神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進計劃

書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。第第頁神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進計劃醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案。科室質(zhì)控小組院、感控制管理小組成員：組長：石文建

成員：汪洪江趙喜慶徐勝質(zhì)控小組職責(zé)：

1、依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等

2、記錄要控制的目標(biāo)。

3、每月檢查、評價控制目標(biāo)的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進意見及獎懲辦法并記錄于科室質(zhì)控小組活動記錄本?？剖屹|(zhì)量管理及持續(xù)改進方案：

一、科室開展的醫(yī)療技術(shù)項目：

1、按三級甲等醫(yī)院重點?？埔?，即能夠開展（1）能開展顱底外科手術(shù)，包括經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇內(nèi)和斜坡腫瘤的手術(shù)切除；（2）松果體區(qū)腫瘤的切除；

1（3）中大型腦動、靜脈畸形的手術(shù)切除（顯微外科）；（4）巨大橋小腦角——巖骨尖腫瘤切除手術(shù)，面神經(jīng)保留（顯微外科）；（5）腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除；（6）腦血管病的血管內(nèi)干預(yù)治療（栓塞和成形術(shù)）（7）有ncu，有顱內(nèi)壓監(jiān)測；（8）高頸段或腦干腫瘤切除術(shù)；（9）立體定向手術(shù)；（10）腦室鏡的應(yīng)用，每項一年完成10例以上。同時不斷開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并對開展的信業(yè)務(wù)、新技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理。

2、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項目任務(wù)，必須：（1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意識，認(rèn)識到提高專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。（2）加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達(dá)到人有專長，重點培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨干隊伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開展技術(shù)項目的過程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開展與人才配備、知識儲備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評價同步進行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開展

2技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實十四項核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。

3、各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對醫(yī)療技術(shù)項目進行統(tǒng)計，對療效、安全、質(zhì)量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。

二、病歷質(zhì)量的控制

1、依據(jù)醫(yī)院要求。（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。

2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》、、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及醫(yī)院對病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管

3理?？剖遗浜厢t(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練，尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師，要進行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書寫普通病歷的時間及份數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士生二年、博士生一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級醫(yī)師結(jié)合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫(yī)師書寫的病歷進行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴(yán)格按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進行考核，尤其是單項否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責(zé)令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。

3、科室質(zhì)控小組每個月對本科病歷書寫質(zhì)量進行一次檢查評價，檢查結(jié)果作為科室職工一項成績記錄，與當(dāng)月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓(xùn)。

三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。

1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十四項核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護理制度），并落實在日常醫(yī)療行為過程中。

2、在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應(yīng)根據(jù)病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，根據(jù)會診情況作進一步處置。（2）三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進行查房，查訪時應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結(jié)果應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內(nèi)完成，會診記錄應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級管理制度：根據(jù)《河北省手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》針對本科手術(shù)特點，明確相應(yīng)級別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級手術(shù)，跨等級手術(shù)有上級醫(yī)師上臺指導(dǎo)。（7）

5術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報審批制度：Ⅱ類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術(shù)、護理、藥學(xué)、檢驗、病理、放射等查對制度，確?；颊甙踩?。（11）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標(biāo)識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。（14）

6實行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的技術(shù)項目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致；開展的技術(shù)項目與診療科目相一致；技術(shù)項目符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。

3、執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點，上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，

四、質(zhì)量目標(biāo)的分解

1、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有。（1）科室病人的滿意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術(shù)項目1—2項。

2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個具體的量化的指標(biāo)進行分解，以確保每一項目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務(wù)，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么。我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時

7我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務(wù)，對患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫(yī)患之間的溝通。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫(yī)院規(guī)定對病房、治療室定期紫外線消毒。③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立院內(nèi)感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細(xì)反復(fù)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級醫(yī)生的作用。

8④必要時請相關(guān)科室會診及市內(nèi)專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內(nèi)隨時根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。②搶救病人時要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。③及時充分利用icu、麻醉科急救設(shè)備，并及時請麻醉科插管、icu醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。④對搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開好醫(yī)囑。⑤醫(yī)護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統(tǒng)計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規(guī)定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。②填寫的護理記錄內(nèi)容真實、與醫(yī)囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認(rèn)真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫(yī)院護理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項目。（5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識、新進展，參加新知識學(xué)術(shù)研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術(shù)項目：具體措施見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進。

