癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療2023/6/201第一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）——神經科常見嚴重急癥之一——占癲癇患者的2.6%-6.0%。2023/6/202第二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學我國癲癇發(fā)病率為1‰左右，而患病率為0.5%~1%SE的發(fā)生率10%-25%發(fā)生在嬰幼兒37%發(fā)生在1歲以內73%發(fā)生在3歲以內83%發(fā)生在5歲以內美國SE的患病率為41人/10萬，13%的SE病人反復發(fā)作，發(fā)病率為12.6萬人次/年2023/6/203第三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學SE的死亡率約1%-2%癲癇患者直接死于SESE患者死亡率在3%-20%生存者中48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯37%有神經功能缺損，其中9%神經功能缺損直接來源于SE2023/6/204第四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一二、SE的定義

傳統(tǒng)的定義

指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作間期病人意識不恢復者，或一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間超過30分鐘以上者2023/6/205第五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一二、SE的定義

現(xiàn)代SE概念Smith等認為驚厥持續(xù)5分鐘或連續(xù)驚厥且意識不能恢復者Scott等認為以急診治療為目的應為驚厥持續(xù)5分鐘以上；以病理生理學、流行病學和預后為目的驚厥應持續(xù)至少20分鐘Pellock認為以引起癲癇發(fā)作的神經元持續(xù)活動，神經功能在持續(xù)或反復發(fā)作期間不能恢復達30分鐘新的SE診斷標準認為成人及兒童（＞5歲）全身性驚厥發(fā)作持續(xù)超過5分鐘，或2次以上發(fā)作且發(fā)作間期意識不能恢復者，稱為全身性驚厥性SE（GCSE）2023/6/206第六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一二、SE的定義非驚厥性SE

持續(xù)發(fā)作的意識模糊狀態(tài)和行為改變伴相應EEG異常超過半小時，無驚厥現(xiàn)象或反復發(fā)作上述癥狀而間期意識和EEG未恢復正常超過半小時者，稱為NCSE根據(jù)臨床特點及EEG改變分為失神性持續(xù)狀態(tài)（AS）和復雜部分性持續(xù)狀態(tài)（CPS）2023/6/207第七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一三、SE的病因和誘因

SE的病因嬰兒、兒童期多為感染、產傷和先天畸形20-50歲以顱腦外傷、腦寄生蟲、顱內感染和腦腫瘤為常見50歲以上多為腦卒中、腦腫瘤、腦外傷和腦變性疾病2023/6/208第八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一三、SE的病因和誘因

SE的誘發(fā)因素較低的抗癲癇藥物水平（停服、減量或突然換藥等）發(fā)熱、感染、精神心理因素、過度勞累、失眠、腦外傷孕產、飲酒或戒斷、藥物中毒（大劑量抗抑郁藥或致癇藥物如三環(huán)類、碳酸鋰、西咪替丁、安體舒通）等2023/6/209第九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一四、發(fā)病機制

驚厥的點燃可能是興奮與抑制神經傳遞間的不平衡SE的發(fā)生主要與正常狀態(tài)下能使單次驚厥停止的抑制機制失靈有關（異常持續(xù)、過度的興奮或不能有效募集抑制）實驗研究提示：未成熟腦的驚厥域低于成熟腦，興奮性突觸的成熟早于抑制性突觸，興奮性神經遞質受體敏感性高，從而增加了興奮抑制不平衡的可能性存在未成熟腦對GABA受體刺激時產生去極化（成人腦產生超極化）兒童CSE發(fā)病增高可能是由于驚厥的敏感性增高和適當?shù)囊种品磻档凸餐饔玫慕Y果2023/6/2010第十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一四、發(fā)病機制實驗研究提示：抑制失靈在有些病人可能是隨著時間的推移，發(fā)作持續(xù)而不能終止的機制也發(fā)生了相應的變化，由起初的GABA能抑制性受體介導的神經傳導不足而轉為由N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）興奮性受體介導的神經傳導過度增強當各種致病因素持續(xù)存在或逐漸加重時，神經元膜電位呈現(xiàn)過度去極化，或反跳式過度極化狀態(tài)交替出現(xiàn)，便形成了SE，當長時間的驚厥時出現(xiàn)GABA受體功能性質的改變2023/6/2011第十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一五、病理生理生化改變

