上海市兒童醫(yī)院

第第頁一、報價一覽表報價一覽表致：上海市兒童醫(yī)院：遴選編號：項目名稱：報價明細(xì)：序號服務(wù)內(nèi)容報價貨幣報價金額備注1公務(wù)機(jī)票采購國內(nèi)（含港澳臺）機(jī)票服務(wù)費(fèi)元/張服務(wù)費(fèi)報價中均需涵蓋退改簽費(fèi)用2公務(wù)機(jī)票采購國際機(jī)票服務(wù)費(fèi)元/張說明：以上報價有缺漏的其響應(yīng)將被否決。參選人代表簽字：公章：日期：

資格審查響應(yīng)表內(nèi)容具備的條件說明是否響應(yīng)對應(yīng)參選文件頁碼資格證明文件1參選截止日在有效期內(nèi)的營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位、社會團(tuán)體相關(guān)證書）資格證明文件2無重大違法記錄承諾書資格證明文件3無行賄犯罪記錄聲明函資格證明文件4未被“信用中國”網(wǎng)站（）列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單。資格證明文件5《中國民用航空運(yùn)輸銷售代理業(yè)務(wù)的資格認(rèn)可證書》和《國際航空運(yùn)輸協(xié)會認(rèn)可資質(zhì)證書》的復(fù)印件。資格證明文件6參選人在政府采購機(jī)票管理網(wǎng)站（/provider/loginProvider.action）的代理服務(wù)商名錄內(nèi)，并提供查詢截圖。聯(lián)合體投標(biāo)本項目不接受聯(lián)合體投標(biāo)說明：以上內(nèi)容所提供資料需加蓋公章，提供不全者，其投標(biāo)將被否決。參選人代表簽字：日期：參選人名稱：公章：

符合性審查響應(yīng)表內(nèi)容具備的條件說明是否響應(yīng)對應(yīng)參選文件頁碼法定代表人授權(quán)書1、應(yīng)按遴選文件規(guī)定格式提供法定代表人授權(quán)委托書，且法定代表人、被授權(quán)人須手寫簽字；2、按遴選文件要求提供法定代表人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件。參選文件裝訂、內(nèi)容、簽署等要求1、參選文件按遴選文件要求簽署、蓋章；2、參選文件按遴選文件規(guī)定格式提供《報價一覽表》；3、按遴選文件要求提交紙質(zhì)版參選文件并膠裝成冊。參選有效期不少于90天。參選報價按照人民幣報價，未進(jìn)行選擇性報價；2、未進(jìn)行可變的或者附有條件的參選報價；3、參選報價未超出遴選文件標(biāo)明的采購預(yù)算金額及項目最高限價（未明確采購預(yù)算金額及項目最高限價則不適用）；4、報價大寫金額和小寫金額不一致的，以大寫金額為準(zhǔn)；5、參選報價未存在缺漏項、未出現(xiàn)空白或報價為“0”?！啊铩睏l款符合遴選文件中標(biāo)注“★”的實(shí)質(zhì)性要求條款。合同轉(zhuǎn)讓與分包合同不得轉(zhuǎn)讓與分包。關(guān)聯(lián)供應(yīng)商1、非與本項目采購人存在利害關(guān)系可能影響遴選公正性的法人、其他組織或者個人。2、不存在單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在控股、管理關(guān)系的不同單位，參加同一標(biāo)段參選或者未劃分標(biāo)段的同一遴選項目參選。說明：以上內(nèi)容所提供資料需加蓋公章，提供不全者，其投標(biāo)將被否決。參選人代表簽字：日期：參選人名稱：公章：

資格證明文件參選截止日在有效期內(nèi)的營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位、社會團(tuán)體相關(guān)證書）。法人代表授權(quán)書（見如下附件1格式）。在參加采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄（見如下附件2格式）。自開展經(jīng)營活動以來，未有過行賄犯罪記錄（見如下附件3格式）。未被“信用中國”網(wǎng)站（）列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單（見如下附件4格式）?！吨袊裼煤娇者\(yùn)輸銷售代理業(yè)務(wù)的資格認(rèn)可證書》和《國際航空運(yùn)輸協(xié)會認(rèn)可資質(zhì)證書》的復(fù)印件。參選人在政府采購機(jī)票管理網(wǎng)站（/provider/loginProvider.action）的代理服務(wù)商名錄內(nèi)，并提供查詢截圖。

附件1：法人代表授權(quán)書法人代表授權(quán)書（格式）本授權(quán)書聲明：注冊于（國家或地區(qū)的名稱）的（公司名稱）的在下面簽字的（法人代表姓名、職務(wù)）代表本公司授權(quán)（單位名稱）的在下面簽字的（被授權(quán)人的姓名、職務(wù)）為本公司的合法代理人，就（項目名稱）的（合同名稱）遴選，以本公司名義簽署并處理一切與之有關(guān)的文件和事務(wù)。本授權(quán)書于年月日簽字生效，特此聲明。法人代表簽字： 法人代表身份證號碼： 授權(quán)單位公章： 被授權(quán)人簽字： 被授權(quán)人身份證號碼： 被授權(quán)人聯(lián)系電話： 注：請另附上法人代表及被授權(quán)人的身份證（正反兩面）或其他有效證件的復(fù)印件各一份。

附件2：無重大違法記錄承諾書無重大違法記錄承諾書（格式）上海市兒童醫(yī)院：（參選人名稱）參加貴醫(yī)院組織的（項目名稱）項目的遴選。在此鄭重聲明：我公司在參加采購活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄。參選人代表簽字：日期：參選人名稱：公章：

附件3：無行賄犯罪記錄聲明函無行賄犯罪記錄聲明函（格式）上海市兒童醫(yī)院：（參選人名稱）參加貴醫(yī)院組織的（項目名稱）項目的遴選。在此鄭重聲明：經(jīng)查詢中國裁判文書網(wǎng)，我公司自開展經(jīng)營活動以來，未有過行賄犯罪記錄。特此聲明。本公司對上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。參選人代表簽字:日期:參選人名稱:公章：附件4：信用中國記錄查詢信用中國查詢結(jié)果截圖1.未被“信用中國”（）列入失信被執(zhí)行人截圖2.未被“信用中國”（）列入重大稅收違法案件當(dāng)事人名單截圖

五、技術(shù)規(guī)格偏離表技術(shù)規(guī)格偏離表（格式）參選人名稱：_________________遴選編號：_______________包件號：序號遴選文件條目號遴選文件要求參選文件響應(yīng)內(nèi)容偏差說明對應(yīng)參選文件頁碼注：1、參選人應(yīng)對照遴選文件“第二章遴選內(nèi)容及要求”的相關(guān)內(nèi)容，逐條說明所提供貨物和服務(wù)已對遴選文件的需求做出了實(shí)質(zhì)性的響應(yīng)，并申明與需求的偏差和例外。2、如果表格敘述不下，可另附頁說明。參選人代表簽字：公章：日期：

六、服務(wù)方案（格式自擬）說明：包括總體解決方案、實(shí)施計