3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進行統(tǒng)計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。

五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生

1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生。科室制定5年無醫(yī)療事故目標(biāo)。

2、明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。

3、易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對象、部位、術(shù)式錯誤；術(shù)中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院

10內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物等。

4、防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級查房制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權(quán)，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費用等，實施各種診療項目時，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實驗性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

5、科室質(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。

六、單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制

1、按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項目，控制的目標(biāo)為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”。科室做好質(zhì)控記錄，每月進行評價，找出不達(dá)標(biāo)的原因，預(yù)期整改

2、

3、科室前5種病種確定為?？刂浦笜?biāo)“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”。每項指標(biāo)按3年平均數(shù)確定?？剖矣匈|(zhì)控記錄，每月進行評價，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。

第二篇：神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案?？剖屹|(zhì)控小組成員、院感控制管理小組成員：組長：楊國瑛

成員：張超勇

薛

云

滑祥廷

崔

濤

孫曉蘭

司鳳俠質(zhì)控小組職責(zé)：

1、依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等

2、記錄要控制的目標(biāo)。

3、每月檢查、評價控制目標(biāo)的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進意見及獎懲辦法并記錄于科室質(zhì)控小組活動記錄本?？剖屹|(zhì)量管理及持續(xù)改進方案：

一、科室開展的醫(yī)療技術(shù)項目：

1、按三級甲等醫(yī)院重點專科要求，即能夠開展（1）能開展顱底外科手術(shù)，包括經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇內(nèi)和斜坡腫瘤的手術(shù)切除；（2）松果體區(qū)腫瘤的切除；（3）中大型腦動、靜脈畸形的手術(shù)切除（顯微外科）；（4）巨大橋小腦角——巖骨尖腫瘤切除手術(shù)，面神經(jīng)保留（顯微

1外科）；（5）腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除；（6）腦血管病的血管內(nèi)干預(yù)治療（栓塞和成形術(shù)）（7）有ncu，有顱內(nèi)壓監(jiān)測；（8）高頸段或腦干腫瘤切除術(shù)；（9）立體定向手術(shù)；（10）腦室鏡的應(yīng)用，每項一年完成10例以上。同時不斷開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并對開展的信業(yè)務(wù)、新技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理。

2、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項目任務(wù)，必須：（1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意識，認(rèn)識到提高專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。（2）加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達(dá)到人有專長，重點培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨干隊伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開展技術(shù)項目的過程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開展與人才配備、知識儲備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評價同步進行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實十四項核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6）

2以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。

3、各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對醫(yī)療技術(shù)項目進行統(tǒng)計，對療效、安全、質(zhì)量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。

二、病歷質(zhì)量的控制

1、依據(jù)醫(yī)院要求。（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。

2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》、、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《安徽省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及醫(yī)院對病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練，尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師，要進行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書寫普通病歷的時間及

3份數(shù)。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級醫(yī)師結(jié)合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫(yī)師書寫的病歷進行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴(yán)格按照《安徽省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進行考核，尤其是單項否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責(zé)令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。

3、科室質(zhì)控小組每個月對本科病歷書寫質(zhì)量進行一次檢查評價，檢查結(jié)果作為科室職工一項成績記錄，與當(dāng)月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓(xùn)。

三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。

1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十四項核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨

4床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護理制度），并落實在日常醫(yī)療行為過程中。

2、在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應(yīng)根據(jù)病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，根據(jù)會診情況作進一步處置。（2）三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進行查房，查訪時應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結(jié)果應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內(nèi)完成，會診記錄應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級管理制度：根據(jù)《安徽省手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》針對本科手術(shù)特點，明確相應(yīng)級別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級手術(shù)，跨等級手術(shù)有上級醫(yī)師上臺指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報審批制度：Ⅱ類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)

