急性脂肪肝病例

石家莊市婦幼保健院麻醉科

周娜妊娠期急性脂肪肝患者麻醉一例善心善念善行石家莊市婦幼保健院病史匯報(bào)患者：蔡喜艷女34歲59Kg主訴：孕8+月第二胎，不規(guī)律腹痛5+小時(shí)，已見(jiàn)紅，未破水于2012年7月12日5：22急診入院既往史：體健入室情況：患者近三天“胃酸、嘔吐、進(jìn)食水少”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液治療，應(yīng)用葡萄糖、脂肪乳，具體用量不詳。急診入室，意識(shí)清楚，貧血貌，口唇干裂，呈輕度脫水，見(jiàn)全身皮膚、鞏膜輕度黃染，無(wú)皮下出血點(diǎn)。ASAⅣE,監(jiān)測(cè)BP115/60mmHg,P100次/分，R16次/分，SPO296%。石家莊市婦幼保健院術(shù)前相關(guān)檢查：血常規(guī)：HGb162g/L（考慮血液濃縮）

血小板121×109

余正常尿常規(guī)：比重1.009PH5.0尿膽原（-）膽紅素（-）胴體（-）尿蛋白（-）

隱血2+凝血：凝血酶原時(shí)間14.7s國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30活化部分凝血活酶時(shí)間50.5s纖維蛋白原1.27g/l凝血酶時(shí)間33.7sD-二聚體20.21肝功能：總膽紅素91.23umol/L直接膽紅素70.58umol/LALT184U/LAST197U/L總蛋白59.88g/L白蛋白25.59g/L白/球比值0.75堿性磷酸酶840U/L葡萄糖5.37mmol/L（輸入果糖后測(cè)得，術(shù)日晨測(cè)隨機(jī)血糖2.3mmol/L）腎功能：尿素氮10.12mmol/L肌酐154.2umol/L尿酸677.05umol/L心肌酶：CK80U/LCKMB29U/LLDH709U/Lɑ-HBDH662U/L電解質(zhì)：鉀4.83mmol/L鈉125.4mmol/L氯87.5mmol/L離子鈣1.03mmol/L糖化血紅蛋白：5.4%N末端B型鈉尿肽前體：221.83pg/mL心電圖：竇性心律T波改變血栓彈力圖：實(shí)測(cè)值參考值實(shí)測(cè)值參考值k5.1（1--3）Cl-7.2(-3---+3)Angle34.5(53—72)G3.7K(4.6K—10.9K)MA42.3(50—70)石家莊市婦幼保健院影像學(xué)檢查二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全肝、脾、雙腎未見(jiàn)明顯占位病變石家莊市婦幼保健院術(shù)前診斷：●孕35+4

周●第二胎雙胎頭/臀位有產(chǎn)兆●妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝●妊娠期糖尿病●先兆早產(chǎn)石家莊市婦幼保健院

術(shù)前準(zhǔn)備：●組織全院會(huì)診，通知相關(guān)科室做好大搶救的準(zhǔn)備。

●通知血庫(kù)做好大搶救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備充足的血漿、冷沉淀等血制品。●搶救設(shè)備及時(shí)到位，局麻藥、全麻藥、搶救藥品抽好備用。●急行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，術(shù)前導(dǎo)尿?qū)С黾s20ml濃茶色尿液?！衽c患者及家屬充分溝通，告知其危險(xiǎn)性，家屬表示理解并簽字。麻醉方式：?jiǎn)渭冄獒槅未窝椋?.5%羅哌卡因13mg）石家莊市婦幼保健院麻醉經(jīng)過(guò)（一次手術(shù)）：