（一）腦代謝變化（二）腦生理生化改變（三）腦血流量改變（四）組織病理改變（五）軀體合并癥2023/6/2012第十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一五、病理生理生化改變

（一）腦代謝變化

在癲癇發(fā)作頭幾分鐘，大腦氧代謝率增加（60%－80%）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（50%）——（代償期）SE時腦內氧和糖代謝大大增加為細胞膜離子泵提供ATP以維持膜電位的極化狀態(tài)，保證神經元反復去極化此時由于腦部能量代謝以無氧酵解為主，故產生的ATP少，而反復去極化耗竭了大量的ATP，當ATP中等量減少時會導致神經元壞死（失代償期）2023/6/2013第十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一五、病理生理生化改變

（二）腦生理生化改變——1神經元能量合成障礙，能量耗竭，離子泵功能障礙，細胞膜內外離子穩(wěn)態(tài)遭破壞，神經元興奮性發(fā)生改變，有助于神經元反復自動去極化。突觸外環(huán)境改變有助于SE的擴布和維持，癲癇發(fā)作的加重癲癇持續(xù)發(fā)作20min后，各種酶、神經遞質、氨基酸及有關化合物迅速變化2023/6/2014第十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一五、病理生理生化改變

（二）腦生理生化改變——2動物實驗證實邊緣系統(tǒng)SE導致神經元損傷與谷氨酸和門冬氨酸大量釋放有關。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)特異性NMDA受體拮抗劑可保護腦細胞免受SE誘發(fā)的損傷現(xiàn)認為SE促發(fā)突觸前釋放大量活化的谷氨酸和NMDA，兩者作用于突觸后NMDA受體導致受體依賴鈣通道開放，細胞內鈣離子超載，激活鈣離子依賴酶如蛋白酶、磷脂酶等，導致腦水腫甚至神經元壞死2023/6/2015第十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一五、病理生理生化改變

（三）腦血流量改變

初期為適應發(fā)作時代謝增加需要，腦血流量增加SE開始時腦血管自身調節(jié)功能障礙，腦血流量增加是通過全身動脈壓升高使腦灌注壓提高而實現(xiàn)的后期腦血流量減少是由于重度乳酸性酸中毒使外周血管對兒茶酚胺反應性降低，兒茶酚胺耗竭及外周血管兒茶酚胺脫敏，從而導致全身動脈壓下降繼而腦血流量下降2023/6/2016第十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一五、病理生理生化改變

（四）組織病理改變

強直-陣攣性SE超過60min以上，大腦皮層、丘腦、中腦、海馬、杏仁核和小腦均可產生部分永久性細胞損害SE的腦部損害主要見于強直-陣攣性SE，其他類型的SE缺乏病理資料或未發(fā)現(xiàn)病理改變。但從動物實驗發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作、部分性發(fā)作及邊緣系統(tǒng)發(fā)作的SE均可引起腦部病理損害2023/6/2017第十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一五、病理生理生化改變

（五）軀體合并癥——1

SE合并呼吸性酸中毒、乳酸性酸中毒、糖代謝紊亂、血管調節(jié)紊亂、心律失常、顱高壓、高熱、低血壓、休克等各種并發(fā)癥部分病人持續(xù)抽搐，骨骼肌強直收縮導致大量肌纖維壞死溶解和大量肌紅蛋白沉積在腎小管，引起腎小管壞死和高鉀血癥部分年輕病人合并高排出性心功能衰竭2023/6/2018第十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一五、病理生理生化改變

（五）軀體合并癥——2老年人常合并吸入性肺炎、急性肺水腫；繼而發(fā)生心、腦、肝、腎、肺多臟器功能衰竭發(fā)作持續(xù)時間越長，則多臟器功能衰竭產生越嚴重如經急診處理使發(fā)作停止，持續(xù)狀態(tài)不超過1.5h者，一般不留神經系統(tǒng)損傷后遺癥；發(fā)作持續(xù)13h以上者往往致死，二者之間可遺留不同程度的腦損害2023/6/2019第十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一六、SE的分類1.按臨床發(fā)作程度分類（1）明顯的全身性SE（2）輕微發(fā)作的SE（3）電臨床分離現(xiàn)象或稱腦電持續(xù)狀態(tài)

