抗心絞痛藥及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥

抗心絞痛藥及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥抗心絞痛藥

各種原因引起的暫時(shí)性心肌缺血缺氧所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣硬化。2020/12/112抗心絞痛藥

病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。

疼痛時(shí)間1～5min(<15min)，休息或用藥物治療后?？删徑?。2020/12/113抗心絞痛藥

一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。病變冠狀動(dòng)脈橫切面2020/12/114抗心絞痛藥

心絞痛概述

抗心絞痛藥

典型藥物介紹4

抗心絞痛藥的作用機(jī)制2020/12/115心絞痛概述心絞痛是冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急性暫時(shí)缺血缺氧引起的臨床綜合征。冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素2020/12/116心絞痛概述心絞痛的分類(lèi)穩(wěn)定型性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛2020/12/117室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系

冠脈血流

心肌收縮力心率

心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)<2020/12/118O2供

O2

耗心絞痛的發(fā)生機(jī)制示意圖心肌供氧耗氧----失去平衡心絞痛概述心絞痛的發(fā)病原理：血、氧的供需失衡。2020/12/119

心室壁肌張力（心室容積）心肌耗氧決定因素心率

心肌收縮力

冠脈阻力心肌供氧決定因素：冠脈流量灌流壓

側(cè)支循環(huán)

心室舒張時(shí)間

心絞痛概述2020/12/1110抗心絞痛藥心絞痛概述

抗心絞痛藥

典型藥物介紹4

抗心絞痛藥的作用機(jī)制2020/12/1111抗心絞痛藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理可分為三類(lèi)：硝酸酯類(lèi)——硝酸甘油β受體阻斷藥——普萘洛爾鈣通道阻滯藥——硝苯地平抗心絞痛藥2020/12/1112抗心絞痛藥的作用機(jī)制心絞痛概述

抗心絞痛藥

典型藥物介紹4

抗心絞痛藥的作用機(jī)制2020/12/11131.舒張小靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低室壁張力，降低心臟耗氧量。2.舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成而增加心肌供氧。3.減慢心率、減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。4.抑制血小板聚集和血栓形成?？剐慕g痛藥的作用機(jī)制2020/12/1114典型藥物介紹心絞痛概述

抗心絞痛藥

典型藥物介紹4

抗心絞痛藥的作用機(jī)制2020/12/1115一硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)藥典型藥物介紹二β受體阻斷藥三鈣通道阻滯藥2020/12/1116硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)藥首過(guò)代謝明顯，不宜口服給藥，可舌下含化或使用貼劑經(jīng)皮吸收。（nitroglycerin）硝酸甘油2020/12/1117硝酸甘油在中性和弱酸性條件下較穩(wěn)定，但在堿溶液中容易水解。硝酸酯類(lèi)在受到撞擊和高熱時(shí)易發(fā)生爆炸，故使用、儲(chǔ)存和運(yùn)輸時(shí)應(yīng)注意。硝酸甘油2020/12/11181．舒張全身A、V，降低心肌耗氧量。舒張容量血管→心室舒張末容積↓，心室壁肌張力↓降低前負(fù)荷；

舒張阻力血管→心室射血阻力↓，心臟作功↓降低后負(fù)荷。硝酸甘油【藥理作用】2020/12/11192.舒張冠脈、增加缺血區(qū)血流量。擴(kuò)張冠狀血管及側(cè)支血管→增加側(cè)支循環(huán)→缺血區(qū)血流量增加；

舒張容量血管→回心血量↓→心室壁肌張力↓→使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下流動(dòng)→缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)↑。硝酸甘油【藥理作用】2020/12/1120心臟冠脈解剖特征冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈單枝楔狀供應(yīng)心肌。左、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)，但建立起來(lái)較慢。冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。硝酸甘油2020/12/1121

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類(lèi)對(duì)冠狀動(dòng)脈的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管硝酸甘油2020/12/1122室壁張力心室容積硝酸甘油2020/12/1123

