經(jīng)皮左心耳封堵的現(xiàn)狀與展望

2022經(jīng)皮左心耳封堵的現(xiàn)狀與展望（全文）心房顫動（房顫）是最常見的心律失常，40歲以后的終生患病率為25%。全球疾病負擔研究顯示，2010年，全球房顫的患病率估計在0.5%左右，相當于3350萬患者，預(yù)計未來幾十年患病率會急劇上升。隨著中國的老齡化的進一步加劇，房顫的發(fā)病率可能被低估。胡大一教授團隊對我國13個省和直轄市自然人群中29079例30~85歲人群的流行病學(xué)調(diào)查提示，年齡校正后房顫患病率為0.65%，且隨年齡增長患病率增加，在＞80歲人群中高達7.5%。與其他卒中原因相比，房顫導(dǎo)致的卒中風險增加了5倍，占所有卒中原因的20%以上，導(dǎo)致更多的致殘癥狀、更高的病死率和更高的醫(yī)療費用。服抗凝劑被確立為預(yù)防血栓栓塞性卒中的一線療法。雖然新型服抗凝藥在預(yù)防卒中和全身性栓塞與華法林一樣有效，但在隨機對照試驗（RCT）中，大出血率仍高達每年3%~4%。而且在通常情況下，CHADS2/CHA2DS2VASc和HAS-BLED評分同時增加，導(dǎo)致一些具有高卒中風險和出血風險的患者得不到充分治療。由于房顫患者的大多數(shù)血栓栓塞事件被認為源自左心耳內(nèi)形成的血栓，因此與全身服抗凝相比，封閉左心耳的方法也許有益。這種策略通過預(yù)防房顫相關(guān)的缺血性中風，同時克服藥物治療的挑戰(zhàn)（例如患者依從性、藥物-藥物相互作用等）和減少長期出血來發(fā)揮作用。經(jīng)皮左心耳封堵（LAAC）是近年來發(fā)展的經(jīng)微導(dǎo)管行左心耳封堵的治療技術(shù)。第一個經(jīng)皮左心耳封堵裝置（PLAATO，ApprivaMedicalInc.）是一種經(jīng)皮、經(jīng)間隔自膨脹、球狀鎳鈦合金籠，其左心房表面覆蓋有封閉的聚四氟乙烯膜。盡管該設(shè)備于21年首次置入人體后顯示出可喜的結(jié)果，但由于財務(wù)問題，制造商停產(chǎn)了該設(shè)備。之后，波科左心耳封堵器設(shè)備和Amplatzer心臟塞（ACP）及其隨后的新一代波科左心耳封堵器FLX和Amulet分別是使用最廣泛的LAAC設(shè)備，具有較多的臨床證據(jù)。值得關(guān)注的是，部分中國自主研發(fā)的左心耳封堵裝置完成了臨床研究并上市，例如LAMBRETM封堵器，還有數(shù)種我國自主研發(fā)的左心耳封堵裝置正在研究或處在臨床試驗階段。本述評旨在總結(jié)目前關(guān)于各種左心耳封堵的應(yīng)用于臨床試驗證據(jù)，討論當前的挑戰(zhàn)及未來的展望。左心耳封堵器械介紹及臨床研究解讀1、波科左心耳封堵器封堵裝置波科左心耳封堵器由輸送系統(tǒng)（含預(yù)裝的封堵器）、14F導(dǎo)引系統(tǒng)兩部分組成。封堵器主體為自膨脹的鎳鈦合金骨架，骨架帶有固定鉤和聚對苯二甲酸乙二醇酯（PET）膜，封堵器直徑在21~33mm之間。PROTECTAF試驗13招募了707名AF患者，CHADS2評分》1,被認為具有高出血風險7。25~28年，這些患者被隨機分配接受波科左心耳封堵器裝置或華法林治療，比例為2：1。在平均18個月的隨訪中，波科左心耳封堵器裝置在卒中、全身性栓塞和心血管疾病（CVD）死亡的主要復(fù)合終點方面不劣于華法林。兩項RCT的結(jié)果和PREVAIL試驗中圍手術(shù)期并發(fā)癥的改善，主導(dǎo)7FDA在2015年批準了波科左心耳封堵器設(shè)備，在Amulet設(shè)備批準之前，它是美國僅有獲得FDA批準的設(shè)備。在五年的隨訪中，對兩項試驗進行的薈萃分析顯示，卒中和全身栓塞發(fā)生率相似，但波科左心耳封堵器設(shè)備有更低的顱內(nèi)出血、致殘性卒中、非手術(shù)性出血和全因死亡率。最近，國際多中心EWOLUTION前瞻性登記處公布了在47個歐洲中心接受波科左心耳封堵器裝置的1021例患者的結(jié)果，中位隨訪期為2年。