患者于2016年7月12日13：10急診入手術(shù)室，入室監(jiān)測(cè)生命體征，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，右側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓，同時(shí)快速建立三條外周靜脈液路，急測(cè)靜脈血?dú)猓篖ac7.2mmol/L，結(jié)合患者病程和術(shù)前檢查，考慮容量不足，急加快輸液速度，快速補(bǔ)液治療。13：55手術(shù)開(kāi)始前即輸入冷沉淀10U，氟美松10mg入壺，分別于14：00、14：02剖出兩男嬰，卡貝縮宮素100ug入壺，縮宮素10U入壺，10U入液靜點(diǎn)。術(shù)中復(fù)查血?dú)猓M合及血栓彈力圖，指導(dǎo)臨床治療。術(shù)中輸入同型紅細(xì)胞2U，血小板1治療量。三磷酸腺苷80mg+維生素C2g入5%葡萄糖500ml靜點(diǎn)，14：40輸入冷沉淀10U，14：55手術(shù)結(jié)束后輸入同型紅細(xì)胞2U，葡萄糖酸鈣1g入液靜點(diǎn)。術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，術(shù)中出血300ml,術(shù)畢繼續(xù)手術(shù)室留觀。石家莊市婦幼保健院血?dú)饽?/p>

生化報(bào)告PH7.37Pco224Po2171Na+126K+3.6Ca++0.69Glu6.1Lac6.3Hct35%Hco3-13.9Beecf-11.4BE(B)-9.8SO2c100%THbc10.9PT16.7sAptt53.7sINR1.49FIB1.55總膽紅素72.5直接膽紅素57.46間接膽紅素15.04丙氨酸轉(zhuǎn)移酶131天冬轉(zhuǎn)移酶140總蛋白51.54白蛋白24.25球蛋白27.29白/球比值0.89堿性磷酸酶606谷氨轉(zhuǎn)移酶54總膽汁酸44.04尿素9.56尿酸649.26肌酐162.18葡萄糖5.63總膽固醇2.33甘油三酯7.11高密度脂蛋白0.15低密度脂蛋白0.13載脂蛋白A0.47載脂蛋白B0.70肌酸激酶101肌酸激酶同工酶44乳酸脫氫酶522ɑ-羥丁酸脫氫酶467鉀4.24鈉126氯88.6離子鈣0.79鈣1.57第一次手術(shù)血?dú)?、凝血、生化?bào)告石家莊市婦幼保健院

血栓彈力圖石家莊市婦幼保健院麻醉經(jīng)過(guò)（留觀）：觀察期間繼續(xù)以晶體液擴(kuò)容，冷沉淀、血小板輸入改善凝血，同型紅細(xì)胞輸入糾正貧血，舒芬太尼10ug鎮(zhèn)痛。根據(jù)血?dú)饧把瘷z查結(jié)果改進(jìn)治療方案，給予相應(yīng)處理。給葡萄糖酸鈣3g,糾正低鈣，3%氯化鈉100ml糾正低鈉、低氯血癥。谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖250ml,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素120mg+5%葡萄糖250ml行保肝治療，氯化鈉100ml+維生素K20mg，立止血2U止血。頭孢哌酮鈉2.0g+氯化鈉250ml預(yù)防感染，血壓維持在120/65mmHg左右,心率80次/分左右，呼吸16次/分，SPO299%,觀察期間，陰道仍滲血不止，采取各種止血方案，效果不理想。根據(jù)出血量及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)再結(jié)合各項(xiàng)檢查，積極輸血、補(bǔ)液，生命體征較平穩(wěn)，截止到19：45液體出入量共計(jì)：名稱(chēng)ml總量入液量晶體液35507150ml血制品紅細(xì)胞6U冷沉淀30U血漿400血小板2治療量出量出血量17003150ml尿量1450石家莊市婦幼保健院觀察期間的血?dú)夥治鼋Y(jié)果

時(shí)間血?dú)?4：5916：3417：3118：47PHPco2Po2Na+K+Ca++GluLacHctHco3BeecfBE(B)SO2cTHbc7.35241651223.20.6513.35.734%13.2-12.410.99910.57.29291521253.20.812.85.638%13.9-12.7-11.49911.87.3029931303.30.9210.84.835%14.3-12.1-10.99610.97.3231951303.20.9810.84.429%16.0-10.1-9.1979.0石家莊市婦幼保健院觀察期間血常規(guī)、凝血結(jié)果

