一例肺栓塞患者的病例分析

一例肺栓塞患者的病例分析

疾病簡介病例分析小結(jié)疾病簡介

病例分析病例簡介患者：女，61歲主訴：呼吸困難4天

現(xiàn)病史：患者于2014年10月25日無明顯誘因突然出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，無心悸、略有胸悶，無暈厥、咯血，休息后氣短有減輕。就診于外院，D-二聚體高，懷疑“肺栓塞”，完善肺CTPA后明確診斷“肺栓塞”。以“肺栓塞”收入呼吸科。患者病來精神、飲食、睡眠尚差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往病史：患者雙下肢靜脈曲張病史10年，于10月15日行靜脈曲張手術(shù)治療，約40年前行結(jié)扎手術(shù)，否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病病史。

否認(rèn)藥物、食物過敏史。入院診斷：1.急性肺栓塞（中危）2.雙下肢靜脈血栓3.雙下肢靜脈曲張術(shù)后

病例分析

患者10月30日入院后自覺小腹部不適，尿頻，尿急，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)白細(xì)胞1609.4個(gè)/ul，補(bǔ)充診斷：泌尿系感染。給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉粉針4.5g1/12小時(shí)。病情變化31日轉(zhuǎn)入普通病房。11月4日加用馬栗種子提取物0.8g口服2/日，地奧司明片0.9g口服3/日，棓丙酯氯化鈉注射液180mg靜脈輸液1/日，停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉粉針。11月10日加用異甘草酸鎂注射液作用藥物名稱劑量頻次給藥途徑保護(hù)心肌磷酸肌酸鈉粉針1g2/日靜脈輸液抗凝低分子肝素鈣0.55ml1/12小時(shí)皮下注射華法林鈉片3mg1/晚口服抗感染哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g1/12小時(shí)靜脈輸液保肝谷胱甘肽鈉1200mg1/日靜脈輸液利尿呋塞米20mg3/日口服螺內(nèi)酯20mg1/日口服氯化鉀緩釋片1g3/日口服1.04111.051.081.211.432.192.372.462.55藥效學(xué)為間接作用的香豆素類口服抗凝藥，通過抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。肝臟微粒體內(nèi)的羧基化酶能將上述凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸，才能發(fā)揮其凝血活性。華法林抑制羧基化酶，對(duì)已經(jīng)合成的上述因子并無直接對(duì)抗作用，必須待這些因子在體內(nèi)相對(duì)耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，此外，本藥尚能誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生維生素K依賴性凝血因子前體物質(zhì)，并使之釋放入血，該物質(zhì)抗原性與有關(guān)凝血因子相同，但并無凝血功能，反而具有抗凝血作用。

藥動(dòng)學(xué)

生物利用度為100%?？诜?2-24小時(shí)起效，抗凝血的最大效應(yīng)時(shí)間為72-96小時(shí)，蛋白結(jié)合率為99.4%，主要在肝臟代謝。S-華法林表現(xiàn)出的抗凝血活性約為R-對(duì)映異構(gòu)體的2-5倍。INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5%～20%，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。------華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0～3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。

華法林抗凝強(qiáng)度的評(píng)價(jià)采用INR，INR是不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的PT經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室敏感指數(shù)(LocalISI)校正后計(jì)算得到的。因此，不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的INR具有可比性。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)異常升高或出血時(shí)的處理維生素K1可以靜脈、皮下或口服，靜脈內(nèi)注射維生素K1可能會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)，而口服維生素K1的起效較慢。1mg維生素K，可在12小時(shí)逆轉(zhuǎn)華法林，10mg維生素K可以使肝臟維生素K飽和，終止華法林作用數(shù)周。臨床多小劑量口服維生素K，拮抗華法林。當(dāng)應(yīng)用大劑量維生素K1后繼續(xù)進(jìn)行華法林治療時(shí)，可以給予肝素直到維生素K1的作用消失，患者恢復(fù)對(duì)華法林治療的反應(yīng)。華法林抵抗國外有學(xué)者對(duì)白種人和黑種人的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為10．0mg／d，也有的認(rèn)為是15mg／d。由于華法林用藥劑量存在顯著種族差異(亞洲人平均穩(wěn)定劑量約3．0mg／d，白種人約為4．5mg／d，黑種人約為5．7mg／d，因此亞洲人華法林抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)約為白種人和黑種人群標(biāo)準(zhǔn)的60％，即6mg／d或9mg／d。筆者認(rèn)為中國人群標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為6．0mg／d比較合理。Yuan等學(xué)者也將中國臺(tái)灣患者用藥劑量大于6．0mg／d定義為華法林抵抗。