梗阻性黃疸行內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流的療效觀察

梗阻性黃疸行內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流的療效觀察【摘要】目的探討術(shù)前內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流對(duì)梗阻性黃疸患者進(jìn)行治療和術(shù)前準(zhǔn)備的臨床意義。方法根據(jù)病因?qū)⒛懙拦Ｗ璨±?3例分為良性組和惡性組。33例患者實(shí)施急診和擇期引流的同時(shí)行膽道造影以明確診斷。結(jié)果所有患者膽道均得到充分引流，急性膽管炎者膽道感染得以迅速控制，免于急診手術(shù)；惡性組除2例晚期胰頭癌患者僅行ERBD姑息治療外，其余經(jīng)ERBD或ENBD引流后，TB均降至40μmol/L以下，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。全部行根治性手術(shù)，除1例出現(xiàn)肝殘面膽瘺外，余無并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)死亡率。結(jié)論術(shù)前ENBD和ERBD確有進(jìn)一步的影像學(xué)診斷價(jià)值和微創(chuàng)其良好的膽道引流減壓減黃效果，急診床旁ENBD尤其對(duì)急性重癥膽管炎及老年急性膽管炎的治療具有特別重要的意義。

【關(guān)鍵詞】梗阻性黃疸鼻膽管引流術(shù)膽管內(nèi)支撐引流術(shù)介入性內(nèi)鏡檢查

【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalsignificancesofpreoperationalendoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)and/orendoscopicretrogradebiliarydrainage(ERBD).MethodsAccordingtothecause,33caseswithbiliaryobstructionweredividedintothebenigngroup(n=21)andthemalignantgroup(n=12).AllcasesinthebenigngroupwereperformedwithENBD.Inthemalignantgroup,2caseswereperformedwithENBD,2caseswereperformedwithENBDandERBD,theother8caseswereperformedwithERBD.ResultsAfterthetwogroupsweretreatedwithENBDand/orERBD,biliaryinfectionofthecaseswithacutecholangitiswerecontrolledrapidlytoavoidemergencyoperations,thecaseswithsevereobstructivejaundicewerepalliatedrapidlytoimprovetheirhepaticandrenalfunctions.Exceptthat2caseswithadvancedcarcinomaofpancreaticheadwereonlyperformedwithERBDforpalliativetreatment,allcasesthetotalbilirubin(TB)werelowered40μmol/L,andperformedwithselectiveoperationsandrecoveredwithoutanysevereoperativecomplications.ConclusionENBDand/orERBDindeedhavefurtherimageddiagnosticvalueaswellastheeffectofminimalinjuryandbetterbiliarydrainagedecompressiontoincreasesafetyoftheselectiveoperationsonthecaseswithbiliaryobstruction,therefore,theyareworthapplying.

【Keywords】obstructivejaundice；ENBD；ERBD；internalsupportincholedochus；interventional

隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的不斷提高，對(duì)梗阻性黃疸患者實(shí)施內(nèi)鏡下膽道引流正逐步被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受。近3年來，我們對(duì)33例梗阻性黃疸患者實(shí)施了內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)和內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支撐引流術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組33例，男11例，女22例，年齡33～84歲，平均歲。良性梗阻性黃疸21例，惡性腫瘤12例，其中膽管結(jié)石伴急性膽管炎15例，符合重癥膽管炎5例，伴急性胰腺炎8例，膽管結(jié)石伴慢性膽管炎6例；惡性梗阻性黃疸12例，其中中段膽管癌3例，壺腹周圍癌9例；術(shù)前全部經(jīng)B超、CT及逆行胰膽管造影或ENBD管造影檢查明確診斷。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療并得到手術(shù)和病理證實(shí)。

1．2方法將患者根據(jù)不同情況分為兩組。急診引流組：對(duì)出現(xiàn)夏科三聯(lián)癥，不管是良性還是惡性均行急診ENBD，共18例；如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，符合急性化膿性膽管炎之診斷者，則床旁急診行ENBD，共6例；擇期引流組：對(duì)無癥狀或癥狀較輕者行擇期ERCP。造影明確結(jié)石數(shù)量、分布或腫瘤位置后。在X線監(jiān)視下將ENBD管置入梗阻以上部位，共4例；對(duì)惡性黃疸總膽紅素20mg/dl需長(zhǎng)期引流的患者行ERBD，共9例。

1．3器械日本產(chǎn)OlympusTJF-30型十二指腸鏡，操作內(nèi)徑；美國(guó)Willson-Cook公司產(chǎn)Tannenhum圣誕樹膽道內(nèi)引流管及推進(jìn)器系統(tǒng)、Liguory前端豬尾形鼻膽管引流全套、GT-1-T帶標(biāo)記的ERCP管及直標(biāo)準(zhǔn)THSF導(dǎo)絲；國(guó)產(chǎn)阿姆斯特丹膽道內(nèi)引流管及國(guó)產(chǎn)豬尾型鼻膽管。

2結(jié)果

急診引流組：18例，肝、膽管結(jié)石伴急性膽管炎患者全部成功實(shí)施急診ENBD并均在2h內(nèi)緩解癥狀，病情穩(wěn)定后ENBD管造影明確診斷。包括：膽道術(shù)后膽管狹窄3例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石3例分別行腸Roux-en-Y吻合術(shù)、肝部分切除術(shù)加膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)；膽總管結(jié)石共12例，分別行開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)4例，腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流3例，十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)5例；擇期引流組：15例患者均經(jīng)ERCP或ENBD管造影明確診斷。包括：左肝管及膽總管多發(fā)結(jié)石3例，切除左肝外葉、膽管整形后行膽總管、左肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。惡性腫瘤包括胰頭癌4例，十二指腸乳頭癌3例，膽管下段癌2例，膽管中段癌3例。除2例因經(jīng)濟(jì)困難而長(zhǎng)期放置ERBD管姑息治療外，其余患者在引流2～3周后，TB均降至2mg/dl以下，分別行Whipple’s手術(shù)、十二指腸乳頭局部切除術(shù)及膽管癌根治術(shù)。各組患者均痊愈出院，無手術(shù)死亡率。1例在肝部分切除后出現(xiàn)殘面膽瘺，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺置管充分引流后痊愈。

