定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度一、綜述為規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理工作，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保資金使用效益，特制定本制度。本制度主要適用于定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理工作。二、基本原則保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保資金使用的合理性；確保醫(yī)保基金的有效使用；堅持公平合理原則，保障參保人員合法權(quán)益；強化醫(yī)保機構(gòu)的職責與義務(wù)；建立完善的醫(yī)保管理機制。三、醫(yī)保定點管理1.范圍確定醫(yī)保定點范圍以本地區(qū)已經(jīng)明確的醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)，經(jīng)過醫(yī)院管理機構(gòu)、醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專家評估，篩選并形成穩(wěn)定有效的醫(yī)療機構(gòu)名單。同時，對醫(yī)療機構(gòu)的定點服務(wù)范圍也要進行明確，不得涉及非法醫(yī)療服務(wù)。2.定點遴選醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的意愿和就近原則，指定一定數(shù)量的定點醫(yī)療機構(gòu)。3.定點評審醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療、管理、服務(wù)等方面的評審，評估結(jié)果作為考核定點醫(yī)療機構(gòu)的主要依據(jù)。4.定點監(jiān)管醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管工作，對違反規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員進行懲戒，并及時向社會公布處理結(jié)果。四、醫(yī)保資金管理1.醫(yī)保資金來源醫(yī)保資金主要來源于社會統(tǒng)籌和個人繳費，同時也可以接受各類捐贈和補貼等資金。2.醫(yī)保資金使用醫(yī)保資金主要用于支持定點醫(yī)療機構(gòu)提供符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和參保人員診療需要的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)保資金監(jiān)管醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)嚴格審核醫(yī)保資金的使用情況，及時對違規(guī)使用醫(yī)保資金的醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員進行追責。五、醫(yī)療服務(wù)的管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系，加強對醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。2.醫(yī)保費用管理嚴格審查醫(yī)保費用報銷情況，對于超過標準的費用進行拒付或退費處理，防止醫(yī)保資金浪費。3.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保管理機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對雙方的權(quán)益和義務(wù)進行約定，加強醫(yī)療服務(wù)管理。六、附則本制度適用于參合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點醫(yī)療機構(gòu)；本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)保管理機構(gòu)所有；本制度自印發(fā)之日起施行，原有有關(guān)規(guī)定和制度與本制度不一致的，以本制度為準。結(jié)束語本制度的主要目的是為了規(guī)范醫(yī)保資金的使用，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。醫(yī)保管理機