5適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術(shù)、護理、藥學(xué)、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標(biāo)識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。（14）實行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開展的技術(shù)項目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致；開展的技術(shù)項目與診療科目相一致；技術(shù)項目符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。

3、執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點，上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，

四、質(zhì)量目標(biāo)的分解

1、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有。（1）科室病人的滿意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術(shù)項目1—2項。

2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個具體的量化的指標(biāo)進行分解，以確保每一項目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務(wù)，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么。我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務(wù)，

7對患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫(yī)患之間的溝通。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫(yī)院規(guī)定對病房、治療室定期紫外線消毒。③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立院內(nèi)感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細(xì)反復(fù)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級醫(yī)生的作用。④必要時請相關(guān)科室會診及市內(nèi)專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內(nèi)隨時根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級制度（4）保

8證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。②搶救病人時要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。③及時充分利用icu、麻醉科急救設(shè)備，并及時請麻醉科插管、icu醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。④對搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開好醫(yī)囑。⑤醫(yī)護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統(tǒng)計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規(guī)定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。②填寫的護理記錄內(nèi)容真實、與醫(yī)囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認(rèn)真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫(yī)院護理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項目。（5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識、新進展，參加新知識學(xué)術(shù)研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術(shù)項目：具體措施見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進。

3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進行統(tǒng)計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。

五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生

1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生?？剖抑贫?年無醫(yī)療事故目標(biāo)。

2、明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。

3、易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對象、部位、術(shù)式錯誤；術(shù)中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)

10致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)。有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物等。

4、防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級查房制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權(quán)，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費用等，實施各種診療項目時，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實驗性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

5、科室質(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。

六、單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制

1、按醫(yī)院要求“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”和“經(jīng)鼻蝶垂

11體瘤切除術(shù)”為神經(jīng)外科臨床路徑質(zhì)控項目，控制的目標(biāo)為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”?？剖易龊觅|(zhì)控記錄，每月進行評價，找出不達(dá)標(biāo)的原因，預(yù)期整改

2、科室前5種病種確定為。腦挫傷伴或不伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱骨骨折含凹陷骨折、開放性骨折、顱底骨折；高血壓腦出血；腦震蕩伴或不伴頭皮挫裂傷、頭皮血腫；創(chuàng)傷性硬膜下血腫。

3、控制指標(biāo)“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”。每項指標(biāo)按3年平均數(shù)確定。科室有質(zhì)控記錄，每月進行評價，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。

神經(jīng)外科

科主任：

2021年1月1日

第三篇：神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案?？剖屹|(zhì)控小組，院感控制管理小組成員：組長：宋永安

成員：楊樹青胡耀群宋曉玲閆素敏質(zhì)控小組職責(zé)：

1、依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等

2、記錄要控制的目標(biāo)。

3、每月檢查、評價控制目標(biāo)的完成情況，在月26號大交班時公布，提出改進意見及獎懲情況并記錄于科室質(zhì)控小組活動記錄本。

科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案：

一、科室開展的醫(yī)療技術(shù)項目：

1、按二級甲等醫(yī)院要求，能夠開展（1）顱腦外傷手術(shù)：顱骨骨折復(fù)位術(shù)，硬膜外血腫清除術(shù)，硬膜下血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，腦脊液瘺修補術(shù)，慢性硬膜下血腫引流術(shù)（2）腦出血手術(shù)：高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)（顯微鏡下），腦動

脈靜脈畸形出血手術(shù)（顯微鏡下），腦動脈瘤（大腦中動脈，前交通動脈瘤，后交通動脈瘤）夾閉術(shù)（顯微鏡下）（3）大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)，部分顱底腦膜瘤（蝶骨脊，鞍結(jié)節(jié)，中顱窩顳下窩）（4）立體定向手術(shù)向：高血壓腦出血血腫排空術(shù)（5）面積痙攣面神經(jīng)微血管減壓術(shù)，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，（6）顱骨修補術(shù)，腦積水腹腔分流術(shù)。（7）腦血管造影術(shù)，擬開展腦動脈瘤栓塞術(shù)。同時不斷開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并對開展的新技術(shù)業(yè)務(wù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理。

