尿潴留的預防與護理

尿潴留的預防與護理1術后尿潴留的危險因素術后尿潴留的病是全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制,手術損傷神經(jīng),切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣,機械性梗阻以及患者不習慣床上排尿等原因引起。Barone6研究發(fā)現(xiàn),良性肛腸腫瘤患者手術后發(fā)生尿潴留的病因,是因為膀胱出口阻塞而不是膀胱收縮功能不全。術后尿潴留的發(fā)年齡、手術、麻醉、液體輸入量、藥物無尿道功礙史等情況的差不同。1.1年齡因素年齡越,手術后發(fā)潴留的幾越高,尿潴留的時間越長7,大于60歲能明顯增加手術后尿潴留發(fā)幾率4。1.2手術因素隨著手術類型的不同,術后尿潴留的發(fā)生率在0%~44%不以肛腸、疝氣手術發(fā)生率,手術時間越長,如長于120min,術后越容易發(fā)生尿潴留1-4。肛腸手術或骨盆手術,膀胱括約肌因鄰近傷口疼痛而發(fā)生痙攣,或骶神經(jīng)有所損傷而使排尿功礙。1.3麻醉因素腰麻、外麻醉后,麻醉藥品對會陰部盆腔神經(jīng)都有麻醉作用,阻斷了排尿反射。麻醉越深,時間越長,尿潴留可性越大7。1.4液體輸入量在椎管下行良性肛腸病手術的患者,限制手術過程中的液體輸入量,小于1000ml可減少術后尿潴留,如大于1000ml,則術后尿潴留的發(fā)生明顯增加7。1.5藥物因素術前應用β受體阻滯劑可明顯增術后尿潴留,而術前使用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥能明顯降低術后尿潴留,術后應用M膽堿受體阻斷藥會引起排尿困難或尿潴留2。術后使用自控鎮(zhèn)痛也常發(fā)生尿潴留8?；颊咦钥劓?zhèn)痛泵(PCA)所使用的藥物主要是嗎,在麻醉的基礎上增強了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作,進一步降低了神經(jīng)反射,干擾生理性排尿功能,從而增加了尿潴留的發(fā)生。1.6尿道功能障礙史經(jīng)尿道前列腺摘除術病史與尿相關2。有尿潴留病史也是術后發(fā)生尿潴留的危險因素9。2術后尿潴留的預防2.1預防拔管后尿潴留留置尿管拔出,18.5%的患者發(fā)尿留10。主要是因為留置尿管持續(xù)引流,膀胱長時間呈空虛狀態(tài),可引起膀胱張力減,膀胱逼尿肌收縮力降低,以致不能正常排;選擇尿管不合適或操作不仔細也會損傷尿道黏膜,或尿管刺激導致尿道黏膜充血、水腫。預防拔管后尿潴留,關鍵是要盡量縮短置管時,在置管期間使用化放尿方法,保護或訓練膀胱的儲尿功能和排尿功能。2.1.1置管時間術后留置尿管24h是婦科手術的常規(guī)。Dunn等11將250例行子宮切除術的女性患者隨機分為兩組,分別采取手術后即刻拔尿管或手術后第1天拔尿管,結果兩組的重插尿管率無明顯差異。Jolley12也通過小樣本的臨床對,研究證實了婦科手術后間斷插管的安全性和有患者對尿管非常敏感,盡早拔除尿管有利于患者休息和活動,有利于減少和防止尿潴留。管能夠減少對尿道長時間的刺激,有利于膀胱功能的恢復,而留置尿管會導致尿路感染和尿培養(yǎng)高陽性率13。