3討論

3．1術(shù)前內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流的意義梗阻性黃疸對(duì)于肝臟和其他臟器的損傷作用已毋庸置疑，而在術(shù)前盡可能解除梗阻、保護(hù)肝細(xì)胞功能業(yè)已得到各家共識(shí)。既往所采用的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù),因其常出現(xiàn)出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥和痛苦較大、創(chuàng)傷較重、導(dǎo)管脫落、引流緩慢等缺點(diǎn)，死亡率約4%左右［1］，因而在術(shù)前是否有必要實(shí)施這一點(diǎn)上引起各家爭(zhēng)論。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的實(shí)用性和優(yōu)越性正在被消化內(nèi)、外科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。兩項(xiàng)治療恰恰克服了上述缺點(diǎn)，且均在ERCP基礎(chǔ)上進(jìn)行，除可以全面了解膽道情況外，尚可進(jìn)行十二指腸乳頭活檢，再根據(jù)具體情況決定行ENBD擬或ERBD，如有必要可先行EST或EPBD。上述諸點(diǎn)，都是PTCD所不能比擬的。

3．2術(shù)前內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流的選擇引流方式選擇原則是：急性發(fā)作期、引流時(shí)間短、黃疸程度輕的應(yīng)選擇ENBD，因其可以觀察引流物的質(zhì)量和數(shù)量并可以行抗生素膽道沖洗，還可以行擇期或重復(fù)膽道造影；但因其有大量膽汁丟失而導(dǎo)致失電平衡和消化吸收功能明顯下降之虞，故不宜長(zhǎng)久放置。而黃疸程度重、引流時(shí)間長(zhǎng)、身體條件差的應(yīng)選擇ERBD，因其不僅能夠充分引流膽汁，而且能在短時(shí)間內(nèi)使患者食欲、食量明顯提高，精神、體力明顯恢復(fù)。

對(duì)于一些特殊情況，譬如腫瘤所致膽道梗阻而出現(xiàn)急性膽管炎，盡管患者黃疸較重、身體較差、引流時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)，但考慮到應(yīng)首先控制感染，故先行ENBD，在病情穩(wěn)定后，可改為ERBD；對(duì)于高位膽管癌，尤其是侵犯到二級(jí)膽管的病例，則需要與PTC及PTCD技術(shù)相結(jié)合，并聯(lián)合使用ENBD與ERBD，盡可能地使膽道徹底引流。

3．3圍術(shù)期內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流的效果所有急診行ENBD的患者均在治療后2～4h癥狀緩解、體溫下降、體征減輕或消失；使用APACHEⅢ評(píng)分系統(tǒng)［2］均由≥35分降到≤25分；48h后黃疸開始消退；如無特殊情況，可考慮進(jìn)食；3～5天癥狀完全緩解，黃疸基本消失，可以行ENBD管造影，明確診斷后即可安排手術(shù)；擇其行ENBD的患者，如TB10mg/dl亦多在3～5天黃疸基本消失；如TB10mg/dl且梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，則黃疸消失速度較慢，尤其同時(shí)合并有肝細(xì)胞損害或出現(xiàn)膽汁性肝硬化時(shí)，黃疸消失一般需要2～3周，體力恢復(fù)、飲食改善方面效果明顯，體重增加，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。

3．4圍術(shù)期內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流的注意事項(xiàng)盡管ENBD和ERBD有著良好的效果，但仍有許多需要改進(jìn)和注意的地方；ENBD管脫落問題，有2種情況須特別注意防止導(dǎo)管脫落，一是重癥膽管炎患者神志出現(xiàn)障礙狀態(tài)下，可將導(dǎo)管拔出，此時(shí)需限制患者雙上肢活動(dòng)；二是患者劇烈嘔吐，亦可使導(dǎo)管在胃腸道強(qiáng)烈蠕動(dòng)的情況下，將導(dǎo)管從膽道內(nèi)拖入十二指腸，此時(shí)患者需臥床，同時(shí)采取措施減輕或制止嘔吐；ENBD管引流有兩種方式，一是負(fù)壓吸引，二是自然引流，二者各有利弊。負(fù)壓吸引流速較快，但易使管腔內(nèi)沉渣干燥、附壁，進(jìn)則阻塞管腔；自然引流速度較慢，但可以依靠膽道內(nèi)外壓力的梯度，使膽汁勻速流出，不易阻塞管腔。不管哪一種方法，均應(yīng)每日使用生理鹽水100ml+慶大霉素8萬U沖洗導(dǎo)管，除保持導(dǎo)管通暢外，尚可以通過局部使用抗生素使癥狀迅速減輕［3］。只要ERBD管放到位，短期內(nèi)ERBD管脫落的可能性不大。

圍術(shù)期內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流是消化內(nèi)、外科醫(yī)師面臨的一個(gè)實(shí)際問題，雖然其優(yōu)勢(shì)顯而易見，但仍有許多問題有待解決，新近在國(guó)內(nèi)開展的EPBD技術(shù)解決了EST所造成的括約肌結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失的問題［4］，相信EPBD技術(shù)將對(duì)圍術(shù)期的ENBD和/或ERBD有所幫助。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)的不斷提高，此項(xiàng)技術(shù)將得到普及。

【參考文獻(xiàn)】

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