廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法

廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法

第一條為加強我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率，依據(jù)勞動和社會保障部等五部委(局)《關(guān)于印發(fā)〈加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見〉的通知》(勞社部〔1999〕23號)和《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行方法》(廣州市人民政府令第17號)，制定本方法。

其次條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的醫(yī)療費用結(jié)算，適用本方法。

第三條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)診治發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準(以下統(tǒng)稱"三個名目')以及基本醫(yī)療保險其他規(guī)定的醫(yī)療費用(以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療費用)，屬下列醫(yī)療保險金及參保人支付的，按本方法結(jié)算：

(一)基本醫(yī)療保險金;

(二)重大疾病醫(yī)療補助金;

(三)補充醫(yī)療保險金;

(四)公務(wù)員醫(yī)療補助金;

(五)參保人按醫(yī)療保險政策規(guī)定支付的基本醫(yī)療費。

第四條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理基本醫(yī)療費用結(jié)算。

醫(yī)療保險費用結(jié)算實行二級審核制度。初審醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責受理定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險費用結(jié)算申報，每月提出初審意見報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu);辦理有關(guān)參保人員醫(yī)療費用的零星報銷，并每月匯總報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備查。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責匯總審核經(jīng)初審的醫(yī)療費用，并作出復(fù)審結(jié)算打算;對零星報銷的醫(yī)療費用進行抽查復(fù)核。(在初審醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)未成立期間，暫由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代行初審職責)。

經(jīng)復(fù)審結(jié)算核準的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向各定點醫(yī)療機構(gòu)撥付。

第五條基本醫(yī)療費用按以下方式結(jié)算：

(一)一般門(急)診及門診特定項目基本醫(yī)療費用按服務(wù)項目方式結(jié)算;

(二)住院基本醫(yī)療費用，按年度住院人次或住院床日平均費用定額結(jié)算;

(三)部分指定病種或治療項目的基本醫(yī)療費用，按人次、年(月)度平均費用定額或周期限額結(jié)算;

(四)我市規(guī)定的其他方式結(jié)算。

第六條平均費用定額結(jié)算標準是指對定點醫(yī)療機構(gòu)在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人在院內(nèi)各科室就醫(yī)發(fā)生的總額醫(yī)療費，用住院或指定病種(項目)人次、床日等指標進行總體衡量平均后，由勞動保障部門與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方協(xié)商確定的一個平均結(jié)算費用限額值。

第七條平均費用定額結(jié)算標準的醫(yī)療費用范圍。

(一)住院人次或住院床日平均費用定額結(jié)算方式的結(jié)算標準，只包含基本醫(yī)療費用，但不含"三個名目'規(guī)定應(yīng)由個人先自付(乙類)的費用(以下統(tǒng)稱定額結(jié)算費用)。

(二)指定病種或治療項目平均費用定額結(jié)算標準，包含診治該病種或治療項目及相關(guān)并發(fā)癥、合并癥所發(fā)生的各種醫(yī)療費用，詳細結(jié)算方法由勞動保障部門依據(jù)所定病種或治療項目的特征另行確定。

第八條定額結(jié)算標準的確定。

(一)住院人次、住院床日平均費用定額結(jié)算標準的確定。

1.以定點醫(yī)療機構(gòu)近2年參保病人實際發(fā)生的住院人次平均定額結(jié)算費用(剔除超上年度平均費用定額標準4倍以上部分，下同)為基礎(chǔ)，參考全市同級別、同類型定點醫(yī)療機構(gòu)同期參保病人實際發(fā)生的住院人次平均"定額結(jié)算費用'(以下簡稱平均水平)。

各定點醫(yī)療機構(gòu)的人均定額結(jié)算費用標準高(或低)于同級別、同類型定點醫(yī)療機構(gòu)平均水平的，按定點醫(yī)療機構(gòu)的實際標精確?????定，但最高不高于平均水平的115%，最低不低于平均水平的70%。