64%的患者禁用服抗凝劑，只有27%的患者使用服抗凝藥出院。置入成功率為98.5%，7d時與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，與PROTECT-AF、PREVAIL和CAP登記相比顯著降低。觀察到的卒中發(fā)生率為1.3/1患者年，與歷史數(shù)據(jù)相比減少了85%（基于CHA2DS2VASc評分），非手術(shù)性大出血為2.7/1患者年，與歷史數(shù)據(jù)相比減少了46%（HAS-BLED分數(shù)）。美國國家心血管數(shù)據(jù)左心耳封堵登記處收集了來自美國1318名醫(yī)師的38158次波科左心耳封堵器手術(shù)的數(shù)據(jù)，設(shè)備部署成功率為93%。院內(nèi)主要不良事件發(fā)生率為2.16%，其中需要干預(yù)的心包積液為1.39%，大出血為1.25%。2、Amplatzer封堵裝置AmplatzerCardiacPlug（ACP）是第三個應(yīng)用于臨床的左心耳封堵裝置，由房間隔穿刺鞘、輸送導(dǎo)管和置入式自膨脹裝置三部分組成。ACP裝置的安全性和有效性在歐洲登記處進行了檢查。28年至2013年間，共計1047名患者入組，其中大多數(shù)有抗凝禁忌癥，并接受了抗血小板治（APT）。手術(shù)成功率高達97.3%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為5%。平均隨訪12個月后，中風或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的年發(fā)病率為2.3%，而根據(jù)CHA2DS2VASc評分估計為5.6%，降低了59%。Amulet是第二代AmplatzerLAAC設(shè)備。與ACP相比，Amulet裝置具有更多的錨定鉤、更深的遠端葉、更重要的椎間盤、更長的腰部和凹陷的端部螺釘，以減少左心房中暴露的金屬°Amulet前瞻性全球觀察性研究招募了1088名患者，手術(shù)成功率為99.1%，手術(shù)相關(guān)不良事件為4%。大多數(shù)患者有OACS的禁忌癥，80.2%的患者在APT后出院。缺血性卒中發(fā)生率為2.2%/年，與CHA2DS2VASc評分預(yù)測的發(fā)生率相比降低了67%。3、先健科技左心耳封堵器封先健科技左心耳封堵器是一種盤式左心耳封堵器，該封堵器包含一套以鎳鈦合金管為骨架的自膨式固定傘及通過中心桿相連的封堵盤。固定傘由8個帶小鉤的爪型桿固定到左心耳壁，上面覆蓋一層聚酯合成纖維膜。封堵盤較固定傘直徑大4~6mm，用于封閉左心耳外。為適應(yīng)左心耳不同解剖，先健科技左心耳封堵器設(shè)計了常規(guī)規(guī)格型號及小傘大盤型號。常規(guī)型號用于封堵單腔的左心耳，固定傘直徑設(shè)計為16~36mm，封堵盤較固定傘大4~6mm。小傘大盤型號可用于雙腔及多腔的左心耳，固定傘直徑設(shè)計為16~26mm，封堵盤較固定傘大12~14mm。國內(nèi)團隊發(fā)表了先健科技左心耳封堵器預(yù)防房顫卒中有效性和安全性的前瞻性、多中心臨床研究結(jié)果，該研究入選國內(nèi)12個中心，153例非瓣膜性房顫患者，圍術(shù)期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.3%，隨訪1年期間缺血性腦卒中的實際發(fā)生率為1.3%，較根據(jù)患者CHADS2評分預(yù)測的卒中發(fā)生率降低了80%，提示先健科技左心耳封堵器預(yù)防房顫卒中是安全有效的。2018年，在歐洲開展的先健科技左心耳封堵器臨床應(yīng)用的結(jié)果顯示，共計60例房顫和服抗凝劑禁忌癥的患者［（74.4±8.3）歲；66.7%男性；CHA2DS2-VASc（4.0±1.6），HAS-BLED評分（3.2±1.3）］接受了左心耳封堵術(shù)（LAAO）先健科技左心耳封堵器裝置手術(shù)成功率1%。