時(shí)間項(xiàng)目15：4818：03血常規(guī)RBC4.32*1012/LHGB129g/LPLT110*109/LRBC3.82*1012/LHGB118g/LPLT98*109/L凝血PT16.9sAptt43.1sINR1.47FIB2.31g/LPT16.2sAptt39.3sINR1.41FIB2.31g/L石家莊市婦幼保健院觀察期間肝腎功能、電解質(zhì)結(jié)果15：4818：03肝、腎功能總膽紅素

78.8umol/L直接膽紅素46.89umol/LALT130U/LAST141U/LTP57.53g/LALB28.24g/LGLO29.29g/LALP578U/Lr-GT54U/L尿素8.87mmol/L尿酸576.4umol/L肌酐151.75umol/L葡萄糖12.31mmol/L總膽紅素

72.37umol/L直接膽紅素50.51umol/LALT95U/LAST113U/LTP54.4g/LALB29.07g/LGLO25.33g/LALP425U/Lr-GT46U/L尿素8.23mmol/L尿酸548.81umol/L肌酐141.53umol/L葡萄糖10.3mmol/L電解質(zhì)鉀4.37mmol/L鈉123.7mmol/L氯85.1mmol/L離子鈣0.85mmol/L鈣1.71mmol/L鉀3.85mmol/L鈉128.50mmol/L氯90.50mmol/L離子鈣0.90mmol/L鈣1.8mmol/L石家莊市婦幼保健院血栓彈力圖16：1318：20石家莊市婦幼保健院

經(jīng)過(guò)上述觀察處理，患者陰道仍滲血不止，產(chǎn)后出血，用刻度尺間斷粗略測(cè)量中心靜脈壓呈下降趨勢(shì)（104cmH2O），遂決定二次開(kāi)腹探查。結(jié)合最后一次測(cè)量血常規(guī)（RBC3.82*1012/L，HGB118g/L，PLT98*109/L），凝血（PT16.2s，Aptt39.3s，INR1.41FIB2.31）,血栓彈力圖結(jié)果，麻醉方式仍選擇單純腰麻針單次腰麻（0.5%羅哌卡因14mg）,麻醉效果滿(mǎn)意，進(jìn)入腹腔見(jiàn)腹直肌層有積血塊約1500ml，血壓下降至93/50mmHg，加快輸血補(bǔ)液速度，紅細(xì)胞快速輸入，冷沉淀、血漿、血小板快速輸入改善凝血，根據(jù)血生化結(jié)果給葡萄糖酸鈣2g靜點(diǎn)。手術(shù)順利，術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，復(fù)查N末端B型鈉尿肽前體278.61pg/mL，血清肌鈣蛋白Ⅰ0.02。血壓維持在100/60mmHg，心率80次/分左右，呼吸18次/分，術(shù)中出血約4300ml。二次手術(shù)術(shù)中復(fù)查血常規(guī)、凝血肝功能腎功能、電解質(zhì)血?dú)夥治鯮BC2.82*1012/LHGB85g/LPLT98*109/LPT20.7sAptt59.7sINR1.8FIB1.92g/L總膽紅素

54.59umol/L直接膽紅素43.02umol/LALT61U/LAST78U/LTP36.98g/LALB20.46g/LGLO16.52g/LALP274U/Lr-GT30U/L葡萄糖8.73mmol/L尿素7.45mmol/L尿酸534.89umol/L肌酐136.97umol/L鉀3.62mmol/L鈉131.2mmol/L氯97.80mmol/L離子鈣0.98mmol/L鈣1.95mmol/LPH7.31Pco231Po2119Na+135K+3.1