2.按驚厥持續(xù)時間分類（1）早期的SE（2）固定的SE（3）難治的SE（RSE）3.按癲癇臨床發(fā)作類型和EEG改變分類2023/6/2020第二十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一六、SE的分類1.按臨床發(fā)作的形式分類：Treiman等（1）明顯的全身性SE

明顯易見的全身性驚厥如典型的全身強直陣攣性發(fā)作（2）輕微發(fā)作的SE

昏迷與發(fā)作性EEG放電，伴或不伴有輕微的運動性發(fā)作如面、手、足節(jié)律性小幅度抽搐，可能是一側性、間隙性或短暫性2023/6/2021第二十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一六、SE的分類（3）電臨床分離現(xiàn)象（腦電持續(xù)狀態(tài)）SE的臨床表現(xiàn)和EEG改變是隨時間的變化而變化，隨著時間的推移若GTCS未能及時得到治療或治療后未能得到控制，驚厥的臨床表現(xiàn)則越來越輕微，而EEG卻能見到持續(xù)性或周期性癇性放電，最終EEG持續(xù)性或周期性發(fā)作性放電，但無臨床運動性發(fā)作。以重癥成人和新生兒多見2023/6/2022第二十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一六、SE的分類2.按驚厥持續(xù)時間分類：Shorvon（1）早期的SE：指最初30分鐘（2）固定的SE：介于二者之間者（3）難治的SE（RSE）：

開始治療以后驚厥仍持續(xù)60-90分鐘，并對一線抗SE藥物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英鈉耐藥者稱為難治性SE2023/6/2023第二十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一六、SE的分類全身性SE全身性驚厥性SE強直-陣攣性SE：全身性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作強直性SE陣攣性SE肌陣攣性SE全身性非驚厥性SE典型失神性SE非典型失神性SE失張力性SE部分性SE部分驚厥性SE：部分性運動性SE部分非驚厥性SE：復雜部分性SE單側性SE3.按癲癇臨床發(fā)作類型和EEG改變分類2023/6/2024第二十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一六、SE的分類驚厥性SE全身性驚厥性SE強直-陣攣性SE強直性SE陣攣性SE肌陣攣性SE部分驚厥性SE：

部分性運動性SE非驚厥性SE全身性非驚厥性SE典型失神性SE非典型失神性SE失張力性SE部分非驚厥性SE：復雜部分性SE2023/6/2025第二十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)

1．強直-陣攣性SE——1（大發(fā)作狀態(tài)）臨床表現(xiàn)特征強直-陣攣連續(xù)反復出現(xiàn)，間隙期意識不恢復由于連續(xù)反復發(fā)作，癥狀逐漸加重，發(fā)作時間延長，間隙縮短，昏迷加深嚴重的植物神經癥狀高熱心動過速或心律紊亂呼吸加快或呼吸不規(guī)則血壓早期升高，后期下降，終至休克腺體分泌增多，氣管、支氣管分泌物堵塞氣道，以至發(fā)生紫紺2023/6/2026第二十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)1．強直-陣攣性SE——2神經系統(tǒng)癥狀常有瞳孔散大，對光反射消失角膜反射消失全身肌張力增高出現(xiàn)病理反射Todd’s癱瘓2023/6/2027第二十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)1．強直-陣攣性SE——3輔助檢查外周白血球增高血尿素氮增高二氧化碳結合力降低腦電圖為彌漫性高幅慢波；發(fā)作控制后則腦電圖逐漸恢復2023/6/2028第二十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)1．強直-陣攣性SE——4預后癥狀的輕重與反復發(fā)作的次數(shù)及所引起的腦缺氧、腦水腫的程度呈正相關多次反復發(fā)作造成嚴重腦缺氧和腦水腫，而腦缺氧和腦水腫使之更易產生強直-陣攣性發(fā)作，形成病理性循環(huán)若不及時制止則可因強直-陣攣性發(fā)作的嚴重腦水腫而致殘或死亡本型死亡率高達20%，主要死因為肺部感染、休克、腦水腫、尿毒癥及呼吸循環(huán)衰竭2023/6/2029第二十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)2．強直性SE主要表現(xiàn)為強直性發(fā)作而無陣攣強直，或呈伸展、或呈屈曲狀，常見雙上肢屈曲而雙下肢伸直，或呈角弓反張型發(fā)作上述植物神經癥狀明顯多有強直-陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作或腦發(fā)育不全病史比強直-陣攣性SE少見預后較好2023/6/2030第三十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)3．肌陣攣性SE特點為節(jié)律性反復雙側全身抽搐，間有不規(guī)則間隙期，常無意識障礙較少見，主要在兒童和青少年期有時常伴有各型腦病小腦性肌陣攣失調進行性肌陣攣性癲癇伴有脂質、肝、腎代謝性腦病肺性腦病安眠藥中毒腦電圖特點為高峰節(jié)律異常2023/6/2031第三十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)

