壓瘡的評估與護理詳解演示文稿

壓瘡的評估與護理詳解演示文稿本文檔共34頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\3點35分（優(yōu)選）壓瘡的評估與護理本文檔共34頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\3點35分壓瘡發(fā)生率壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%本文檔共34頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\3點35分目前臨床存在問題對評估不夠重視，也沒有良好地掌握評估工具；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；新發(fā)壓瘡存在漏報情況；無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?；對新型敷料的選擇和使用有待更好地學(xué)習(xí)和實踐。本文檔共34頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\3點35分預(yù)防壓力的誤區(qū)一對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。ColoplastAcademy---Management本文檔共34頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\3點35分預(yù)防壓力的誤區(qū)二局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。6ColoplastAcademy-anagement本文檔共34頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\3點35分預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者本文檔共34頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\3點35分預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。ColoplastAcademy----ndManagement

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。本文檔共34頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\3點35分9Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中本文檔共34頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\3點35分Braden簡化表評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題本文檔共34頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\3點35分臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者適應(yīng)癥Braden評分法適用于

本文檔共34頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\3點35分測評頻度首次評估：患者入院后2小時內(nèi)由負(fù)責(zé)護士評估記錄。評分結(jié)果≤12分需填寫壓瘡預(yù)警報告表。再次評估：⑴評分結(jié)果13-16分每周2次評分，此后根據(jù)病情進行評估⑵ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄⑶病情變化時要隨時評估本文檔共34頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\3點35分按傷口顏色分黑色傷口（黑色期）黃色傷口（黃色期）紅色傷口（紅色期）粉色傷口（粉色期）本文檔共34頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\3點35分黑色傷口（Black）黑色壞死組織：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼本文檔共34頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\3點35分黃色傷口（Yellow）

黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料本文檔共34頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\3點35分紅色傷口（Red）肉芽生長期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料。本文檔共34頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\3點35分粉色傷口（Pink）上皮爬行期：透明貼/潰瘍貼本文檔共34頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\3點35分傷口描述傷口位置傷口大小傷口顏色傷口周圍皮膚傷口滲液有無伴隨癥狀本文檔共34頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\3點35分壓瘡的分級——國際分級方法標(biāo)準(zhǔn)分級(2009)可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.

Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋ColoplastAcdemy----Wound本文檔共34頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\3點35分Ⅰ期壓瘡

皮膚完整，常在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限性紅斑。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，顏色可能與周圍的皮膚不同。

對于1期壓瘡和懷疑有深部組織損傷的深膚色患者，單純采用視診難以檢查到。當(dāng)皮膚完整的情況下，可通過評估皮溫、皮膚顏色、組織硬度（尤其是柔軟或堅硬）及疼痛，來區(qū)分正常皮膚與受損皮膚。

處理方案：使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血

壓瘡的分期本文檔共34頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\3點35分壓瘡的分期Ⅱ期壓瘡

部分表皮和真皮缺失，呈現(xiàn)一個淺的開放的潰瘍，表現(xiàn)為一個粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也可呈現(xiàn)為一個完整的或開放的/破裂的充血性水泡。當(dāng)壓瘡表現(xiàn)為開放性時（特別是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡和不可分期壓瘡），可通過評估皮膚的熱度、柔軟度、疼痛或者組織硬度的變化，來確定炎癥的程度和可能的蜂窩組織炎和/或潛行。處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。

本文檔共34頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\3點35分壓瘡的分期Ⅲ期壓瘡

失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看見。組織脫落可以表現(xiàn)出來，但組織脫落的深度不太明確?？赡馨òǜ]道或潛行。第Ⅲ期壓瘡壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較淺表。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第Ⅲ期壓瘡可能就非常深，但未能看見或觸及骨骼和肌腱Ⅳ期壓瘡

失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)組織脫落或焦痂。通常包括潛行和竇道。第Ⅳ期壓瘡的潰瘍可延伸至肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。可看見或直接摸到外露的骨或肌腱。本文檔共34頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\3點35分III-IV度壓瘡的處理方案干痂：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子敷料本文檔共34頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\3點35分壓瘡的分期--組織損傷的可疑深度

潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限區(qū)域的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。本文檔共34頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\3點35分壓瘡的分期組織損傷的可疑深度

在膚色較深部位，深部組織損傷可能難愈檢測出。厚壁水泡覆蓋下的組織損傷會更嚴(yán)重，創(chuàng)面可能會進一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時即使輔以最合適的治療，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。

堅硬疼痛本文檔共34頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\3點35分壓瘡的分期不可分期階段

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮脫落，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無紅斑或波動的）可以作為身體自然屏障（或生物的）屏障，不應(yīng)移除。處理方案：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料本文檔共34頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\3點35分總結(jié)(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。評估全面、準(zhǔn)確；處理得當(dāng)！本文檔共34頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\3點35分社會經(jīng)濟影響使住院時間加倍增加了死亡率身體和精神的負(fù)擔(dān)增加治療成本高增加工作量本文檔共34頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\3點35分現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護理效率、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本ColoplastAcademnt預(yù)防勝于治療本文檔共34頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\3點35分18/06/2023措施護理目標(biāo)評估患者無壓瘡發(fā)生壓瘡的預(yù)防患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施易感人群的評估壓瘡危險因素評估本文檔共34頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\3點35分壓力的預(yù)防間歇充氣床墊泡沫敷料靠墊本文檔共34頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\3點35分摩擦力的預(yù)防水