所以,如果術中沒有鄰近器官的損,應縮短術后留置尿管時間。2.1.2排尿試驗Thees等14紹,排尿試驗是評估患者拔除尿管后排尿水平的一種方法。用生理鹽水或無菌水注入膀,直到患者有急于排尿的感覺。如果患者不能排出尿液,繼續(xù)觀察5~15min;如果患者能排,且殘余尿量少于150ml,就可認為排尿試驗成功。也就患者的膀胱功能復,能夠拔除尿管。2.1.3個體化放尿方法鐘小蓉5分組觀察了放尿方法對留置導尿患者膀胱功能的影響。甲、乙、丙3組各40,甲組實行個體化放尿,即根據(jù)患者的尿意或膀胱充盈度來決定放尿時間,放尿的同時提醒患者參與排尿;乙組定時放尿,日間每2小時放尿1次,夜間每3小時放尿1;丙組開放引流。觀察拔管后第1次排尿和3d內排尿的情況。結果提示,個體化放尿對膀胱功能基本無不利影響,拔除尿管后第1次排尿順利占100%,3d內排尿也基本正常;定時放尿對膀胱功能有一定水準的不利影響,這種機械的非個體化的放尿方,未針對各患者的不同情況作分別處理,不能充分保護和訓練膀胱功,拔管后第1次排尿順利率和3d內排尿正常率均比甲組低;開放引流對膀胱功能有較嚴重響,此方法違背了正常排尿模式,拔管后不能即時建立起主動排識,與甲、乙兩組相比,第1次排尿困難和3d內排尿異常情況最嚴重。2.1.4拔管在拔出留置尿管前,手術后患者取2支、兒童取1支經(jīng)鈷60照射消毒后的開塞露,常規(guī)消毒后剪,經(jīng)導尿管直接注入膀,可促使患者自主排尿,有效防止尿潴留的發(fā)生10。留置尿管患者膀胱充盈時拔管比膀胱空虛時拔管要,自然排尿成功率為97.46%15。當前,絕絕大多數(shù)手術術前都留置尿,至于是否需要保留尿管以及如何預防與留置尿管相關的尿潴留,應該成為今后研究的重點。2.2排尿訓練王萍等16對61例接受經(jīng)股動脈、股靜脈治療心血管疾病患者實行平臥排尿訓練的對照研究。在術前1d開始指導試驗組患者,以一側肢體制動的姿勢在床上練習平排尿練習至少2,至患者感到排尿時自然順利為止。結果顯,試驗組術前訓練首次排尿與末次排尿時間比較具有顯著差異,試驗組與對照組術后第1次排尿時間比較也有顯差異。這表,術前指導患者實行平臥排尿訓練可減少術后排尿困難,降低尿潴留的發(fā)生率。2.3督促術后排尿陸烈紅17發(fā)現(xiàn),使用自控鎮(zhèn)痛泵患者的排尿時間為術后3~5h從手術室回病房后3h開始就要囑咐患者排尿,護士應耐心解釋,使患者在精神松弛情況,在術后3~5h內完成首次排尿,以預防尿潴留的發(fā)生。Pavlin等1根據(jù)前人的研,即門診患者在全麻或局麻下,行非盆腔手術的患者尿潴留發(fā)生率為0%,普通婦科手術患者為4%,疝氣和肛腸手術患者為18%~25%,在研究中將此3類患者分為低、高危險性組。結果發(fā)現(xiàn),對于低、中危險性的在門診行非盆腔手術和普通婦科手術患者,沒有必要在離院之前要求其排;而高危險性的行疝氣和肛腸手術的門診患者,在離院前的尿潴留發(fā)生率為5%,離院后再次發(fā)生尿潴留率為25%,所以對于這類患者要持續(xù)觀,直至膀胱排空,避免膀胱長時間過度膨脹。