴(yán)重，產(chǎn)生的炎性因子就越多麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷、感染機(jī)會(huì)增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加肖紅衛(wèi)，骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)信息.2010；23：04本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分不同麻醉方式帶來(lái)不同的VTE風(fēng)險(xiǎn)全身麻醉患者的VTE發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉患者一項(xiàng)針對(duì)采用不同麻醉方式的前列腺切除手術(shù)患者的研究：38例行前列腺切除手術(shù)患者，按麻醉方式被隨機(jī)分為兩組：1）接受連續(xù)腰段硬膜外麻醉；2）接受間歇正壓通氣全麻HendolinH,etal.ActaChirScand.1981;147(6):425-9P＜0.05本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分全身麻醉VTE風(fēng)險(xiǎn)高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉全麻使下肢血流顯著減少，有利于DVT形成全麻使紅細(xì)胞變形性減少，血粘度增加對(duì)纖溶的抑制和對(duì)因子Ⅷ的激活作用較硬膜外麻醉強(qiáng)硬膜外麻醉硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張，下肢動(dòng)脈血流和靜脈排空率增加，預(yù)防血栓形成硬膜外麻醉對(duì)血液流變性質(zhì)產(chǎn)生積極效應(yīng)，可明顯降低黏滯性，使紅細(xì)胞變形性增加硬膜外麻醉對(duì)纖溶的抑制和對(duì)因子Ⅷ的激活作用明顯低于全麻，降低了血液的高凝狀態(tài)李光輝等，中國(guó)矯形外科雜志.2003;21(11):1-2本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分一項(xiàng)回顧性隊(duì)列調(diào)查研究，比較開腹與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況收錄來(lái)自NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的37249例行結(jié)腸切除手術(shù)患者（術(shù)后均根據(jù)NSQIP進(jìn)行VTE預(yù)防），其中腹腔鏡手術(shù)15643例，開腹手術(shù)21606例腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)生率可能低于開腹手術(shù)WilsonMZ,etal.ColorectalDisease,2014,16(5):382-389.普通結(jié)腸切除術(shù)患者，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低P=0.001本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的原因美國(guó)SAGES協(xié)會(huì)腹腔鏡手術(shù)VTE預(yù)防指南：所有腹腔鏡手術(shù)均可在不同程度上造成血液高凝狀態(tài)RichardsonW,etal.SurgicalEndoscopy,2007,21(12):2331-2334高凝狀態(tài)人工氣腹和頭高臀低位體位可以減少下肢靜脈回流活動(dòng)量減少：（腹腔鏡術(shù)后住院時(shí)間較短，但出院后的活動(dòng)量可能也不比常規(guī)術(shù)后患者大）手術(shù)創(chuàng)傷小，但激活抗凝系統(tǒng)程度和開腹手術(shù)相似或略輕目前腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)術(shù)后VTE發(fā)生率的高低影響尚無(wú)定論，需更多循證證據(jù)本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分不同手術(shù)部位VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同ShahDR,etal.JSurgRes,2013,183(1):462-471.脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)/膽囊切除術(shù)/粘連松解術(shù)探查性開腹/分期手術(shù)/活檢泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)胃腸道手術(shù)肝膽胰手術(shù)其他（橫膈膜修補(bǔ)術(shù)、腹內(nèi)包塊切除、腎上腺切除術(shù)）肺切除術(shù)復(fù)合型疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE出院后發(fā)生VTE發(fā)生率/1000人發(fā)生率最高不同部位的外科手術(shù)術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)不同：脾切術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)最高，其次為肝膽胰切除術(shù)本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分VTE的危險(xiǎn)因素多樣，包括患者個(gè)體相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素，對(duì)普通外科手術(shù)患者需綜合考慮VTE的危險(xiǎn)因素小結(jié)VTE是外科手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，普通外科患者術(shù)后VTE發(fā)生率高，需要積極預(yù)防本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分第二部分普通外科患者VTE預(yù)防指征與方法本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分使用Caprini評(píng)分模型對(duì)普通外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》：推薦Caprini評(píng)分模型對(duì)普通外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一個(gè)有效且簡(jiǎn)單可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分VTE