2.剔除不合理的醫(yī)療費用。

3.參考物價指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療成本的變動狀況。

(二)指定病種或治療項目平均費用定額結(jié)算標準的確定。

1.由市勞動保障部門參考定點醫(yī)療機構(gòu)近2年該病種或治療項目參保病人的醫(yī)療費用狀況，剔除不合理的醫(yī)療費用，擬定所定病種或治療項目的最高費用標準。

2.各定點醫(yī)療機構(gòu)在以上標準范圍內(nèi)，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，申報本院的定額結(jié)算標準，由市勞動保障部門組織醫(yī)藥專家評審，擇優(yōu)確定指定病種或治療項目的`定點醫(yī)療機構(gòu)資格及其相應(yīng)的定額結(jié)算標準。

3.未取得指定病種或治療項目資格的醫(yī)療機構(gòu)，對參保人開展所指定病種或治療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付及報銷。

4.指定病種或治療項目平均費用定額結(jié)算的醫(yī)療費用不計入定點醫(yī)療機構(gòu)全院年度平均費用定額結(jié)算范圍。

(三)在一級或基層定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，按服務(wù)項目或按服務(wù)單元平均費用方式結(jié)算，但按服務(wù)項目方式結(jié)算的人次平均費用不得超過一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次平均費用定額結(jié)算標準的平均水平。

第九條大額醫(yī)療費用的結(jié)算方法。

年度清算時，定點醫(yī)療機構(gòu)申報結(jié)算的醫(yī)療費用中，單次(住院或療程)定額結(jié)算費用超過本院年度平均費用定額結(jié)算標準4倍的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療專家對該病例進行審核，經(jīng)審核確屬合理的定額結(jié)算費用，超出4倍部分不計入定點醫(yī)療機構(gòu)本年度的平均費用定額結(jié)算范圍，依據(jù)醫(yī)療保險金結(jié)余狀況賜予支付;屬于不合理的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付。

第十條平均費用定額結(jié)算以醫(yī)療保險年度為1個結(jié)算周期。醫(yī)療保險年度(以下簡稱年度)從每年7月起至次年6月止。每月26日至次月25日為1個月度費用周期。

同一年度內(nèi)結(jié)算標準不作調(diào)整。每年6月由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，依據(jù)本方法有關(guān)規(guī)定，重新確定各定點醫(yī)療機構(gòu)下一年度的結(jié)算標準。

第十一條各類結(jié)算方式均執(zhí)行物價部門制定的醫(yī)療收費標準和藥品價格。營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費標準不得超過物價部門規(guī)定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費的最高限價標準。

第十二條建立定期通報制度。

為了促進定點醫(yī)療機構(gòu)之間"公開、公正、公正'的競爭，由勞動保障行政部門對參保人員在各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用狀況，定期在新聞媒體上公布，接受社會公眾的監(jiān)督。

第十三條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，按"月度結(jié)算，年度清算'的方法與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當于每月10日前將上月收治參保人發(fā)生的總醫(yī)療費用(包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付的費用、個人自付費用和個人自費費用，以下簡稱總醫(yī)療費用)進行匯總，報送結(jié)算表及其他規(guī)定的資料，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報月度結(jié)算。

第十四條初審醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)提交的醫(yī)療總費用月度結(jié)算申報資料后，依據(jù)有關(guān)規(guī)定在10個工作日內(nèi)完成初審，并將初審意見和有關(guān)資料送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)審。

第十五條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當于接到初審意見后的10個工作日內(nèi)，依據(jù)有關(guān)醫(yī)療保險規(guī)定及與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定，對相關(guān)的醫(yī)療費用分別作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核打算。

復(fù)審認定暫緩支付的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)書面通知定點醫(yī)療機構(gòu)并說明緣由，從簽發(fā)之日起暫緩支付的最長期限為60天。在暫緩支付期間，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對該部分醫(yī)療費用進行重審。重審認定準予支付的費用，按規(guī)定結(jié)算后撥付給定點醫(yī)療機構(gòu);認定不予支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負責。

