第七十一章非化膿性關(guān)節(jié)炎

第七十一章非化膿性關(guān)節(jié)炎第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四非化膿性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大骨節(jié)病松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四骨關(guān)節(jié)炎第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，一般認(rèn)為與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙、遺傳等因素有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。主要病變：關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，骨贅形成。第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四發(fā)病關(guān)節(jié)頸椎、腰椎、膝、髖、手指、足部較多男女性別在脊柱關(guān)節(jié)病上的差異不大，但膝、髖等部位發(fā)病以女性較多，國內(nèi)的幾組統(tǒng)計(jì)，男女比例約為1：1.5。第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)疼痛：活動(dòng)時(shí)加重，休息后減輕，定位明確。腫脹：無明顯充血、皮溫升高。晨僵：持續(xù)時(shí)間短，活動(dòng)后消失摩擦音：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，伴有疼痛關(guān)節(jié)松弛：輕度異?；顒?dòng)畸形：力線異常關(guān)節(jié)積液：血性、淡黃渾濁或清關(guān)節(jié)內(nèi)游離體：活動(dòng)時(shí)交鎖第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四體征關(guān)節(jié)腫大，浮髕試驗(yàn)（+）局部觸痛，壓痛（+）關(guān)節(jié)畸形，如膝內(nèi)翻功能障礙，活動(dòng)受限第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四影像學(xué)檢查方法X線平片：間隙變窄，骨質(zhì)增生，軟骨下骨硬化和囊腔形成。關(guān)節(jié)面硬化和變形、邊緣性骨質(zhì)增生。第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四椎間隙狹窄、椎板的骨質(zhì)增生，骨橋形成第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四游離體形成第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四治療非藥物治療藥物療法手術(shù)療法第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四非藥物治療

宣傳教育，讓病人了解疾病性質(zhì)及治療目的適度關(guān)節(jié)功能鍛煉：肌肉力量訓(xùn)練，游泳。肥胖患者減肥，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重?？膳浜暇植课锢懑煼ň徑馓弁吹谑?，共四十二頁，編輯于2023年，星期四藥物療法活血化瘀中藥對癥治療非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物促進(jìn)軟骨修復(fù)藥物：氨基葡萄糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素類藥物（損害軟骨，故一般情況不作常規(guī)使用）第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

手術(shù)療法早中期：行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，膝關(guān)節(jié)常用后期：截骨矯形或關(guān)節(jié)置換術(shù)第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四強(qiáng)直性脊柱炎第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四強(qiáng)直性脊柱炎脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，病因不清。好發(fā)于青壯年，男性>女性。有明顯的家族史，HLA-B27陽性率很高。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四病理原發(fā)病變在肌腱及關(guān)節(jié)囊的骨附著處，呈慢性破壞性炎癥，韌帶鈣化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。一般開始于骶髂關(guān)節(jié)，逐步向上延伸，直至全脊柱融合強(qiáng)直。病變可以停止于任何階段或部位，也可以同時(shí)向下蔓延，波及雙髖，但是很少累及神經(jīng)根而發(fā)生上肢癱瘓、呼吸困難。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四癥狀早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，脊柱晨僵，活動(dòng)后緩解。病人常用軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲方式緩解疼痛。后期：逐漸向上發(fā)展，胸背部疼痛，胸肋關(guān)節(jié)僵硬，呼吸擴(kuò)張度減少，有胸部壓迫感。晚期：脊柱、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵直。10%病人強(qiáng)直于駝背及關(guān)節(jié)屈曲位。25%病人在45歲時(shí)出現(xiàn)雙髖僵直。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四查體骶髂關(guān)節(jié)深壓痛呼吸動(dòng)度降低脊柱或髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度不同程度減小典型：胸椎后凸，完全骨性強(qiáng)直，頭部前伸，側(cè)視時(shí)必須轉(zhuǎn)動(dòng)全身若累及髖關(guān)節(jié)，呈搖擺步態(tài)第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四輔助檢查發(fā)作期間：ESR↑WBC↑HLA-B27陽性率高可以繼發(fā)貧血X-ray：特征是骶髂關(guān)節(jié)病變和椎間隙邊緣處的骨橋樣韌帶骨贅早期：骶髂關(guān)節(jié)因缺鈣和骨質(zhì)吸收呈假性間隙增寬（邊緣不平，鋸齒狀，軟骨下骨斑點(diǎn)狀硬化）以后逐漸模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，直至完全融合。晚期：脊柱“竹節(jié)樣”改變，魚尾椎。恥骨骨聯(lián)合，胸骨柄-體聯(lián)合、軟骨及肌腱的骨盆附著處鈣化

