消化內(nèi)科診療規(guī)范

藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域消化內(nèi)科診療規(guī)范第一節(jié)反流性食管炎【病史采集】1．病因：十二指腸潰瘍、滑動性食管裂孔疝、胃手術后、大量腹水、反復嘔吐。2．誘因：粗糙食物、飲酒或咖啡。3．胸骨后燒灼樣疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般臥位，前屈時疼痛明顯，食酸性食物癥狀加重，有夜間反酸，間歇吞咽困難，出血?？诜种莆杆崴幙蓽p輕?！緳z查】1．內(nèi)鏡檢查：根據(jù)savary和miller分極標準，反流性食管炎的炎癥改變內(nèi)鏡下可分四級。一級為單個或幾個非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；二級為融合性病變，但未彌漫或環(huán)周；三級病變彌漫環(huán)周，有糜爛但無狹窄；四級表現(xiàn)為潰瘍狹窄纖維化，食管縮短及Barrett食管。2?食管吞鋇X線檢查：X線可見食管蠕動變?nèi)?，粘膜皺壁粗亂。陽性率約50%。3．食管滴酸試驗：滴酸過程中患者出現(xiàn)胸骨后燒灼感或疼痛為陽性反應。4?食管內(nèi)pH測定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。5?食管壓力測定：食管下段括約肌壓力若小于1.3kPa，胃液易反流。6?胃一食管核素顯像，有助于診斷?！驹\斷要點】1?胸骨后燒灼感或疼痛，軀體前屈或仰臥時加重，站立時則緩解，應考慮本病。2?內(nèi)鏡或活組織檢查可了解食管粘膜病變。3?食管內(nèi)pH測定、壓力測定及食管滴酸試驗可協(xié)助診斷?！捐b別診斷】心絞痛：胸骨后疼痛，心電圖ST-T改變，食管滴酸試驗陰性，口服硝酸甘油疼痛緩解。2?食管癌：有吞咽困難，內(nèi)鏡和活組織檢查可確診。3?消化性潰瘍：周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛、內(nèi)鏡檢查及X線鋇餐確診?！局委熢瓌t】一般治療：包括床頭墊高15cm，減少反流；少食多餐，低脂肪飲食，睡前不進食，肥胖者應減輕體重，避免用抗膽堿能藥物及煙、酒、咖啡。2?藥物治療選擇：（1）促進胃動力藥物：選用：甲氧氯普胺（滅吐靈）、西沙比利、多潘立酮（嗎丁啉）。（2）組胺H2受體拮抗劑選用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。（1）質子泵阻滯劑：奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑（達克普隆）。（2）保護粘膜藥：硫糖鋁、三鉀二枸櫞酸釹鹽（德諾）。3?手術治療：主要用于食管瘢痕狹窄及難以控制反復出血者，采用外科手術或食管擴張術?！警熜藴省恐斡鷺藴剩?）癥狀消失。（2）內(nèi)鏡或（及）X線檢查粘膜恢復正常。好轉標準（1）癥狀減輕。（2）內(nèi)鏡或（及）X線檢查粘膜病變有所改善。【出院標準】凡達到臨床治愈或好轉標準，病情穩(wěn)定者可出院。第二節(jié)食管癌【病史采集】食管癌易患因素：食物粗糙、過硬及霉變食物、進食過燙、過快、飲用濃茶、烈酒及其它刺激性食物，攝入食物營養(yǎng)情況，有無某些食管疾病（如慢性食管炎、賁門失弛緩癥、食管白斑病等）。2．癥狀：（1）進行性吞咽困難：部位、程度、發(fā)生發(fā)展過程。（2）吞咽疼痛：性質、程度、持續(xù)時間及放射部位?！疚锢頇z查】1．全身表現(xiàn)：貧血、營養(yǎng)不良、消瘦及惡病質。2．?？茩z查：（1）左鎖骨上淋巴結。（2）肺部體征。（3）肝臟體征。（4）頸胸皮下氣腫。【輔助檢查】1．食管吞鋇照片。2．食道鏡、胃鏡檢查及可疑病變組織活檢。3．食道拉網(wǎng)細胞學檢查，或食管脫落細胞學檢查。4?胸部X線檢查?！驹\斷要點】1臨床表現(xiàn)，早期偶有進食梗阻感，以后為進行性吞咽困難，消瘦及營養(yǎng)不良。2?食管X線病變處粘膜粗糙、充盈缺損、局部強直或狹窄。3?食管拉網(wǎng)細胞學可見癌細胞。內(nèi)鏡檢查可明確病變部位，活檢可獲組織學診斷?！捐b別診斷】1?賁門失弛緩癥。反流性食管炎。3?食管良性狹窄。4?食管良性腫瘤。其它如縱膈疾病、食管運動障礙性疾病及一些全身性疾病相鑒別?！局委熢瓌t】1手術治療：無全身廣泛轉移，病變范圍在10cm以內(nèi)可手術治療。2?放射治療：主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌?；瘜W治療：一般用于食管癌手術切除后，多采用順氯氨鉑和博萊霉素為主的聯(lián)合化療?！警熜藴省?治愈：根治術后主要癥狀、體征消失，無并發(fā)癥，食欲、體重恢復正常。觀察五年無復發(fā)。完全緩解：治療后腫瘤消失，癥狀好轉，一般情況好轉持續(xù)一個月以上。3?部分緩解：治療后腫塊縮小250%，癥狀改善持續(xù)一個月以上?！境鲈簶藴省糠策_到臨床治愈或完全緩解標準，病情相對穩(wěn)定者可出院。第三節(jié)胃炎急性單純性胃炎【病史采集】1病因：各種物理、化學、生物因素等。2?癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、曖氣、惡心、嘔吐等。由細菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等?！疚锢頇z查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中毒、休克等表現(xiàn)?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、便常規(guī)、血電解質。2．胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。X線檢查：胃腸鋇透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹。【診斷要點】臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水等。