Ca++0.71Glu8.8Lac3.6Hct21%Hco3-15.6Beecf-10.7BE(B)-9.8SO2c98%THbc6.5石家莊市婦幼保健院血栓彈力圖石家莊市婦幼保健院22：00手術(shù)結(jié)束，繼續(xù)手術(shù)室留觀，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血?dú)?、血常?guī)、肝腎功、電解質(zhì)及血栓彈力圖，觀察無(wú)異常情況，患者意識(shí)清楚，未訴任何不適，給氨基乙酸6g+250ml氯化鈉靜點(diǎn)，于23：28再次復(fù)查血?dú)夂螅?4：00安返病房。血常規(guī)、凝血肝功能腎功能、電解質(zhì)血?dú)?22:08)(23:28)RBC2.85*1012/LHGB88g/LPLT113*109/LPT17.3sAptt43.1sINR1.5FIB2.74g/L總膽紅素

56.40umol/L直接膽紅素41.25umol/LALT50U/LAST70U/LTP47.29g/LALB28.16g/LGLO19.13g/LALP220U/Lr-GT29U/L葡萄糖8.57mmol/L尿素7.3mmol/L尿酸522.19umol/L肌酐132.36umol/L鉀4.03mmol/L鈉133.60mmol/L氯95.50mmol/L離子鈣0.89mmol/L鈣1.77mmol/LPH7.29Pco234Po282Na+137K+3.5

Ca++0.98Glu8.0Lac4.0Hct24%Hco3-16.3Beecf-10.3BE(B)-9.4SO2c95%THbc7.4PH7.35Pco231Po2124Na+139K+3.1

Ca++1.01Glu6.5Lac3.4Hct22%Hco3-17.1

Beecf-8.5BE(B)-7.8SO2c99%THbc6.8石家莊市婦幼保健院血栓彈力圖石家莊市婦幼保健院二次手術(shù)出入量統(tǒng)計(jì)名稱(chēng)ml總量入液量晶體液25005100ml血制品紅細(xì)胞700ml冷沉淀20U血漿500血小板1治療量出量出血量43005800ml尿量1500手術(shù)出入量統(tǒng)計(jì)名稱(chēng)ml總量入液量晶體液6000ml11900ml血制品紅細(xì)胞1400ml冷沉淀50U(2500ml)血漿800ml血小板3治療量（1200ml）出量出血量6000ml8950ml尿量2950ml石家莊市婦幼保健院麻醉術(shù)后隨訪(fǎng)：●患者術(shù)畢回病房，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，反應(yīng)靈敏，正確對(duì)答?！裥g(shù)后第一天隨訪(fǎng)，生命體征平穩(wěn)，VAS評(píng)分1分，未訴頭疼、頭暈，雙下肢活動(dòng)自如，感覺(jué)無(wú)異常，麻醉穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫，已結(jié)痂。石家莊市婦幼保健院ThankyouForyourlistening!胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測(cè)，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前談話(huà)（檢查的意義及注意事項(xiàng)），家長(zhǎng)簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評(píng)估;胸片、B超或體檢叩診定位。

胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)穿刺點(diǎn)的選擇

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根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)?！ご罅糠e液時(shí)，穿刺點(diǎn)在腋后線(xiàn)第7-9肋間或腋中線(xiàn)第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線(xiàn)外側(cè)第2-3肋間隙；

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包裹性積液，需在X線(xiàn)透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度：抽吸液體時(shí)不可過(guò)快、過(guò)多，以免引起縱隔突然移動(dòng)。每次總量：嬰幼兒不超過(guò)150～200ml、年長(zhǎng)兒不超過(guò)300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)胸膜反應(yīng)：穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時(shí)給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過(guò)程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對(duì)癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項(xiàng):

注意觀察有無(wú)氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過(guò)頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實(shí)音且位置偏低的部位，必要時(shí)用龍膽紫做記號(hào)。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無(wú)回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無(wú)菌紗布?jí)浩瘸仿樗庒?。胸腔穿?--操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開(kāi)止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿(mǎn)液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。

3）穿刺完畢后，無(wú)菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)胸膜炎分類(lèi)：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見(jiàn)病因：

1）原發(fā)胸膜的疾病：腫瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾病：肺部感染、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見(jiàn)表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細(xì)胞<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺適應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲(chóng)病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴(yán)重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術(shù)