2為能夠規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，完成醫(yī)療技術(shù)項目任務(wù)，必須。（1）科室人員有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意識，認(rèn)識到提高專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的基本任務(wù)。（2）加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)練，不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，發(fā)揮團隊精神，重點培養(yǎng)有發(fā)展?jié)摿Φ娜瞬?，人有專長，擬設(shè)立科室技能專業(yè)組；（4）在開展技術(shù)項目的過程中，重視系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，做到技術(shù)開展與人才配備、知識儲備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評價同步進行；（5）嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實十六項核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)

療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，建立深入細(xì)致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診應(yīng)加強值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師必須每周一天門診。

二、強化病歷質(zhì)量的管理

1、依據(jù)醫(yī)院要求。（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，確保無本科缺號病歷。

2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》、、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《河北省病歷書寫規(guī)范》《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》及醫(yī)院對病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練，尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師，重點監(jiān)控。上級醫(yī)師結(jié)合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫(yī)師書寫的病歷進行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時性。（3）住院病例嚴(yán)格按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進行考核，尤其是單項否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（4）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對

運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責(zé)令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時限交科主任，科主任審簽后，質(zhì)控醫(yī)師作好每份病歷歸檔登記，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。

3、科室質(zhì)控小組每個月對本科病歷書寫質(zhì)量進行一次檢查評價，檢查結(jié)果填入記錄表格，作為科室職工一項成績記錄，與當(dāng)月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級病歷者，接受病歷書寫培訓(xùn)。

三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。

1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十六項核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床輸血管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，醫(yī)患溝通工作制度，危急值報告制度，分級護理制度），并落實在日常醫(yī)療行為過程中。

2、在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應(yīng)根據(jù)病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，根據(jù)會診情況作進一步處置。（2）三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，

新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進行查房，查訪時應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結(jié)果應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內(nèi)完成，會診記錄應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救，無名氏上報醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級管理制度：根據(jù)《河北省手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》針對本科手術(shù)特點，明確相應(yīng)級別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級手術(shù)，跨等級手術(shù)有上級醫(yī)師上臺指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報審批制度：Ⅱ類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：病房值班：當(dāng)日8：00—12：00夜班，（一線班）12：00—18：00副班（二線班）18：00—次日8：00夜班，（一線班）門診值班：三線班，（副班后面）值班

者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術(shù)、護理、藥學(xué)、檢驗、病理、放射等查對制度，確?；颊甙踩?。（11）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標(biāo)識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。

3、執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點，上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，

四、關(guān)愛患者生命，分解質(zhì)量目標(biāo)，抓細(xì)節(jié)，樹立安全理念。

1、

根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：（1）科室病人

的滿意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術(shù)項目1—2項。

2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個具體的量化的指標(biāo)進行分解，以確保每一項目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務(wù)，主動服務(wù)病人，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么。我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意書及談話溝通記錄，拒收“紅包”協(xié)議書，新農(nóng)合患者身份確認(rèn)表的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務(wù)，對患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫(yī)患之間的溝通。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。⑥每月在住院患者

和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為降低院內(nèi)感染率，措施如下：①杜絕濫用抗生素，依據(jù)藥敏，（痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，腦脊液培養(yǎng)，各種體液分泌物培養(yǎng)）使用抗生素。②按醫(yī)院規(guī)定對重癥監(jiān)護室，病房、治療室，換藥室定期消毒（層流消毒，紫外線消毒，84消毒液等）。③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療廢物及生活垃圾分類管理。⑤建立院內(nèi)感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細(xì)反復(fù)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級醫(yī)生的作用。④必要時請相關(guān)科室會診外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內(nèi)隨時根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級制度（4）保證危重病人搶救成功率，措施如下：①搶救病人時要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。②及時充分利用各種急救設(shè)備，并及時請麻醉科插管、相關(guān)科室醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。③對搶救的病人，醫(yī)生做好各項記錄：談話記錄，病危記錄，搶救記錄，開好醫(yī)囑。④醫(yī)護密切配合，妥善維護好保證生命的各種通道。⑤建立搶救登記本，以便統(tǒng)