2.4限制液體入量Petros7研究發(fā)現(xiàn),在椎管麻醉下行良腸病手患者,若手術過程中的液體輸入量小于1000ml,則術后無一例發(fā)生留;而80例液體輸入量大于1000ml的患,術后有36例發(fā)生了尿潴留。表明在手術過程中限制液體入量小于1000ml,能明顯減少手術后發(fā)生留。2.5評估尿量準確評估術后患者膀胱儲尿量,即時督促患者排尿,是預防尿留的重要措施。2.5.1膀胱超聲儀評估尿量Warner18對494例男性術后患者用膀聲儀監(jiān)測胱容量,發(fā)現(xiàn)19%的患者有膀胱膨脹,尿量大于400ml,而就在該醫(yī),前1年用手法觸診的方法診斷為膀胱膨脹的患者僅占1.4%Rosseland5研究表明,超聲儀估計的尿量與插尿管排空量的尿量有顯著的一致性,后麻醉恢復室的護短期培訓即可操作。鑒于誤診術后尿潴能產(chǎn)生的嚴重后,應考慮把膀胱超聲儀作為監(jiān)測術后患者膀胱容量的常規(guī)監(jiān)護儀器。2.5.2腹部叩-尿意法評估尿量孫婷婷等19用腹部叩-尿意法來估計產(chǎn)婦膀胱儲尿量。護士手法同間接叩診法,由臍正中向下逐指叩,每處連續(xù)扣擊2~3下,同時詢問產(chǎn)婦有無尿意,將產(chǎn)婦最初感覺叩診有尿意處定為膀胱的頂部。以軟尺測量該點距恥骨聯(lián)合上緣的距離,作為腹部叩診膀胱高度。測得膀胱高度與B超測量值實行比較,結果腹部叩-尿意法與B超測量法所得結果無顯著性差異。腹部叩-尿意法能較準確斷膀胱高度,利用叩診高度可評估儲尿量,可作為非腹部手術后根據(jù)膀胱充盈度評估尿量的手段。3術后尿潴留的護理干預3.1物理療法3.1.1足底反射、按摩療法Kesselring20通過隨機臨床對照實驗研究,將130例腹部手術后的女性患者隨機分,實驗組接受足底反射療法治療,即每天實行15min足底穴位按摩,連續(xù)5,結果表,實驗組在拔除尿較對照組更容易排尿,拔尿管時間更早。賴冬華21使用足底穴位按摩治療骨科手術術后尿潴留患者,方法是讓患者平臥,雙足呈中立,取其足底腎俞、輸尿管俞、膀胱俞,用左手拇指、食指繃緊皮膚,右手中指由上向下(即腎俞→輸尿管俞→膀胱俞位按摩為1)力,由輕到重,按壓或連續(xù)叩擊定位l00~200次。多數(shù)患者經(jīng)按摩后能自行排,有效率可達84.6%。3.1.2熱滾動按摩療法沈佩芳22對200例術后尿潴者實行熱滾動按摩療法,總有效率為98%。具體做法是,術后1~2h用熱毛巾或熱水袋布套敷在患者下腹部膀胱區(qū),并輕輕轉動10~30min。熱滾動按摩療法是將熱效應與按摩效果統(tǒng)一結合的綜合物理療,有利于促使膀尿道消腫,反射性刺激膀胱逼尿肌收,以促動排尿。3.1.3電熱腹帶輔以藥物熱敷法黃麗君23用自行設計的低壓電熱腹帶腰腹部,同時輔以中藥外熱敷治療術后尿潴留,有效率達70%。方法是將中藥肉桂山甲、白芷等煎成熱濾,將浸有此濾汁的紗布敷料臍部和膀胱區(qū),再將自制的低壓電熱絲制成能覆蓋臍及膀胱區(qū)的兜形帶,圍于腰腹部,以完全覆蓋中藥敷料為宜,并在腹帶下墊1層塑料薄膜以隔絕紗布敷料;接通電源,調節(jié)溫度在45~55℃(過電子測溫計顯),使之產(chǎn)生持續(xù)溫熱效應。低壓電熱持續(xù)溫熱效應作用下,能使腹部、膀胱區(qū)局部血液循環(huán)加快,尿道括約肌松,從而反射性刺激膀胱逼尿肌收縮,進排尿。