藥物的全身擴(kuò)血管作用，使左室舒張末壓↓，血液易從心外膜流向缺血的心內(nèi)膜下層。硝酸甘油2020/12/1124作用機(jī)制藥物與硝酸酯受體結(jié)合→產(chǎn)生NO→激活GC→細(xì)胞內(nèi)cGMP↑→降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度→血管平滑肌松弛→舒張血管。特點(diǎn)舒張容量血管＞舒張阻力血管硝酸甘油2020/12/1125松弛血管機(jī)制Ca2+

血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PK鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類(lèi)藥物硝酸甘油2020/12/1126硝酸甘油臨床應(yīng)用1.控制心絞痛急性發(fā)作：高效、速效、舌下含服；對(duì)各型心絞痛均有效。2.急性心肌梗塞:早期使用可縮小梗塞范圍，靜注但不可過(guò)量，否則可降低舒張期冠脈灌注壓,加重心肌缺血。3.難治性充血性心力衰竭4.高血壓危象2020/12/1127硝酸甘油不良反應(yīng)面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動(dòng)性頭痛顱內(nèi)壓↑長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐發(fā)紺眼內(nèi)壓↑（？）體位性BP↓→暈厥局部全身

1.血管舒張反應(yīng)2.高鐵血紅蛋白癥3.快速耐受性2020/12/1128硝酸甘油藥物相互作用

因乙醇可抑制硝酸甘油代謝，用藥期間宜禁酒；與肝素合用可降低肝素的抗凝血作用；與阿司匹林合用，可使硝酸甘油血藥濃度升高，應(yīng)予注意。2020/12/1129片劑：普通片劑，主要有0.3mg/片、0.5mg/片、0.6mg/片幾種規(guī)格。心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1片，每日不超過(guò)2mg。約2～5分鐘即發(fā)揮作用，作用大約維持30分鐘。應(yīng)用時(shí)可靠在坐椅上效果較好(直立可能產(chǎn)生暈厥)。緩釋硝酸甘油片(長(zhǎng)效硝酸甘油片)，每片含2.5mg。口服，每12小時(shí)一片，作用可延續(xù)8～10小時(shí)；噴霧劑：心絞痛發(fā)作時(shí)噴于口腔粘膜或舌上1～2次，每次0.4mg；注射劑：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、10mg(1ml)幾種規(guī)格。常以10mg溶于10％葡萄糖液500ml中靜滴，開(kāi)始為5～10μg/min，以后每隔3～5min增加劑量1次，大劑量時(shí)每分鐘滴入可超過(guò)40微克；硝酸甘油制劑及用法2020/12/1130膜劑：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。據(jù)報(bào)道本品具有作用迅速、性能穩(wěn)定的特點(diǎn)；軟膏：均勻涂于皮膚上，經(jīng)過(guò)皮膚透入后吸收，每次涂藥面積直徑2.5～5厘米，涂藥60～90分鐘可達(dá)最大療效，可維持4～6小時(shí)；貼片：利用一種特殊的制劑工藝，將藥儲(chǔ)存于貼片之中，貼在皮膚上，藥物透過(guò)皮膚而吸收，并能控制藥物的釋放速度。用藥后1小時(shí)可達(dá)到治療效果，在24小時(shí)內(nèi)可維持穩(wěn)定的治療作用。常用的貼片每貼含硝酸甘油20毫克，但能經(jīng)皮膚透入體內(nèi)的只有約5毫克。2020/12/1131徐某，男，64歲，勞累后反復(fù)發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛6個(gè)月就診，醫(yī)生診斷為冠心病心絞痛，開(kāi)處方如下，分析是否合理用藥，為什么？Rp：

硝酸甘油片0.5mg×30

Sig.

0.5mg

p.o.p.r.n.氨氯地平片5mg×30

Sig.