計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率，規(guī)定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。②填寫的護理記錄內(nèi)容真實、與醫(yī)囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認(rèn)真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫(yī)院護理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項目。（5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識、新進展，參加新知識學(xué)術(shù)研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術(shù)項目：具體措施見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進。

3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進行統(tǒng)計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。

五、確定醫(yī)療安全目標(biāo)，治理安全隱患，防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛，共創(chuàng)平安醫(yī)院。

1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，科室制定全年無醫(yī)療事故目標(biāo)。

2、明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故隱患的地方，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。

3、易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時追回；住

院過程中，病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯誤（種類和劑量）不規(guī)范，藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對象、部位、術(shù)式錯誤；術(shù)中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護環(huán)節(jié)：發(fā)生跌倒，電擊、燙傷、墜床，喂食誤入氣管窒息等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有生，冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物，宴請，不按規(guī)定填寫拒收紅包協(xié)議書及致傷原因知情簽字認(rèn)定表，農(nóng)合患者身份確認(rèn)登記表等。

4、堅持安全第一，預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時刻保持高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十六項核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級查房制度、手術(shù)分級管理制度、查

對制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權(quán)，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費用等，實施各種診療項目時，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實驗性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

5、科室質(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴。對出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。

六、單病種質(zhì)控和科室前種病種質(zhì)量控制

1、按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項目，控制的目標(biāo)為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”?？剖易龊觅|(zhì)控記錄，每月進行評價，找出不達(dá)標(biāo)的原因，預(yù)期整改

2、

3、科室前種病種確定為?？刂浦笜?biāo)“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”。每項指標(biāo)按3年平均數(shù)確定。科室有質(zhì)控記錄，每月進行評價，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。

第四篇：神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案.神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案

1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。

2、實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由本科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

3、加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。

4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室兼職質(zhì)控員應(yīng)明晰其分工。

第五篇：外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院

外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案。

一、科室開展的醫(yī)療技術(shù)項目：

1、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項目任務(wù)，必須：（1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意識，認(rèn)識到提高專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。（2）加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達(dá)到人有專長，重點培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨干隊伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開展技術(shù)項目的過程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開展與人才配備、知識儲備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評價同步進行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實十四項核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6）以

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院

人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。

2、各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對醫(yī)療技術(shù)項目進行統(tǒng)計，對療效、安全、質(zhì)量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。

二、病歷質(zhì)量的控制

1、依據(jù)醫(yī)院要求。（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。

2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》、、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《上海市醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及醫(yī)院對病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練，尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師，要進行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書寫普通病歷的時間及份

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院

數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級醫(yī)師結(jié)合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫(yī)師書寫的病歷進行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴(yán)格按照《上海市住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進行考核，尤其是單項否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責(zé)令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。

3、科室質(zhì)控小組每個月對本科病歷書寫質(zhì)量進行一次檢查評價，檢查結(jié)果作為科室職工一項成績記錄，與當(dāng)月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓(xùn)。

三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。

1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十二項核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院

制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護理制度），并落實在日常醫(yī)療行為過程中。

2、在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應(yīng)根據(jù)病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，根據(jù)會診情況作進一步處置。（2）三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進行查房，查訪時應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結(jié)果應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內(nèi)完成，會診記錄應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級管理制度：根據(jù)《上海市手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》針對本科手術(shù)特點，明確相應(yīng)級別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級手術(shù)，跨等級手術(shù)有上級醫(yī)師上臺指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報審批制度：Ⅱ類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類手術(shù)全

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院

科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術(shù)、護理、藥學(xué)、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標(biāo)識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。（14）實行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開展的技術(shù)項目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致；開展的技術(shù)項目與診療科目相一致；技術(shù)項目符合倫

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院

理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。

3、執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點，上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，

四、質(zhì)量目標(biāo)的分解

1、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有。（1）科室病人的滿意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術(shù)項目1—2項。

2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個具體的量化的指標(biāo)進行分解，以確保每一項目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務(wù)，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么。我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。③