第十六條當年7月至次年5月對復(fù)審準予支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月按月度結(jié)算核準金額撥付各定點醫(yī)療機構(gòu);每年6月，經(jīng)核準的當月醫(yī)療費用，待年度考核后，與年度清算審核費用一并支付。

第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)于每年7月底前將上年度發(fā)生的總醫(yī)療費用匯總，報送清算申報表及其他規(guī)定資料，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報年度清算。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)的年度清算申報資料后，40個工作日內(nèi)完成年度考核與清算。

年度考核包括考核定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和履行醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議狀況，詳細方法另行制定。

第十八條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)月度結(jié)算準予支付的醫(yī)療費用，在作出審核打算后5個工作日內(nèi)，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付。年度清算核準支付的醫(yī)療費用，在作出審核打算后10個工作日內(nèi)撥付。

第十九條月度結(jié)算時，對定點醫(yī)療機構(gòu)申請結(jié)算的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，經(jīng)審核符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍和標準的部分，每一住院人次、定額結(jié)算費用不高于定額結(jié)算標準的，按實際發(fā)生的統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付;高于定額結(jié)算標準的，超過部分暫不支付，留待年度末一并清算。

其次十條年度清算時，年度平均定額結(jié)算費用低于定額結(jié)算標準90%的，按實際發(fā)生的定額結(jié)算費用清算;年度平均定額結(jié)算費用高于定額結(jié)算標準90%(含90%)的，按定額結(jié)算標準清算。

定點醫(yī)療機構(gòu)因擔當大批量的危重病人救治任務(wù)等特別狀況，消失醫(yī)療費用大幅度增加造成超定額結(jié)算標準的，其超過結(jié)算標準部分的醫(yī)療費用，由勞動保障、財政、衛(wèi)生部門，并組織醫(yī)藥專家共同討論處理。

其次十一條屬個人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)帳付清。

其次十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費和公開透亮?????的基本醫(yī)療服務(wù)原則;嚴格執(zhí)行現(xiàn)行出入院標準;不得以重復(fù)入院的方法增加結(jié)算的住院人次數(shù);不得推諉醫(yī)療費用超過結(jié)算標準的病人;不得將應(yīng)在平均費用定額結(jié)算標準內(nèi)的醫(yī)療費用改在一般門診結(jié)算，損害參保人的利益。

其次十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對按服務(wù)項目方式結(jié)算的醫(yī)療費用，要加強審查，嚴防發(fā)生"大額處方'、不合理檢查等過度利用醫(yī)療服務(wù)行為。

其次十四條在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或設(shè)家庭病床治療的參保人，其連續(xù)治療(或設(shè)床)時間每90天按1個住院人次計算;精神病、結(jié)核病參保人，其連續(xù)住院時間每180天按1個住院人次計算。每個住院人次需支付1次起付標準費用。

其次十五條患有按平均住院人次醫(yī)療費定額結(jié)算或按病種醫(yī)療費平均費用定額結(jié)算疾病的參保人，出院后15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，對定點醫(yī)療機構(gòu)只按1個住院人次標準結(jié)算醫(yī)療費用。

前款參保人在出院后15日內(nèi)，因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)同肯定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，其醫(yī)療費用另按1個住院人次結(jié)算。

其次十六條參保人在住院期間轉(zhuǎn)院治療的，其起付標準按1次住院處理。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補交起付標準費用差額;低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標準醫(yī)療費用。

在轉(zhuǎn)出(入)醫(yī)院所發(fā)生的實際醫(yī)療費用，超過結(jié)算標準的70%(含70%)的，可按1個住院人次結(jié)算;低于結(jié)算標準70%的，可各按以服務(wù)項目方式計算的實際費用結(jié)算。