體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。【鑒別診斷】早期急性闌尾炎。急性膽囊炎。急性胰腺炎。【治療原則】1?一般治療：去除病因、臥床休息，進清淡流質飲食，必要時禁食1?2餐。對癥治療：（1）嘔吐、腹瀉嚴重者注意糾正水與電解質及酸堿失衡。（2）細菌感染所致者應給予抗生素。（3）腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛。【療效標準】治愈：急性癥狀消失?！境鲈簶藴省窟_到上述標準者可出院。急性糜爛性胃炎【病史采集】1?病因：包括急性應激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。2?癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血及黑糞。出血一般為少量、間歇性，可自行停止。大量出血可引起暈厥或休克?！疚锢頇z查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進。大出血者可有休克表現(xiàn)。【輔助檢查】1?實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽性。2?胃鏡檢查：發(fā)病24?48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查，可見胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍?！驹\斷要點】1?上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。2?上腹壓痛、腸鳴音亢進、血容量不足表現(xiàn)。3?胃鏡檢查見粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等?！捐b別診斷】消化性潰瘍。2?食管賁門粘膜撕裂征。3?胃癌。4?食管胃底靜脈曲張破裂出血?！局委熢瓌t】積極治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。2?嘔血停止后給流質飲食。靜脈滴注H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，維持胃內(nèi)pH>4。彌漫性胃粘膜出血可應用8mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。小動脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激光凝固止血。經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血者，可考慮手術治療?！警熜藴省繉嵱谩吭\療規(guī)范實用】診療規(guī)范1．治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復。2．好轉：病情明顯好轉。3．未愈：病因未能去除，反復出血并危及生命。【出院標準】凡達到臨床治愈或好轉標準者，病情相對穩(wěn)定者可出院。慢性胃炎【病史采集】1．病因：各種物理、化學和生物因素等。2．癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。【物理檢查】主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時，可出現(xiàn)舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。【輔助檢查】1．實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測定。2．胃鏡檢查：（1）淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點和局限性糜爛。（2）萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺襞變細平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網(wǎng)狀。有時在萎縮粘膜上見到上皮細胞增生而形成的顆粒，也可見到出血及糜爛灶。3.X線檢查：X線鋇餐檢查對診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷。【診斷要點】診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查?！捐b別診斷】消化性潰瘍。胃癌。慢性膽囊炎。慢性胰腺炎。【治療原則】一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。根除幽門螺桿菌治療：對HP陽性者，可用CBS、四環(huán)素、甲硝唑三聯(lián)療法或奧美拉唑和羥氨芐青霉素二聯(lián)療法。健胃及對癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。外科手術：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者，必要時可考慮手術治療?！警熜藴省恐斡喊Y狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復正常。好轉：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學改變減輕或病變范圍縮小。【出院標準】達到上述標準者可出院。第四節(jié)消化性潰瘍【病史采集】誘因：氣候變化，過度勞累和精神緊張，進餐不規(guī)律及刺激性食物，煙酒嗜好及服用非藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域甾體消炎藥（NSAID）。2．上腹痛：疼痛的部位、嚴重程度、周期性、節(jié)律性、放射部位、緩解方式等。3．并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。4．家族史。5．