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分Caprini模型VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1分2分3分5分41～60歲61～74歲年齡≥75歲卒中（＜1個(gè)月）下肢腫脹關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VTE病史擇期下肢主要關(guān)節(jié)成形術(shù)靜脈曲張惡性腫瘤血栓家族史髖部、骨盆或下肢骨折BMI>25kg/m2腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）V因子Leiden突變多出創(chuàng)傷（＜1個(gè)月）計(jì)劃小手術(shù)大手術(shù)（>45分鐘）凝血酶原G20210A突變急性脊髓損傷（＜1個(gè)月）膿毒血癥（＜1個(gè)月）限制性臥床（>72小時(shí)）狼瘡抗凝物陽(yáng)性妊娠或產(chǎn)后（＜1個(gè)月）石膏固定（＜1個(gè)月）抗心磷脂抗體升高口服避孕藥或激素替代療法中心靜脈通路高半胱氨酸血癥有不明原因的死胎、反復(fù)流產(chǎn)（≥3次）、因毒血或胎兒生長(zhǎng)停滯造成早產(chǎn)肝素引起的血小板減少癥(HIT)(避免使用普通肝素orLMWH)嚴(yán)重肺病，包括肺炎（＜1個(gè)月）其他先天性或獲得性易栓癥肺功能異常急性心梗充血性心衰（＜1個(gè)月）炎性腸病病史需臥床休息的內(nèi)科患者大手術(shù)史（＜1個(gè)月）其他風(fēng)險(xiǎn)因素1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分普通外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分層1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.

普通外科手術(shù)無(wú)預(yù)防措施時(shí)，預(yù)計(jì)VTE基線風(fēng)險(xiǎn)非常低危Caprini0<0.5%低危Caprini1-2~1.5%中危Caprini3-4~3.0%高危Caprini≥5~6.0%本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分建議病人術(shù)后早期下床活動(dòng)建議對(duì)低危及以上風(fēng)險(xiǎn)的普通外科病人進(jìn)行VTE

預(yù)防動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇1種機(jī)械或（和）1種藥物預(yù)防措施，并及時(shí)調(diào)整預(yù)防策略一般手術(shù)病人推薦預(yù)防7～14d或直至出院，對(duì)腹盆腔惡性腫瘤等VTE高危病人，推薦使用低分子肝素預(yù)防4