3例（5%）患者需要調(diào)整設(shè)備尺寸。器械相關(guān)并發(fā)癥包括需要心包穿刺術(shù)的首次手術(shù)后第8d和第33d的2次（3.3%）心包積液。6個月時的經(jīng)食道超聲心動圖顯示51/54（94.4%）的患者左心耳完全封閉（殘余分流＜5mm）。沒有記錄到與設(shè)備相關(guān)的血栓。在12個月時，1例患者（1.6%）出現(xiàn)TIA，3例（5%）患者出現(xiàn)輕微出血。4、LACbes封堵器LACbes左心耳封堵器是我國自行設(shè)計研究開發(fā)的雙盤式結(jié)構(gòu)左心耳封堵器，其獨特結(jié)構(gòu)是與固定柱一體化編織并雕刻、具有形狀記憶性能的微倒刺。該裝置的固定柱周圍有10~14個倒刺，這也是該裝置的主要創(chuàng)新點。倒刺與固定柱自成一體，使用激光雕刻技術(shù)完成。這種設(shè)計的倒刺不僅可以固定牢固.而且經(jīng)過反復(fù)回收和釋放，倒刺形狀和角度均無改變。該裝置于2019年上市并應(yīng)用于臨床。上市前的臨床研究顯示，共入組175例患者，手術(shù)成功率為98.86%，術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板藥物，術(shù)后3、6、12個月經(jīng)食道超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，器械相關(guān)血栓發(fā)生率僅0.58%，圍術(shù)期無卒中發(fā)生。12個月的隨訪中發(fā)生1例卒中。接受LACbes左心耳封堵器治療患者缺血性卒中發(fā)生風險下降了92%,目前該裝置已經(jīng)在臨床置入超過5例，后續(xù)的臨床研究正在進行中，結(jié)果尚未發(fā)表。左心耳封堵聯(lián)合房顫消融導(dǎo)管消融已成為房顫患者的一種安全有效的手術(shù)方法，并得到指南中A類證據(jù)支持的I類推薦。房顫消融后繼續(xù)抗凝治療目前基于CHA2DS2VASc評分，而不是手術(shù)成功與否，因為相當多的患者會出現(xiàn)有或沒有癥狀的復(fù)發(fā)。對沒有房顫復(fù)發(fā)的患者，繼續(xù)抗凝無疑會使患者面臨不必要的終生抗凝，還有與之而來的出血風險。因此，在這樣的人群中行LAAC將緩解其中一些困境.OPTION試驗（NCT03795298）于2019年開始招募，擬在16例房顫消融患者中對比服抗凝與左心耳封堵的臨床研究。研究納入了CHA2DS2-VASc評分》2的男性和CHA2DS2-VASc評分》3的女性，左心耳封堵可以在房顫消融時或在6個月內(nèi)完成。主要有效性終點是卒中（缺血性和/或出血性）、全因死亡和全身性栓塞的復(fù)合終點。次要終點將研究大出血的非劣效性。隨訪36個月，研究計劃于2024年結(jié)束。左心耳封堵聯(lián)合消融術(shù)后的先后順序是一項值得研究的問題。肺靜脈與左心耳之間存在一個特殊的嵴部結(jié)構(gòu)，稱為華法林嵴。肺靜脈消融會燙/凍傷華法林嵴，發(fā)生水腫。冷凍消融后，97%~99%華法林嵴會發(fā)生水腫。華法林嵴水腫的是否會影響左心耳封堵器的置入，值得考慮。我們中心首次對華法林嵴水腫進行了量化評估，這也是世界范圍內(nèi)首次對其進行量化。水腫后的華法林嵴寬度會達到術(shù)前的1.5倍（TEE測量），最寬的可以達到3倍，厚度也明顯增加。但值得注意的是，華法林嵴水腫后，左心耳外直徑明顯減少，但內(nèi)直徑基本保持不變，這對于左心耳封堵器的選擇及封堵器釋放方式具有一定的影響。華法林水腫對“塞式”封堵器(watchman)影響相對較少，但是對于需要蓋住外的“盤式堵器(ACP，LACbes等)，選擇封堵器尺寸建議選擇大一號，盡量深部釋放，可能對于減少術(shù)后殘余漏有一定的幫助。一站式手術(shù)的有效性、安全性、手術(shù)順序需要更多的臨床試驗來進一步證實。展望隨著設(shè)備的迭代和術(shù)者經(jīng)驗的增長，LAAC越來越安全和