4.陣攣性SE指一開始即有長時間陣攣發(fā)作而不伴強直呈不對稱性和無節(jié)律性伴意識障礙，區(qū)別于肌陣攣性SE多見于腦膜炎或其他腦病在兒童（5歲以下）高熱驚厥時也可發(fā)生2023/6/2032第三十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)5．失神性SE——1（非驚厥性全面性發(fā)作SE；失神狀態(tài)；小發(fā)作狀態(tài)）臨床特征為意識模糊或意識范圍縮窄，與環(huán)境接觸協(xié)調性和警覺性變差輕度：能完成簡單動作，但指令動作失調中度：表現(xiàn)為定向力障礙、自主語言少而重復，詞與詞之間長時間沉默，完成指令動作慢或不能，可伴咂嘴、摸索及強握等額葉征象重度：表現(xiàn)為昏睡、尿失禁2023/6/2033第三十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)5．失神性SE——2多見于10歲以下原有癲癇的患兒；20歲以前以男性為多；60歲以后以女性為多持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時間50%在12h以內，但也有持續(xù)發(fā)作數(shù)天，甚至數(shù)月者50%患者合并肌陣攣發(fā)作意識障礙持續(xù)較長者可有記憶喪失腦電圖：典型失神性SE以爆發(fā)性或彌漫性3Hz棘-慢綜合波為主，不典型失神性SE呈＜2.5Hz棘-慢波，亦可有δ和θ復合節(jié)律2023/6/2034第三十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)6.失張力性SE常發(fā)生于發(fā)熱小兒呈失去知覺及十分疲軟狀無持續(xù)陣攣現(xiàn)象或偶有輕微的陣攣EEG呈雙側慢波，偶有棘波預后較好2023/6/2035第三十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)7．單側性SE——1常見于青少年，多數(shù)為一側陣攣狀態(tài)少數(shù)為一側強直狀態(tài)，主要見于嬰兒，72%在3歲以前常表現(xiàn)為杰克遜發(fā)作，先有頭眼偏向一側，繼而陣攣侵及眼瞼和同側面部，然后是同側上肢和下肢，有時也影響到對側肢體陣攣發(fā)作，有時發(fā)作左右交替出現(xiàn)2023/6/2036第三十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)7．單側性SE——2驚厥的一側肢體常有暫時性輕偏癱（Todd癱瘓），可有單側病理反射。在有器質性病變時可出現(xiàn)永久性偏癱，這種在單側性SE時出現(xiàn)固定偏癱，稱為半身驚厥-偏癱綜合征（HH綜合征）50%病例可發(fā)現(xiàn)確切病因，如呼吸道感染、中耳炎、腦膜炎、中毒性腦病、預防接種反應等，其他如低血鈣、維生素B6依賴癥、肝性腦病也可引起，其余50%病例病因尚不清楚2023/6/2037第三十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)7．單側性SE——3腦電圖常有一側顳、中央區(qū)或頂枕局灶性病理波嚴重者可有智力低下及局部腦萎縮，須進一步神經影象學檢查2023/6/2038第三十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)8．部分性運動性SE表現(xiàn)為持續(xù)性（≥30分鐘）身體某一部分抽搐不停，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，常無意識障礙，發(fā)作后可有或無Todd癱瘓多由于大腦皮層中央區(qū)局限性病灶引起，亦可能波及皮層下組織病因以病毒性腦炎、腦腫瘤、結節(jié)性硬化癥、腦外傷及生化代謝異常為多見腦波異常為局限性異常本型發(fā)作持續(xù)時間較長，有的藥物不易控制，但由于影響范圍小，故預后較好，須進一步檢查明確病因2023/6/2039第三十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)9．復雜部分性SE（精神運動性SE；顳葉SE）成年人發(fā)病者多見（多發(fā)生于15歲以后）可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天表現(xiàn)為持續(xù)性精神異常、自動癥或神游發(fā)作時有較復雜的精神異常如幻覺妄想，伴有較復雜的動作或行為異常，甚至可有犯罪行為腦電圖以一側顳葉局灶性棘-慢波為主，然后向對側擴散由于病灶重點在海馬區(qū)，故近記憶減退較突出，腦電圖亦可有每秒6次方頂波應與癔病、精神分裂癥、嚴重抑郁癥、早發(fā)性癡呆及其他腦病等鑒別，腦電圖為主要依據(jù)2023/6/2040第四十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)10．嬰兒SE（新生兒及嬰幼兒兩類）新生兒期發(fā)作臨床癥狀極不典型，多呈現(xiàn)肢體輕微抽搐、呼吸暫停，發(fā)作形式易變，可由一側轉為對側病因75%有產傷或窒息史，有明確的腦結構異常者僅10%腦電圖示連續(xù)性1-4Hzδ波，伴有正性或負性棘波，亦可有每秒2-6次棘-慢波預后較差，致殘或死亡率高2023/6/2041第四十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一七、常見臨床類型和表現(xiàn)10．嬰兒SE嬰幼兒期發(fā)作常見于4歲以下兒童常表現(xiàn)為單側陣攣性SE病因急性者以感染或代謝疾病為多見，慢性者以產傷或先天畸形為主預后較新生兒好，但致殘率達37%，死亡率為31%，發(fā)病年齡越早預后越差，出生后6個月內發(fā)病者，78%留有永久性神經損害，6個月至3歲者為58%，3歲以上者則為45%2023/6/2042第四十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療