周對(duì)于VTE高風(fēng)險(xiǎn)但無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉或阿司匹林預(yù)防對(duì)于已確診下肢DVT的普通外科病人，不推薦下腔靜脈濾器置入作為圍手術(shù)期PE常規(guī)預(yù)防措施預(yù)防策略1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分基于危險(xiǎn)分層的VTE預(yù)防措施推薦VTE風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施極低風(fēng)險(xiǎn)（Caprini0）/早期活動(dòng)，無(wú)須使用機(jī)械或藥物抗凝措施低風(fēng)險(xiǎn)（Caprini1-2）/機(jī)械預(yù)防措施，建議間歇充氣加壓泵（IPC）中等風(fēng)險(xiǎn)（Caprini3-4）不伴高出血風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素、普通肝素或IPC中等風(fēng)險(xiǎn)（Caprini3-4）伴高出血風(fēng)險(xiǎn)使用IPC高風(fēng)險(xiǎn)（Caprini≥5）不伴高出血風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素、普通肝素，建議同時(shí)使用機(jī)械預(yù)防措施，如彈力襪或IPC高風(fēng)險(xiǎn)（Caprini≥5）伴高出血風(fēng)險(xiǎn)使用IPC，直到出血風(fēng)險(xiǎn)消失可啟用藥物預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)（Caprini≥5）對(duì)低分子肝素、普通肝素禁忌的患者不伴高出血風(fēng)險(xiǎn)磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林，建議同時(shí)使用機(jī)械預(yù)防措施，如IPC高風(fēng)險(xiǎn)（Caprini≥5）的腹盆腔腫瘤手術(shù)患者不伴高出血風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)低分子肝素預(yù)防（4周）1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分具體預(yù)防方法具體預(yù)防方法彈力襪（GS）：對(duì)于下肢DVT初級(jí)預(yù)防，腳踝水平的壓力建議在18-23mmHg，過(guò)膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪間歇充氣加壓泵（IPC）：建議每天使用時(shí)間至少保證18小時(shí)普通肝素：5000IU皮下注射，2次/天，可在術(shù)前2小時(shí)開始給藥低分子肝素：皮下注射，1次/天，劑量參照藥品說(shuō)明書，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦術(shù)前12h給藥磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg皮下注射，1次/天，術(shù)后6-8小時(shí)開始給藥（不建議作為一線用藥）1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分彈力襪1）腿部局部情況異常者（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；2）下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管??；3）腿部嚴(yán)重畸形；4）患肢大的開放或引流傷口；5）心力衰竭；6）安裝心臟起搏器的病人；7）肺水腫；8）腿部嚴(yán)重水腫間歇充氣加壓泵（IPC）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌同彈力襪預(yù)防禁忌機(jī)械預(yù)防禁忌肝素類藥物活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害、既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）及對(duì)肝素過(guò)敏者磺達(dá)肝癸鈉對(duì)磺達(dá)肝癸鈉過(guò)敏，肌酐清除率＜20ml/min，除可用于有HIT史的病人外，其余禁忌證同肝素藥物預(yù)防禁忌1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分低分子肝素的療效及安全性評(píng)價(jià)MismettiP,etal.BrJSurg,2001,88(7):913-930一項(xiàng)Meta分析：比較LMWH與安慰劑或空白對(duì)照組的VTE預(yù)防效果與安慰劑或空白對(duì)照組比較，LMWH顯著降低術(shù)后無(wú)癥狀性DVT發(fā)生率72%（P＜0.001），降低PE發(fā)生率75%（P=0.018），但同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加（P＜0.001）無(wú)癥狀性DVTPE血栓栓塞死亡大出血傷口血腫LMWH較好LMWH不好00.51.01.52.02.53.04.03.54.55.0VTE風(fēng)險(xiǎn)降低出血風(fēng)險(xiǎn)增加0.28(0.14,0.54)0.25(0.08,0.79)0.29(0.11,0.73)0.54(0.27,1.10)2.03(1.37,3.01)1.88(1.54,2.28)大出血*：納入的研究對(duì)其定義有差異相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%Cl)本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分低分子肝素推薦術(shù)前12h給藥StrebelN,etal.ArchInternMed.2002,162(13):1451-6.一項(xiàng)低分子肝素給藥方案的對(duì)比研究：入組1926名普外科手術(shù)患者，采用低分子肝素預(yù)防VTE，給藥方案：術(shù)前12h給藥；術(shù)前2h給藥至術(shù)后4h；術(shù)后12~48h給藥結(jié)果顯示：術(shù)前12h給藥VTE發(fā)生率略有增加，但出血風(fēng)險(xiǎn)降低考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，低分子肝素目前推薦術(shù)前12h

給藥(95%Cl,17%-21%)(95%Cl,10%-14%)(95%Cl,11%-17%)(95%Cl,1%-3%)(95%Cl,4%-7%)本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分低分子肝素使用方法不同的低分子肝素劑量不同，建議參照藥品說(shuō)明書給藥給藥劑量給藥次數(shù)給藥時(shí)間皮下注射，1天1次考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦術(shù)前12h

給藥1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分國(guó)內(nèi)RCT研究，探討機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防對(duì)VTE的療效2010年1月-2011年12月,共納入北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院行根治性手術(shù)的婦科惡性腫瘤初治患者247名,預(yù)防方式：LMWH聯(lián)合彈力襪組（n=123），單用彈力襪組(n=124)（兩組均從手術(shù)開始時(shí)使用彈力襪直至出院）機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防對(duì)VTE預(yù)防效果更優(yōu)鄭虹等.中華腫瘤雜志,2014,36(01):39-42.應(yīng)用LMWH的患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥P=0.01對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，使用肝素預(yù)防外，建議同時(shí)使用機(jī)械預(yù)防措施本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分同時(shí)需評(píng)估普通外科患者的出血危險(xiǎn)一般危險(xiǎn)因素活動(dòng)性大出血既往大出血史重度肝腎功能不全血小板減少癥伴隨使用抗栓或溶栓藥物等手術(shù)操作相關(guān)危險(xiǎn)因素惡性腫瘤多處吻合口肝臟切除手術(shù)步驟復(fù)雜或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜術(shù)前血紅蛋白或血小板水平低等出血危險(xiǎn)因素1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分第三部分接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分長(zhǎng)期接受抗凝治療患者圍術(shù)期同時(shí)存在兩種風(fēng)險(xiǎn)，