5mg

p.o.q.d.處方分析2020/12/1132本處方選藥正確但用法錯(cuò)誤。硝酸甘油松弛血管平滑肌，增加靜脈容積，可減少心臟的靜脈回流，減少心室舒張末期容量，降低前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，緩解心絞痛。而鈣通道拮抗劑（CCB）氨氯地平使動(dòng)脈平滑肌鈣內(nèi)流被抑制，動(dòng)脈張力和全身血管阻力降低，引起動(dòng)脈壓下降，降低心臟后負(fù)荷，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量。二者聯(lián)用比單用其中任何一種有更好的治療效應(yīng)；處方中硝酸甘油的用法錯(cuò)誤，硝酸甘油口服肝臟首過(guò)效應(yīng)大，生物利用度僅為10％左右，規(guī)格為0.5mg的普通片劑宜舌下含服，通過(guò)舌下靜脈立即吸收，生物利用度可達(dá)80％，舌下給藥約2～3分鐘起效、5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)。故上述硝酸甘油片用法應(yīng)改為舌下含服處方分析參考答案2020/12/1133又名硝異梨醇，消心痛，1，4:3，6-二脫水-D-山梨醇-2，5-二硝酸酯。硝酸異山梨酯（IsosorbideDinitrate）硝酸異山梨酯【性狀】【化學(xué)名】白色結(jié)晶性粉末,微溶于水,易溶于乙醇、氯仿、丙酮。2020/12/1134硝酸異山梨酯穩(wěn)定性較穩(wěn)定，但在酸、堿溶液中容易水解。撞擊和高熱時(shí)有爆炸的危險(xiǎn)，可將其溶解在乙醇中儲(chǔ)存和運(yùn)輸。作用有冠脈擴(kuò)張作用，是長(zhǎng)效抗心絞痛藥。臨床用于心絞痛、冠狀循環(huán)功能不全、心肌梗死等的緩解和預(yù)防。2020/12/1135一硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)藥典型藥物介紹二β受體阻斷藥三鈣通道阻滯藥2020/12/1136β受體阻斷藥β受體阻斷藥心肌收縮性心率減慢耗氧血液從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)心率舒張期冠脈灌流增加缺血區(qū)的血供改善心肌代謝2020/12/1137普萘洛爾(1)減低心肌耗氧量：阻斷心β1受體→心率↓，心肌收縮力↓→心肌耗氧量↓。(2)改善缺血區(qū)心肌供血：阻斷心β1受體→心率↓→心舒張期↑→冠狀動(dòng)脈灌流時(shí)間↑→心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下流動(dòng)血液↑→心肌缺血區(qū)供血↑。(3)改善心肌能量代謝：心肌缺血區(qū)供氧↑，促進(jìn)氧合血紅蛋白分離。(4)抑制血小板聚集（propranolol）普萘洛爾【藥理作用】2020/12/1138(1)穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性心絞痛：對(duì)兼有高血壓或心律失常者更為適用，不宜用于變異性心絞痛，與硝酸酯類(lèi)合用可提高療效，減少藥物劑量。(2)早期急性心肌梗塞：縮小梗塞范圍。普萘洛爾【臨床用途】2020/12/1139課堂討論