（一）SE急診處理的重要性SE若不及時控制，輕者造成腦不可逆損害，重者危及生命強直-陣攣性SE平均持續(xù)時間在10h常留有神經系統(tǒng)后遺癥，平均持續(xù)時間達13h的病人可致死SE需作為急診處理，采取強有力的治療措施，使驚厥停止和控制并發(fā)癥治療愈早，愈易控制，在發(fā)作后1-2h內及時控制發(fā)作，則預后較好2023/6/2043第四十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（二）SE急診處理原則選用強效、持久、安全的藥物，（保持有效血濃度，對呼吸循環(huán)抑制作用最小，不影響覺醒）足量的抗驚厥藥物及時控制發(fā)作維持生命功能，預防和控制并發(fā)癥對腦水腫、代謝性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高熱等在緊急處理SE的同時，應注意積極尋找引起SE的原因，特別是癥狀性癲癇患者，及時找出病因，針對病因治療，是控制和防止SE的根本措施在SE終止后，應給予維持劑量，進行長期的抗癲癇治療2023/6/2044第四十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療按驚厥持續(xù)時間分類給藥SE的前期：采用靜脈或直腸給地西泮作為常規(guī)治療，近來認為咪達唑侖或勞拉西泮優(yōu)于地西泮早期的SE：通常采用快速起效的苯二氮卓類，首選靜脈用勞拉西泮，其次為靜脈用其他苯二氮卓類或利多卡因固定的SE：亞麻醉劑量的苯巴比妥、苯妥因或磷苯妥因，均需靜脈負荷，然后靜脈維持；靜脈注射丙戊酸難治的SE：需要全麻，預后差，包括各種巴比妥類和非巴比妥類麻醉藥，要求足量以誘導深昏迷，達到能夠抑制所有的臨床發(fā)作和EEG的癇性放電，咪達唑侖可作為首選2023/6/2045第四十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（三）急診監(jiān)護1.臨床監(jiān)護嚴密觀察體溫脈搏血壓呼吸詳細記錄，以判斷病情的變化2023/6/2046第四十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療注意防護