應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估術(shù)前暫停抗凝藥可降低出血概率，但圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加1手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起血管痙攣、血小板活性增強(qiáng)1手術(shù)止血、纖溶活性1、停藥導(dǎo)致的高凝狀態(tài)反彈2術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估出血和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，以分別決定患者是否需暫?？鼓幬镆约巴Ｋ幒笫欠裥铇蚪涌鼓?,41.季閩春,等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2013;3(161):228~237.2.DouketisJD,etal.NEnglJMed.2015Aug27;373(9):823~33.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志2016Vol.36(5):469~474.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分根據(jù)手術(shù)類型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)手術(shù)及操作低風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡檢查無(wú)外科操作皮膚淺表手術(shù)膿腫切開引流、皮膚活檢中等風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)內(nèi)鏡取組織活檢高風(fēng)險(xiǎn)脊髓或硬膜外麻醉腹部外科手術(shù)肝臟活檢常見的手術(shù)及操作出血風(fēng)險(xiǎn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可以繼續(xù)抗凝治療非低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)前應(yīng)暫?？鼓幬?.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分分類藥物維生素K阻斷劑華法林

NOAC*凝血酶抑制劑達(dá)比加群Xa因子拮抗劑利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班*NOAC：新型口服抗凝藥目前臨床常用口服抗凝藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心律失常學(xué)雜志.2014;18(5):321~329.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分華法林應(yīng)在術(shù)前5d停藥藥物的抗凝作用從第一個(gè)半衰期開始逐漸減退，經(jīng)5個(gè)半衰期以后殘留抗凝作用僅3.125%，但并不是所有患者都遵循此規(guī)律1華法林半衰期36~42h2，單劑經(jīng)2~5d后抗凝作用被消除31.DouketisJD,etal.Chest.2012Feb;141(2Suppl)e326S~50S.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76~82.3.ArmstrongMJ,etal.Neurology.2013May28;80(22):2065~9.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.術(shù)前5d停用華法林，術(shù)前1d監(jiān)測(cè)INR，若INR仍延長(zhǎng)（>1.5）但病人須及早手術(shù)，則口服小劑量維生素K（1~2mg）使INR盡快恢復(fù)正常本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分研究證實(shí)華法林停藥≥7d將導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高GarciaDA,etal.ArchInternMed.2008Jan14;168(1):63~9.血栓栓塞發(fā)生率(%)4/9843/13595%CI:0.2%~1.0%95%CI:0.8%~6.3%一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心、隊(duì)列研究，共納入1293例華法林治療患者，主要終點(diǎn)為短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。在所有試驗(yàn)者中，短期中斷華法林治療的30天內(nèi)，血栓栓塞的發(fā)生率為0.5%（7/1293,95%CI,0.3%~1.1%），其中停藥時(shí)間小于等于5天的試驗(yàn)者血栓栓塞發(fā)生率為0.4%（4/984,95%CI,0.2%~1.0%），停藥時(shí)間超過(guò)7天的試驗(yàn)者血栓栓塞發(fā)生率為2.2%（3/135,95%CI,0.8%~6.3%）**最長(zhǎng)10d本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)11點(diǎn)59分橋接抗凝給藥方案—華法林術(shù)前5天停用華法林術(shù)后根據(jù)不同出血風(fēng)險(xiǎn)選擇24~72h開始使用普通肝素或低分子肝素，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)，普通肝素或低分子肝素在術(shù)后48~72h恢復(fù)術(shù)前手術(shù)術(shù)后一般在停用華法林后第2天啟用普通肝素或低分子肝素治療術(shù)前4~6h停用普通肝素，術(shù)前20~24h停用低分子肝素術(shù)后病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)在12~24h恢復(fù)華法林治療（常用劑量一般在手術(shù)當(dāng)晚或第2天）當(dāng)INR達(dá)到2或以上時(shí)，停用肝素類藥物1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中華外科雜志,2016,54(5):321-327.本文檔共48頁(yè)；