患者徐某，男性，65歲，近3個(gè)月來(lái)，常在勞累、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸骨后悶痛，有時(shí)放射至左上肢，持續(xù)3～5分鐘，休息后消失。診斷：穩(wěn)定型心絞痛問(wèn)題：1.醫(yī)生給患者服用β受體阻斷藥阿替洛爾（一次25mg，一日2次）進(jìn)行治療，請(qǐng)問(wèn)是否合理？2.β受體阻斷藥治療心絞痛的機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)是什么？3.使用時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？2020/12/1140合理。β受體阻斷藥阿替洛爾可降低心率，減弱心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，改善缺血區(qū)心肌缺血缺氧，降低心血管事件發(fā)生率，從而減少住院次數(shù)。此外，β受體阻斷藥還能有效減少猝死，預(yù)防心肌梗死后再梗死的發(fā)生。應(yīng)用注意事項(xiàng)：β受體阻斷藥突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即心絞痛或心衰突然加重，因此服用β受體阻斷藥應(yīng)逐漸增加劑量，待病情穩(wěn)定后再逐漸減少劑量，避免突然停藥。課堂討論2020/12/1141一硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)藥典型藥物介紹二β受體阻斷藥三鈣通道阻滯藥2020/12/1142常用于抗心絞痛的鈣通道阻滯藥硝苯地平（nifedipine，心痛定）地爾硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）維拉帕米（verapamil，異搏定）鈣通道阻滯藥2020/12/11431.降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率↓收縮力。2.增加缺血區(qū)血供：擴(kuò)張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區(qū)血流量；3.保護(hù)缺血心肌:↓Ca2+超載。鈣通道阻滯藥【藥理作用】2020/12/1144可用于各種類(lèi)型的心絞痛及心肌梗死，尤適于因冠脈痙攣引起的變異型心絞痛。鈣通道阻滯藥【臨床用途】2020/12/1145又名心痛定、硝苯吡啶、硝苯啶，1,4-二氫-2,6-二甲基-4-（2-硝基苯基）-3,5-吡啶二甲酸二甲酯。鈣通道阻滯藥硝苯地平【化學(xué)名】黃色結(jié)晶性粉末，幾乎不溶于水，易溶于氯仿、丙酮?！拘誀睢浚∟ifedipine）2020/12/1146硝苯地平穩(wěn)定性遇光極不穩(wěn)定，降解為硝基苯吡啶衍生物，對(duì)人體有害，應(yīng)避光。作用有較低的首過(guò)效應(yīng)，口服吸收好，作用強(qiáng)度為硝酸甘油的20倍。臨床用于預(yù)防和治療冠心病、心絞痛，對(duì)頑固性、重度高血壓也有療效。2020/12/1147亞硝基化合物有毒，使用生產(chǎn)、貯存及使用均應(yīng)避光硝基吡啶衍生物吡啶環(huán)二氫吡啶環(huán)硝苯地平2020/12/1148鈣通道阻滯藥

舒張冠狀動(dòng)脈作用較弱，對(duì)變異型心絞痛多不單獨(dú)應(yīng)用，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效。其抗心律失常作用明顯，特別適用于伴有心律失常的心絞痛患者。維拉帕米地爾硫卓

作用強(qiáng)度介于上述兩藥之間，對(duì)變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用。2020/12/1149抗心絞痛藥的聯(lián)合用藥硝酸酯類(lèi)和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力↑。硝酸酯類(lèi)和CCB合用：擴(kuò)血管作用增加，硝酸酯類(lèi)主要作用于V，CCB主要擴(kuò)張小A，且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安2020/12/1150硝酸酯類(lèi)與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類(lèi)β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動(dòng)脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制/不變射血時(shí)間縮短延長(zhǎng)不變舒張期灌流時(shí)間縮短延長(zhǎng)延長(zhǎng)左室舒張末壓↓↑不變/降低心臟容積↓↑不變/縮小2020/12/11511.迅速救治急性發(fā)作立即使用硝酸甘油，改善心肌氧供需平衡，防止急性心肌梗死、心功能不全、心律失常等發(fā)生。2.β受體阻斷藥主要用于穩(wěn)定型而禁用于變異型，鈣通過(guò)阻滯藥，對(duì)變異型療效好。

臨床選藥2020/12/11523.合理配伍提高療效硝酸甘油與β受體阻斷藥合用；鈣通道阻滯藥與β受體阻斷藥合用。4.選擇最佳給藥時(shí)機(jī)穩(wěn)定型心絞痛在上午易發(fā)作，宜早晨用藥；變異型心絞痛在休息睡眠時(shí)易發(fā)作，宜睡前用藥。使用長(zhǎng)效藥物能提高依從性。臨床選藥2020/12/1153課堂活動(dòng)一患者長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾治療心絞痛1年。劑量自40mg/日，逐漸增至240mg/日，以能緩解臨床癥狀、心率不低于55次為最適宜劑量。醫(yī)生反復(fù)告誡用藥期間不可突然停藥?；颊哂盟幒笮貝?、心悸及心前區(qū)疼痛癥狀逐漸緩解，自行停藥三天后突然昏厥，急送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。課堂討論：1.患者最可能的死亡原因是什么？2.為何普萘洛爾長(zhǎng)期用藥不能突然停藥3.本案例中醫(yī)生的給藥方法是否正確為什么？