由于抽搐可引起跌傷、唇舌咬傷、顳頜關節(jié)脫臼及骨折等有關顱內出血的存在，須行必要的檢查和處理解開衣領、腰帶，以利于呼吸通暢將毛巾、手帕或外裹紗布的壓舌板塞入齒間，可以防止舌部咬傷驚厥時不可按壓患者的肢體，以免發(fā)生骨折或脫臼；在背后墊以一卷衣被之類的軟物，可以防止椎骨骨折驚厥停止后，將頭部旋向一側，讓分泌物流出，避免窒息2023/6/2047第四十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療嚴密監(jiān)護腦水腫、顱內壓及腦疝的形成，有發(fā)生腦水腫跡象時，給予甘露醇等脫水劑治療在SE時，因可發(fā)生咽喉肌痙攣、舌根后移、頸肌及呼吸肌強直或陣攣、唾液分泌增多、胃內容物上逆等均可引起正常呼吸運動受限及呼吸道堵塞，引起窒息并加重腦缺氧，故須進行及時處理，防止呼吸道阻塞及窒息，必要時應行氣管插管或氣管切開并進行人工呼吸2023/6/2048第四十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療針對肺部感染也需給予廣譜抗生素如系復雜部分性SE，要注意保護，防止自傷及傷人對水、電解質、血氣分析須作定時的動態(tài)觀察，并進行針對性的處理2023/6/2049第四十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療2.腦電圖的動態(tài)監(jiān)護可鑒別癲癇癥或其他發(fā)作性疾病因癲癇發(fā)作類型不同，腦電圖亦有不同的異常所見全面性發(fā)作以尖波、棘波為主失神發(fā)作以3Hz棘-慢波或尖-慢波為主復雜部分性發(fā)作以顳區(qū)尖波、棘波、棘-慢波或6Hz方頂波為主2023/6/2050第五十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療內臟型癲癇發(fā)作以陣發(fā)性雙側同步高幅慢波為主，亦可有4和14次/秒陽性波嬰兒痙攣癥以高峰節(jié)律紊亂為主此外，注意癲癇病灶的定位，為進一步作病灶處理提供可靠的依據(jù)2023/6/2051第五十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（四）SE終止發(fā)作的藥物治療1．驚厥性SE2．非驚厥性SE3．兒童SE4．老年SE5．難治性SE

2023/6/2052第五十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療1.驚厥性SE（1）苯二氮卓類藥物安定（地西泮）勞拉西泮咪達唑侖氯硝安定（氯硝西泮）首選靜脈注射起效迅速單用能使54%-84%的發(fā)作迅速停止2023/6/2053第五十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療

