常用護理診斷及護理措施

常用護理診斷名稱知識缺乏心輸出量減低活動無耐力有感染的危險生活自理能力缺陷體溫過高清理呼吸道無效氣體交換受損組織灌注量改變便秘腹瀉有皮膚完整性受損的危險疼痛潛在的誤吸潛在的窒息潛在失用綜合癥有受傷的危險體液不足有體液不足的危險體液過多吞咽障礙尿潴留口腔粘膜異常體溫過低軀體移動障礙睡眠型態(tài)紊亂營養(yǎng)失調(diào)焦慮恐懼排尿異常功能性尿失禁反射性尿失禁壓迫性尿失禁緊迫性尿失禁完全性尿失禁舒適度改變語言溝通障礙活動無耐力：個體在進行必需的或希望的日?；顒訒r，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。（1和2為必要依據(jù)）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊?！咀o理措施】1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

①

監(jiān)測并記錄病人的進食量

②

按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③

根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護理措施及飲食計劃

④

鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

⑤

防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境體液不足

①評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③

監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

④

密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。

③

鼓勵病人適當(dāng)?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。

④要強調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤

病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥

交待可能會引起便秘的藥物。

⑦

指導(dǎo)病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。

⑧

向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。腹瀉

評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。評估病人脫水體征。

注意消毒隔離，防止交叉感染。

提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。

告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。

指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。尿失禁

①評估尿失禁的原因

②促進排尿：

確保排尿時舒適而不受干擾。③

保持會陰部皮膚清潔干燥

④

評估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計劃的潛力（認(rèn)識、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。

⑥心理護理:

向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語言溝通障礙和病人建立非語言的溝通信息。①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。②使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。③鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。把信號燈放在病人手邊。鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。每日進行非語言溝通訓(xùn)練。與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。訓(xùn)練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

⑼

鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。

⑽用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。

⑾

把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑿利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。7、有廢用綜合征的危險

①幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

②鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

③維持常規(guī)的排便型態(tài)。15、清理呼吸道無效⑴保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。

向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：

如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰

遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。做好口腔護理

保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要氣管插管。

16、有皮膚完整性受損的危險①

評估病人皮膚狀況。

②

維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③

制定翻身表，至少2小時翻身拍背。

④病情允許，鼓勵下床活動。

⑤

避免局部長期受壓，

翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

⑥

避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

⑦

使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高

①監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。③降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。

④鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。19、活動無耐力

活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對技巧方面的知識有關(guān)

①教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動；

②監(jiān)測病人對活動的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險

①

評估患者是否存在誤吸的危險

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進胃排空⑤及時清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識障礙建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。②定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。③

適當(dāng)?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時給予鼻飼⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治