急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及急救措施

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及急救措施第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日概念肺栓塞（PE）是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。包括:肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日病因和發(fā)病機制PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%~85%“母血栓”來自胸腔、上肢及頭頸部，通過循環(huán)進入肺動脈引起栓塞。血栓形成有三個主要條件： 血流緩慢淤滯 血液高凝狀態(tài) 血管內皮損傷第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日肺栓塞誘發(fā)因素長期臥床和活動減少：下肢骨折、截癱或偏癱等年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日肺栓塞誘發(fā)因素心肺疾?。盒姆款潉影樾牧λソ呋颊咭装l(fā)生。腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機制異常有關。創(chuàng)傷和手術：嚴重失血、失水、長時間臥床患者。第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日肺栓塞誘發(fā)因素妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避孕藥發(fā)生率高4~7倍。肥胖：超過標準體重20%者發(fā)生率增加其它：長骨骨折致脂肪栓塞； 意外事故造成空氣栓塞； 寄生蟲及其它異物栓塞；遺傳因素等。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)小肺栓塞：無癥狀巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四種臨床綜合癥：①急性肺心病：見于突然栓塞兩個肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等②肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液③不能解釋的呼吸困難④慢性反復性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動脈高壓和右心功能不全第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日臨床癥狀1、呼吸困難：84%~90%，活動后明顯2、胸痛：70%~88%，多于呼吸有關，咳嗽時加重3、咯血：30%4、驚恐及瀕死感：55%5、咳嗽：37%6、暈厥：13%7、腹痛同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為“三聯(lián)征”第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日臨床體征1.一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓2.心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓，右心功能不全，心律失常。3.呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側，膈肌上抬。4.深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日實驗室和其它檢查1.血常規(guī)及生化：白細胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體＜500μg/l提示無急性肺栓塞。2.動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥，可正常3.X線胸片：12~36小時出現(xiàn)，可正常第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日實驗室和其它檢查

4.心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變5.超聲心動圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標準篩選檢查7.肺動脈造影：最準確的檢查方法第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日實驗室和其它檢查8.螺旋CT和電子束CT造影：確診手段之一9.磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據10.纖維學管鏡：適用于慢性肺動脈高壓患者11.深靜脈血栓形成的相關檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日治療治療目的： 度過危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日治療一、一般處理：1.嚴密監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血氣分析和血清酶學等2.安靜、保暖、迅速給予鼻導管或面罩吸氧、保持大便通暢3.必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內及靜脈注射以緩解迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴張劑和黏液溶解劑7.低氧血癥嚴重并發(fā)呼吸衰竭者可應用機械通氣治療第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日治療二、溶栓治療1.適應癥：只要沒有溶栓治療禁忌癥則應給予溶栓治療。對于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。

溶栓治療的時間窗一般定為14天以內。2.禁忌癥：絕對禁忌癥：（1）活動性內出血；（2）近期自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復蘇；嚴重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾病；血小板技術<100×109/L等3.藥物及用法：尿激酶（UK）：最常用鏈激酶（SK）阿替普酶（rt-PA）：效果最好第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日治療三、抗凝治療：

1.肝素和低分子肝素：注意復查血小板計數(shù)；可用魚精蛋白對抗。

2.華法林：長期抗凝治療，口服，常用。根據國際標準化比率（INR）調整劑量（控制在2~3）?？捎镁S生素K拮抗。第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日治療四、手術治療1.肺動脈血栓摘除術：死亡率較高2.肺動脈導管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預防第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日急救措施一旦發(fā)現(xiàn)病情，立即讓患者取平臥位，將頭偏向一側。一邊立即報告醫(yī)生一邊準備好搶救藥械。并協(xié)助醫(yī)生進行搶救。立即予以高流量吸氧，使患者安靜，注意保暖，以降低組織耗氧。準備氣管插管及吸痰用藥，隨時保持呼吸道通暢，迅速建立2條靜脈通道?？蛇x擇前臂較好的血管，及時補液，給予升壓藥物、呼吸興奮劑，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日

