護(hù)理文書書寫

護(hù)理文書書寫第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日主要內(nèi)容護(hù)理文書概念護(hù)理記錄的意義護(hù)理記錄書寫的原則護(hù)理文書的組成護(hù)理文書書寫基本要求文書書寫注意事項(xiàng)第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理文書概念

關(guān)于護(hù)理文書概念的解釋：由于護(hù)理工作中存在著分工與協(xié)作，不可避免的存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行一些文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文書，而這些文書一旦達(dá)成了具體護(hù)理行為的目的之后，就沒(méi)有存在價(jià)值了，醫(yī)院一般不予保留。正式文書：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等臨時(shí)文書：入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理文書記錄意義溝通評(píng)估研究 教學(xué)考核法律依據(jù)第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理文書記錄的原則及時(shí)性真實(shí)性簡(jiǎn)要性準(zhǔn)確性完整性清晰性第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理文書組成體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單一護(hù)理記錄單二危重病人記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單

第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日

體溫單的書寫內(nèi)容及要求體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護(hù)士填寫為主。

書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過(guò)敏藥物等。第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日

體溫單書寫要求眉欄用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫各項(xiàng)內(nèi)容。“日期”欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。在每一頁(yè)的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)應(yīng)填寫月或年。第八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日“體溫/脈搏”欄在“40℃～42℃”之間，用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。時(shí)間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。體溫”的記錄：將每次測(cè)得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)“●”表示；腋下溫度以藍(lán)叉“×”表示；直腸溫度以藍(lán)圈“○”表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫不升時(shí)，在35℃線處畫藍(lán)叉“×”（或藍(lán)點(diǎn)●、藍(lán)圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“↓”，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實(shí)）。測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日“脈搏或心率”的記錄：將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日①脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。②脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。③當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈“○”。如腋下體溫，先畫藍(lán)“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測(cè)量體溫時(shí)詢問(wèn)，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。無(wú)大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“1

2/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。大便第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日血壓填寫實(shí)際測(cè)得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為“120/80”。新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測(cè)量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日總?cè)肓俊⒖偝隽坑涗浕颊咔耙蝗?4小時(shí)的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。總?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”?？?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日引流量記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日身高、體重身高”記錄患者實(shí)測(cè)身高，以“cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量?！绑w重”記錄患者實(shí)測(cè)體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次或尊醫(yī)囑測(cè)量并記錄。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”。第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日“過(guò)敏藥物”欄記錄患者過(guò)敏藥物的名稱，用紅筆逐頁(yè)填寫。頁(yè)碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁(yè)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日

體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求

新入院患者當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸按住院患者常規(guī)執(zhí)行住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測(cè)三天。體溫超過(guò)37.5℃以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)“時(shí)間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。醫(yī)囑開錯(cuò)或取消時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時(shí)醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并要有開具者的簽名。第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在“護(hù)士簽名”欄簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日

臨時(shí)醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要時(shí)用、只執(zhí)行一次，過(guò)期未執(zhí)行則失效；臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘st.’字樣），護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記時(shí)，“日期”、“時(shí)間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫在“日期”、“時(shí)間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間”要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日

護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日一般護(hù)理記錄分為：“一般護(hù)理記錄單Ⅰ”與“一般護(hù)理記錄單Ⅱ”

第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日

“一般護(hù)理記錄單Ⅰ”書寫適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；有選項(xiàng)內(nèi)容在小方格內(nèi)打“√”。第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日書寫要求：1.眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2.“入院時(shí)間”應(yīng)與體溫單記錄的時(shí)間一致。3.“入院診斷”填寫入院或轉(zhuǎn)入時(shí)的主要診斷。4.“入院方式”、“病員來(lái)自”、“費(fèi)用支付”依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日5.“護(hù)理評(píng)估”是護(hù)士對(duì)患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行填寫、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng).6.填寫者要在“記錄者”欄內(nèi)簽名?！坝涗洉r(shí)間”填寫記錄完成的時(shí)間，與入院時(shí)間同年、月、日的只記錄時(shí)、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日

“一般護(hù)理記錄單Ⅱ”書寫“一般護(hù)理記錄單Ⅱ”是繼“一般護(hù)理記錄單Ⅰ”之后，對(duì)患者病情觀察和護(hù)理過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日書寫要求1.眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚內(nèi)容真實(shí)不空項(xiàng)。2.“日期”第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。3.“時(shí)間”應(yīng)填寫記錄時(shí)間，具體到分鐘。4.“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過(guò)程中的護(hù)理和病情變化。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日5.新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容包括：入院/轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù)理（包括護(hù)理級(jí)別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日6.給予特殊藥物要寫明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)。第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日7.手術(shù)患者術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、術(shù)后生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日8.患者出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時(shí)間、目前情況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。9.患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間等。10.每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽名。第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日記錄頻次對(duì)病?；颊?，隨時(shí)記錄；對(duì)病重患者（Ⅰ級(jí)護(hù)理），每天至少記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級(jí)護(hù)理），至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級(jí)護(hù)理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。使用“重癥護(hù)理記錄單”的患者，不再記錄“一般護(hù)理記錄單Ⅱ”，避免重復(fù)。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日“重癥護(hù)理記錄單”書寫“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日書寫要求1.“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.“病情及治療”內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間。4.每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽名。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)2小時(shí)。每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時(shí)或必要時(shí)做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓俊⒖偝隽?，或依?jù)病情分類計(jì)算、總結(jié)。

第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日重癥記錄書寫規(guī)范

1.重癥記錄時(shí)間與停止時(shí)間，要求是醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后的執(zhí)行時(shí)間。2.各項(xiàng)治療記錄的時(shí)間為護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，要求與醫(yī)囑單相符。3.記錄時(shí)要求分別敘述，不可在同一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行追擊。4.重癥記錄要求不許追記、漏記，統(tǒng)一放入病歷內(nèi)，為了達(dá)到隨時(shí)記錄，將重癥記錄單的最后一頁(yè)取出，放入病區(qū)統(tǒng)一的夾子內(nèi)。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日重癥記錄書寫規(guī)范輸入的液量及加入液體中的毫升藥量為總液體量記錄到入量液體欄內(nèi)。其它入量包括：進(jìn)食、服藥（包括口服中藥）、飲水、灌腸等，入量要求在病情記錄欄內(nèi)描述清楚，將含水量記錄到入量中的其它欄內(nèi)。出量欄包含尿量和其它，其它出量有：排便、嘔血、嘔吐等。所有出量要在病情記錄欄內(nèi)描述其顏色、性質(zhì)、氣味。將含水量記錄到出量中相應(yīng)欄內(nèi)。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期日重癥記錄書寫規(guī)范重癥記錄與護(hù)程記錄要有連續(xù)性，下達(dá)重癥記錄時(shí)，要求在護(hù)程2中描述何時(shí)給予重癥通知，詳細(xì)見(jiàn)重癥記錄單。停止重癥記錄時(shí)，要在重癥記錄單上記錄停止時(shí)間，護(hù)程2中記錄重癥停止時(shí)間，給予的護(hù)