3.1.4紅外線燈或周林頻譜儀排尿法用紅外或周林頻譜儀在尿潴留的膀胱區(qū)照射15~20min,效果良好24。電磁波本身有解除平滑肌痙攣的作用,并能促動神經(jīng)傳導功能的恢復。紅外線的主要生是熱,熱能進入人體組織后,亦具有松弛平滑肌的作用,二者均可解除膀胱括約肌的痙攣,促使尿液排出。物理療法可作為解除術后尿潴留的首選干預措施,其優(yōu)點為操作簡便,患者無任何痛,易被接,見效快,無副作用。物理療法對于切口疼痛引起膀胱括射性痙攣、患者不習慣床上排尿,以及心理緊張等原因引起的術后尿潴,配合心理護理效果明顯。3.2中醫(yī)療法3.2.1針灸法張紅建等25研究了灸對子宮頸癌后神經(jīng)損傷性功能障礙恢復的用,實行了動物實驗研究及臨床治療觀察。針灸組留置尿管時間較對照組明顯縮短,術后第14天針灸組殘余尿量較對照組明顯減少;針灸組膀胱內壓大于對照,但統(tǒng)計學差異無顯著性,針灸組尿流(單位時間內的尿液量)明顯大于對照動驗結果表明,針灸可明顯提升動物的膀胱內壓,低排尿閾,減少胱殘余尿,說明針灸可增加膀胱的興奮性和緊張性,提升膀尿肌的收縮力;可增加盆神經(jīng)的放電頻率、興奮性和傳導,對神經(jīng)的再生可能起到一定促動作用。臨床62例宮頸癌患者針灸治后尿潴留的結果與動物試驗一致,提示針灸對改善子宮頸癌術后尿潴留有明。3.2.2耳穴貼壓法陳學玲26采用術前用中藥王不留行籽耳穴貼壓術后尿潴留,察了908例肛腸手術患者,結果耳穴組尿潴留明顯減少且減輕。3.2.3隔姜灸法將新鮮生姜切成1~2mm厚的薄,用針扎數(shù)個小孔置于穴位上,再采用雀啄灸法行,灸至局部皮膚潮濕紅潤為度,每日2次,對治療術后尿潴留患者總有效率達100%27。用隔姜灸是借姜的溫經(jīng)散寒、灸火的熱力和艾能通陽的作用,使熱透人皮膚增加局部血液循環(huán),舒緩括約肌,增強傳導功能,使排尿暢通。中醫(yī)穴位療法具有療效顯著、無副反應的特點,對于全身或椎管排尿反射受到抑制、手術損傷神經(jīng)、切痛引起的尿潴留效果較好。但對于臨理工作者來說,穴位療法的掌握具有定位、下針等方面的難,以,有必要使護理工作者掌握一定的穴位療法知識,這對于術后尿潴留護理研究成果的推廣無疑具有重要的意義。3.3藥物療法3.3.1排便誘導排尿法張秋蘭28對86例行椎管麻醉術后尿潴留患者用開塞露排便法誘導排尿,方法是用開塞露20~40ml納門,與讓患者聽流水聲、會陰沖洗、按摩、按壓、熱敷膀胱區(qū)實行對比,經(jīng)統(tǒng)計學處,兩組差異具有顯著,開塞露組有效率達95.8%。3.3.2α受體阻斷劑Gonullu29把165例疝氣手術患者隨機分為兩組,治療組分別于術前12h、手術開始前、術后12h和術后24h口服α受體阻斷劑哌唑嗪1mg,結果表明,預防性應用哌唑嗪能明顯減少疝氣手術后患者尿潴留的發(fā)生。α受體阻斷劑能促動逼尿肌收縮和膀胱括約肌松弛,解除尿道括約肌痙攣,促動排尿。術后尿潴留的護理干預方法較多,可根據(jù)患者的實際情況選擇物理、藥物或中醫(yī)療法,盡量避免導,以免增加尿路感染的機會。但是,國內尿潴留護理方面的研究還缺樣本的臨床試驗研究,其療效有待于進一步證實。4結綜上所,尿潴留是后常見的發(fā)癥,發(fā)生率較高。手術后尿潴留對患者的恢復極為不