1）安定（地西泮）是治療各型SE的首選藥物優(yōu)點是作用快，1-3分鐘內即可生效，有時注射后數(shù)分鐘就能止驚，約85%病例可終止發(fā)作。成人平均使用10-20mg，不經稀釋，靜脈緩慢注射，其速度不超過每分鐘1-2mg兒童按0.2-0.5mg/kg計算，最大劑量嬰兒不超過2-5mg2023/6/2054第五十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療因安定脂溶性很強，靜脈注射后能很快并廣泛地分布于各器官和組織，半衰期短，約20-30min后其血清濃度可降低50%以上，作用時間短，因此停藥后10-20min可復發(fā)為維持療效可采用①安定10mg，每隔10-15min重復靜脈注射1-3次②安定60-100mg溶解于5％葡萄糖溶液500ml，以40ml/h速度，于12h內緩慢靜脈滴注，使血濃度維持在0.7-2.81μmol/L（0.2-0.8μg/ml）2023/6/2055第五十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療2）勞拉西泮（氯羥安定，Lorazepam）脂溶性較小起效快作用時間較長療效優(yōu)于安定國外作為首選用量0.1mg/kg2023/6/2056第五十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療3）咪達唑侖新型的水溶性安定類藥物，水溶液穩(wěn)定，可溶于生理鹽水或葡萄糖溶液刺激性小，可用于肌肉注射吸收迅速，起效快，1-5分鐘內出現(xiàn)藥理學效應，5-15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用代謝迅速，代謝產物無活性，作用時間短對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的抑制作用弱于傳統(tǒng)的抗癲藥，無嚴重副作用2023/6/2057第五十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療在中樞神經系統(tǒng)作用時間較長，常用于難治性SE給藥方法為首劑0.15-0.20mg/kg靜脈注射后，以0.06-0.60mg/kg/h維持靜脈點滴，直至病情穩(wěn)定新生兒可持續(xù)靜脈滴注0.1-0.4mg/kg/h，連續(xù)治療1-3天有人建議對SE初始治療失敗或發(fā)作持續(xù)時間超過60分鐘的患者宜首選咪達唑侖或普魯泊福2023/6/2058第五十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療4）氯硝安定（氯硝西泮）

為較好的廣譜抗SE的藥物一般用量1-4mg，緩慢靜注大多病例均可在數(shù)分鐘內獲得良好效果用藥后10-120min達最高血濃度為18.4-40.5g/L（有效血濃度為18g/L）本藥在應用后可有肌無力，嗜睡，對呼吸、心臟抑制作用比安定強2023/6/2059第五十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療應用苯二氮卓類藥物應注意①安定和勞拉西泮肌注吸收緩慢且不恒定，故不宜肌注。但咪達唑侖肌注0.2mg/kg與靜脈注射安定的療效相當，故對無靜脈通道者可選用②有呼吸抑制作用，特別與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時，一旦發(fā)生應立即停止注射③安定快速靜注有降壓作用④能促進呼吸道分泌物增多⑤因此應用苯二氮卓類時一定要密切觀察呼吸、心率、血壓，注意翻身和吸痰等2023/6/2060第六十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療聯(lián)合用藥問題

由于安定類作用時間短，需同時聯(lián)用苯妥英或苯巴比妥等長效抗癲癇藥物以防止癲癇復發(fā)2023/6/2061第六十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（2）苯妥英本藥脂溶性很強，為慢、長效抗驚厥藥靜脈注射后15-30min左右血漿濃度達到高峰，半衰期平均為24h，故推薦安定和苯妥英鈉結合的治療方案。由于苯妥英鈉70%-95%與蛋白結合，約只有10%游離苯妥英鈉具有抗驚厥作用，所以開始使用大劑量8-10mg/kg，有人主張開始給予突擊量10-20mg/kg或25-25mg/kg，使之較快達到有效血濃度，聯(lián)用后94%發(fā)作終止2023/6/2062第六十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療用生理鹽水或注射液稀釋成5%溶液，作緩慢靜脈滴注，其速度不快于50mg/min由于苯妥英鈉的毒副作用與靜滴速度有關，靜滴太快可使血壓下降，呼吸減慢，心率變慢，激動不安，甚至心跳停止等，故靜脈滴注時應觀察血壓和心率，最好做心電圖監(jiān)護，注意注射部位皮膚壞死等苯妥英鈉的優(yōu)點是對GCSE效果較好，且無鎮(zhèn)靜副作用不影響意識，取代苯巴比妥鈉2023/6/2063第六十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（3）磷苯妥英是一種苯妥英的前體物，具有與苯妥英相同的藥理特性，耐受性較好，可重復注射，無靜脈注射苯妥英后注射部位及心率失常的并發(fā)癥，93.8%有效率2023/6/2064第六十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（4）丙戊酸是一種廣譜抗癲癇藥物，靜脈注射耐受性好，無呼吸抑制及降壓副作用經胃管或直腸給藥，首次劑量1000-2000mg，30-60min達最高血濃度靜脈用，對于未經丙戊酸治療的病人，以5-15mg/kg的劑量于3-5min靜脈注射（或20mg/min），可以迅速達到75mg/L的血濃度，在靜脈推注30min后以1mg/kg/h或3-6mg/kg/min的劑量持續(xù)靜脈滴注，時間不超過3天2023/6/2065第六十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療對已用過丙戊酸治療的病人，以7mg/kg的劑量于3-5min靜脈推注，在靜脈推注30min后以0.5-1mg/kg/h的劑量持續(xù)靜脈滴注維持停止靜脈滴注后即給予口服丙戊酸2023/6/2066第六十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（5）巴比妥類1)苯巴比妥即刻作用差，肌注20-30min起作用，其最高血濃度出現(xiàn)于1-12h不等，因此常在安定控制后作為長效抗驚厥藥物使用用其鈉鹽每次5-10mg/kg，肌注。每隔4-6h一次，24h總量應少于35mg/kg或0.2-0.4g用生理鹽水稀釋后，以每分鐘30mg的速度靜注，一般靜注后30min后腦內藥物濃度達最高，且維持時間較長2023/6/2067第六十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療大劑量苯巴比妥可治療兒童難治性SE，即每次5-20mg/kg，靜注30-60min分鐘一次，日最大劑量為30-120mg/kg（平均60mg/kg），其血濃度為70-344mg/L（平均114mg/L）SE控制后，以每日10mg/kg維持數(shù)日后逐漸停藥本藥對腦缺氧、腦水腫有保護作用，但肝腎功能不全者慎用，大劑量多次注射也可干擾病人的覺醒單用有效率為82%，而聯(lián)合苯二氮卓類發(fā)生呼吸抑制、低血壓等副反應的機率增加，限制了使用2023/6/2068第六十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療2）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）