密切觀察病情變化及評價患者，及時為醫(yī)生提供病情變化的第一手資料，防止再栓塞和并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管者觀察胸廓起伏情況，患者缺氧有無改善，評價心肺復蘇的效果如頸動脈、股動脈有無搏動，瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、呼吸，心電圖等動態(tài)監(jiān)測，并祥細記錄。有條件時拍胸部X線片，在搶救過程中還要提供資料協(xié)助醫(yī)生與有類似急性癥狀的急性脂肪栓塞和急性藥物過敏鑒別。第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日主要護理措施①絕對臥床休息，以減輕心臟的負擔，協(xié)助病人取舒適的臥位，做好病人的生活護理，并按摩肢體以防下肢靜脈血栓形成。②吸氧：4—6L／min，觀察用氧的有效指證。③擬交感神經藥物的應用：遵醫(yī)囑給予5％GS250ml+多巴胺60rag+多巴分丁胺60mg靜點，以維持和升高血壓。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日

④溶栓治療：是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶。由于藥物迅速溶解血栓，可恢復肺組織灌注，增加肺毛細血管容量，逆轉右心衰竭，從而降低病死率。當代的溶栓治療主要用于2周以內的新鮮血栓。第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日

⑤抗凝治療：低分子肝素鈣5000單位入液靜點；華法林3毫克口服qd。前者與抗凝血酶Ⅲ起作用，使其構形改變增加抗凝作用，后者是維生素K的對抗劑，能阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ和X的n羧酸酯的激活，發(fā)揮抗凝作用。⑥介人治療。⑦肺動脈血栓內膜剝脫術。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日

⑧評估病人血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、尿量及意識狀態(tài)。⑨注意飲食護理，保持大便通常。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日預防1.避免術前長期臥床2.下肢靜脈曲張病人應用彈力襪，促進下肢血液循環(huán)3.治療心率市場，糾正心力衰竭4.對紅細胞比容過高的病人，益行血液稀釋5.對血栓性靜脈炎的病人，預防性使用抗凝藥6.保持良好體位，避免影響下肢血流7.避免應用下肢靜脈進行輸液或輸血8.一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術治療第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日急性肺栓塞的急救流程圖突發(fā)性呼吸困難、嚴重胸痛、咯血、暈厥或者休克↓緊急評估A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚→→→氣道阻塞呼吸異常

呼之無反應、大動脈搏動消失無心跳→→→●清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰●氣管切開或者插管心肺復蘇診斷性評估：心電圖、X光胸片、動脈血氣分析；有條件進行確認性檢測：D-二聚體檢測、床邊超聲波↓無上述情況或經過處理解除危及生命的情況第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日

緊急評估：評估栓塞面積●呼吸困難●休克、低血壓●心電圖●右心衰●暈厥/紫紺●胸骨左側抬舉樣沖動●三尖瓣雜音小面積栓塞●臥床休息、觀察●抗凝治療·肝素·低分子肝素●可考慮溶栓治療大面積栓塞●絕對臥床休息，側臥位，患側向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視●大流量吸氧，力爭保持血氧飽和度95%以上●建立靜脈通道●進一步監(jiān)護心電，血壓、脈搏和呼吸●必要時進行機械通氣●一般不鎮(zhèn)咳↓↓↓↓緊急評估：評估栓塞面積●呼吸困難●休克、低血壓●心電圖●右心衰●暈厥/紫紺●胸骨左側抬舉樣沖動●三尖瓣雜音大面積栓塞●絕對臥床休息，側臥位，患側向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視●大流量吸氧，力爭保持血氧飽和度95%以上●建立靜脈通道●進一步監(jiān)護心電，血壓、脈搏和呼吸●必要時進行機械通氣●一般不鎮(zhèn)咳第二十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期日有溶栓禁忌癥血流動力學支持●多巴酚丁胺●多巴胺●腎上腺素、去甲腎上腺素鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛●地西泮5~10mg或者嗎