第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四治療早期：對癥治療和預(yù)防畸形NSAIDs功能鍛煉注意睡姿必要時(shí)臥石膏床晚期：手術(shù)（畸形矯正，改善功能）嚴(yán)重駝背者可行截骨矯形術(shù)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)人工全髖置換術(shù)第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是全身性慢性結(jié)締組織疾病的局部非特異性炎癥表現(xiàn)，多發(fā)性對稱性青壯年多見，發(fā)生于20-45歲，女性﹥男性第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四病因自身免疫學(xué)說

感染、寒冷、潮濕軟骨韌帶滑膜肌腱損傷免疫反應(yīng)第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四病因感染因素半數(shù)以上病人發(fā)病前有鏈球菌感染咽炎慢性扁桃體炎中耳炎其他鏈球菌感染后病毒、支原體、原蟲RA第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四病因遺傳因素明確家族特點(diǎn)近親中RF陽性率比對照組高4-5倍此外還有體質(zhì)因素精神因素氣候變化勞累分娩等第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四病理全身性疾病，以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹髯钤绲?、主要的病變是滑膜?/p>

滑膜肌腱韌帶結(jié)締組織關(guān)節(jié)軟骨骨組織關(guān)節(jié)強(qiáng)直第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四癥狀前驅(qū)癥狀：食欲減退、盜汗、全身不適等開始為對稱性多關(guān)節(jié)痛近側(cè)指間關(guān)節(jié)多見，其次為手、腕、膝、肘、踝、肩、髖全身表現(xiàn)：低熱、乏力、消瘦、貧血、脾大局部表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、晨僵病程緩慢，常急性發(fā)作

△Still病可有高熱、貧血第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四體征關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)壓痛活動(dòng)受限關(guān)節(jié)畸形骨突部位皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（10-30%）第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四輔助檢查RF陽性（70-80%）貧血，白細(xì)胞正?；驕p低，淋巴細(xì)胞比例增高血沉快，急性期更為明顯，久病者可正常血清IgG、IgA、IgM增高X-ray：開始關(guān)節(jié)周圍軟組織影腫脹，骨質(zhì)疏松，骨小梁排列消失，關(guān)節(jié)間隙增寬然后軟骨下囊腔形成，臨近骨組織呈磨砂玻璃樣變，關(guān)節(jié)間隙變窄晚期關(guān)節(jié)間隙逐漸消失，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四診斷晨僵至少1小時(shí)≥6W3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫≥6W腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫≥6W皮下結(jié)節(jié)手、腕X-ray示有骨侵蝕或明確骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕因子（RF）陽性（滴度＞1：32）

▲陽性RF只能作為參考，確認(rèn)本病需具備4條或4條以上的標(biāo)準(zhǔn)第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四治療目前尚無特殊療法，以綜合治療為主一般治療：急性期休息、臥床可緩解；慢性期減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，合理鍛煉；理療；飲食營養(yǎng)；積極治療慢性感染藥物治療：NSAIDs及免疫抑制劑手術(shù)治療：防止/延緩病情發(fā)展，矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能①滑膜切除術(shù)②關(guān)節(jié)成形術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四大骨節(jié)病第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四大骨節(jié)病以關(guān)節(jié)壞死為主要改變多發(fā)于生長旺盛的青少年男性﹥女性多數(shù)隱匿發(fā)病，極少急性或亞急性明顯地方性灶性分布呈侏儒體型和搖擺步態(tài)，又叫柳拐子病我國主要在潮濕寒冷山區(qū)，如東北、西北、內(nèi)蒙、河南、四川第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四病因尚未明了可能攝入帶有敗病真菌的麥子，屬一種慢性食物中毒還有缺碘、真菌和飲水被腐殖酸污染可能有內(nèi)在相關(guān)性第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四病理全身性骨、軟骨改變，以負(fù)重部位為主主要為發(fā)育障礙及變形早期侵犯骨垢軟骨板骨垢早閉肢體變短隨后累及關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)面粗糙滑膜增生松質(zhì)骨內(nèi)小梁紊亂灶性壞死骨端粗大變形第四十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：癥狀少而輕，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛，活動(dòng)不靈，疲乏感；關(guān)節(jié)外表正常，偶聞捻發(fā)樣摩擦音；常以踝、手、膝、肘、腕、足和髖的順序出現(xiàn)早期：上述癥狀加重，病變關(guān)節(jié)增粗，屈伸不便；可有摩擦音；輕度肌萎縮；輕度扁平足中期：關(guān)節(jié)顯著增粗；疼痛和活動(dòng)障礙更明顯；常伴有屈曲畸形；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，內(nèi)可有少量游離體，四肢肌肉中度萎縮，扁平足較重