為快效巴比妥類藥物，成人劑量0.25-0.5g或5mg/kg（兒童1-4歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次）溶解于注射用水10ml作緩慢靜脈注射，其速度不超過1ml/min（<50mg）直至發(fā)作停止或腦電圖示爆發(fā)抑制，未注射完的藥物可肌注或靜脈滴注0.5-3.0mg/kg/h，以維持較長時間呼吸抑制、低血壓和復蘇延遲是該藥最主要的副作用，因此須行氣管插管，機械通氣，保證生命體征穩(wěn)定2023/6/2069第六十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療3）硫噴妥鈉對難治性SE可用全身麻醉來控制，用低劑量硫噴妥鈉靜脈注射療效較好開始用100-250mg靜注，間隔2-5min再注射50mg，直至癲癇發(fā)作停止，注射速度按動脈壓來調整然后再以2500mg加入500ml生理鹽水靜滴，速度為0.5-1.5ml/min，維持不發(fā)作達12h，隨后12h逐漸減量到停止此類藥物最大缺點為注射速度過快有引起呼吸抑制的危險，因此注射過程中注意呼吸情況，如有呼吸抑制應減慢或停止注射2023/6/2070第七十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（6）10％水合氯醛可作為治療SE的輔助用藥成人每次10-20ml，兒童每次0.5ml／kg（50mg/kg）加等量生理鹽水保留灌腸2023/6/2071第七十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（7）利多卡因無呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺氣腫或安定靜注無效的SE病人利多卡因100mg稀釋于10%葡萄糖溶液20ml，在2min內靜注，如控制后又復發(fā)可重復同樣劑量，然后根據(jù)病情給予利多卡因3.5mg/kg/h靜滴本藥對心臟竇房結、房室傳導及心室收縮能力有抑制作用，故有心臟傳導阻滯或心動過緩者慎用或禁用2023/6/2072第七十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一八、SE的治療（8）普羅泊福（Propfol）一種非巴比妥類的短效催眠性靜脈用麻醉藥，為GABA受體拮抗劑，具有明顯增強GABA能神經遞質釋放作用可在幾秒鐘內終止癲癇發(fā)作和腦電圖癲癇樣發(fā)放極少發(fā)生高代謝清除和低血壓等不良反應比巴比妥類藥物能更有效地控制難治性SE有人建議對SE初始治療失敗或發(fā)作持續(xù)時間超過60分鐘的患者宜首選普魯泊福或咪達唑侖2023/6