2020/12/11541.患者最可能死亡的原因是因?yàn)殚L(zhǎng)期、大量應(yīng)用普萘洛爾后，突然停藥引起反跳，導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)、惡化，誘發(fā)急性心肌梗死所致;2.普萘洛爾為β受體阻斷藥，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用后可使β受體向上調(diào)節(jié)，一旦突然停藥，因β受體數(shù)目大量增加而對(duì)體內(nèi)的去甲腎上腺素等遞質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，可引起心律失常或心肌梗死;3.普萘洛爾治療心絞痛應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的病情和耐受性逐漸增加劑量，一般起始劑量30~40mg/日，分3~4次服用，一般可增至200mg/日。本案例醫(yī)生關(guān)于普萘洛爾的給藥方法基本正確，但最終劑量可能偏大。建議本案例應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)，可產(chǎn)生增加療效，減少不良反應(yīng)的協(xié)同作用，并可降低普萘洛爾劑量。課堂活動(dòng)參考答案2020/12/1155課堂討論1.一患者患高血壓、冠心病，連續(xù)應(yīng)用幾種硝酸酯類(lèi)，如舌下含片、緩釋片、透皮貼劑等治療一年，但效果越來(lái)越差。臨床上可以采取哪些措施延緩或避免耐受性的產(chǎn)生？2.運(yùn)輸和使用硝酸甘油、硝酸異山梨酯等硝酸酯類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意什么問(wèn)題？3.請(qǐng)說(shuō)明臨床上使用硝苯地平、尼索地平、氨氯地平等藥物輸液治療時(shí)，應(yīng)采取什么措施？

2020/12/1156（1）延長(zhǎng)用藥間隔可避免耐受的出現(xiàn)。對(duì)于透皮吸收的硝酸甘油酯類(lèi)，夜間可撤掉貼劑；口含及軟膏制劑，1天中最后一次用藥可以免除。（2）另一避免耐受的出現(xiàn)方法是可應(yīng)用一種能提供巰基的藥物，如乙酰半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利。課堂討論答案2020/12/1157硝酸甘油、硝酸異山梨酯等硝酸酯類(lèi)藥物在受到撞擊和高熱時(shí)有爆炸的危險(xiǎn)，因此在運(yùn)輸和使用時(shí)，應(yīng)避免受熱和撞擊。為增加安全性，可將其溶解在乙醇中儲(chǔ)存和運(yùn)輸。課堂討論答案2020/12/1158硝苯地平、尼索地平、氨氯地平的結(jié)構(gòu)均為二氫吡啶類(lèi)藥物，二氫吡啶類(lèi)藥物對(duì)光敏感，見(jiàn)光可發(fā)生光化學(xué)岐化反應(yīng)，生成有毒的吡啶產(chǎn)物，因此在使用和保管時(shí)應(yīng)避光。臨床在進(jìn)行輸液治療時(shí)，應(yīng)在輸液瓶的外面用遮光的物質(zhì)（如黑色塑料等）包裝起來(lái)，可避免藥物分解。課堂討論答案2020/12/1159抗動(dòng)脈粥樣硬化藥抗心絞痛藥抗心絞痛與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）：是導(dǎo)致冠心病、腦血管病的主要病因。其發(fā)生與脂質(zhì)代謝紊亂和高脂血癥關(guān)系密切

常用藥分類(lèi)：調(diào)血脂藥抗氧化藥多烯脂肪酸類(lèi)保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞藥抗動(dòng)脈粥樣硬化藥2020/12/1161類(lèi)型升高的脂蛋白血脂變化動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)ICMTC↑TG↑↑↑–IIaLDLTC↑↑

–高度IIbLDL+VLDLTC↑↑TG↑↑高度IIIβVLDLTC↑↑TG↑↑中度IVVLDL–TG↑↑中度VCM+VLDLTC↑TG↑↑–原發(fā)性高脂血癥類(lèi)型2020/12/1162

考來(lái)烯胺（c