用藥情況：對抑酸藥物治療的效果。【物理檢查】1．左鎖骨上淋巴結。2．腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張。震水音，胃型及胃蠕動波，肝濁音界，肝脾觸診。【輔助檢查】1．實驗室檢查：（1）血常規(guī)。（2）大便或嘔吐物潛血試驗。（3）血清胃泌素測定。（4）幽門螺桿菌檢查。2．器械檢查：（1）X線胃鋇餐檢查。（2）胃鏡檢查或胃粘膜活檢。（3）疑胃穿孔時胸腹聯(lián)合透視。【診斷要點】1．慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服用抑酸藥可緩解。X線鋇餐檢查見典型龕影。3．胃鏡及胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍?！捐b別診斷】功能性消化不良。胃泌素瘤。癌性潰瘍?！局委熢瓌t】一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等。藥物治療：（1）抑酸藥物：1）h2受體拮抗劑：能阻止組胺與其h2受體結合從而使壁細胞胃酸分泌減少?？蛇x用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替?。≧anitidine）或法莫替丁（Famotidine）。2）質子泵阻滯劑：抑制壁細胞分泌H+的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶，有效減少胃酸分泌,奧美拉唑（Omeprazole），常用劑量為20?40mg/d。（2）增強粘膜防御力藥物：1）膠體次枸櫞酸鉍：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周為一療程。2）硫糖鋁：可選用片劑或混懸液。3）前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。（3）幽門螺桿菌感染者根除幽門螺桿菌（HP）治療。手術治療：適應證為：（1）大量出血經(jīng)內(nèi)科積極處理無效者；（2）急性穿孔；（3）器質性幽門梗阻；（4）內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；（5）胃潰瘍疑有癌變?！警熜藴省恐斡海?）癥狀及體征消失；（2）X線鋇餐檢查龕影消失；（3）內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期2．好轉：（1）癥狀、體征消失或好轉；（2）X線鋇餐檢查龕影縮??；（3）內(nèi)鏡示潰瘍縮小。3．未愈：未達到上述標準者?！境鲈簶藴省糠策_到臨床治愈或好轉者均可出院。第五節(jié)胃癌【病史采集】1．病因：包括環(huán)境因素、遺傳因素、免疫功能低下，胃的癌前期病變等。2．癥狀：（1）乏力，食欲不振、消瘦、貧血、發(fā)熱、水腫等；（2）癌腫潰爛所致腹痛、消化道出血、穿孔等；（3）胃充盈不良或排空障礙引起的腹部飽脹、厭食、嘔吐等；（4）癌腫擴散轉移引起的腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等轉移引起的相應表現(xiàn)。【物理檢查】1．早期胃癌可無任何體征。2．中晚期癌可有上腹壓痛及腫塊。3．晚期或轉移所產(chǎn)生的體征，如肝腫大、黃疸、腹水、左鎖骨上與左腋下淋巴結腫大，前列腺或卵巢腫大、惡液質等。部分病人可有伴癌綜合征表現(xiàn)。【輔助檢查】1胃腸X線檢查：早期胃癌的X線表現(xiàn)分為淺表型和凹陷型；中晚期胃癌的X線表現(xiàn)分為蕈傘型、潰瘍型和浸潤型。2．胃鏡檢查及胃粘膜活檢：（1）早期胃癌胃鏡所見分為隆起型、表淺型（又分為隆起表淺型、平坦表淺型、凹陷表淺型）和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分為隆起型和凹陷型。（2）胃鏡檢查時可取病變部位組織及刷取細胞作病理檢查，以提高診斷的正確性。（3）超聲胃鏡檢查可顯示癌腫浸潤深度層次及鄰近轉移。3．胃液檢查：胃液隱血試驗常為陽性。基礎胃酸中乳酸含量增高有助于診斷。胃液分析對診斷意義不大。生物學與生物化學檢查：血清胃蛋白酶原I及胃蛋白酶原I/II之比；CEA、CA19-9、CA125等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測?！驹\斷與鑒別診斷】1?診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、胃鏡及活檢。胃癌須與胃潰瘍，胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、慢性胃炎相鑒別。【治療原則】手術治療：是治療胃癌的主要手段。切除包括根治、姑息性切除，晚期胃癌合并幽門梗阻可行分流手術解除梗阻。化學療法：主要用于胃癌術前、術中、術后和晚期胃癌或其他原因不能手術者。常用藥物有5-Fu、喃氟啶、絲裂霉素C、阿霉素、順氯氨鉑、卡氮芥等。內(nèi)鏡治療：早期胃癌因全身性疾病不能做手術切除者可采用內(nèi)鏡治療。放射治療：可延長患者的生存時間。生物治療：可局部或全身應用免疫增強劑，以提高病人對癌腫的免疫能力、延長病人生命。6．中藥治療：可作為一種輔助治療手段，主要用于晚期胃癌。7．綜合治療：上述各種方法綜合應用，以提高療效。【療效標準】1．治愈：根治性手術切除后切口愈合，無并發(fā)癥，隨訪五年無復發(fā)。2．完全緩解：治療后腫塊消失，癥狀好轉，無新轉移灶出現(xiàn)持續(xù)一個月以上3?部分緩解：治療后腫塊縮小250%，癥狀改善持續(xù)一個月以上。【出院標準】達到治愈或緩解者可出院。第六節(jié)功能性消化不良【病史采集】癥狀：1胃食管反流型：上腹及胸骨后燒灼感，反酸及食物反流。2?運動障礙型：上腹部飽脹不適、惡心、曖氣及早飽。潰瘍型：反復上腹痛，可伴有反酸、曖氣。特發(fā)型：臨床癥狀不典型。【物理檢查】一般無明顯陽性體征。【輔助檢查】血、尿、大便常規(guī)，肝、腎、胰腺及甲狀腺功能檢查。肝、膽、胰腺B超，胸片、胃腸鏡檢查。有條件可行食道24小時pH值測定、胃腸道測壓、核素掃描等檢查?！驹\斷要點】凡有上述癥狀，經(jīng)各項輔助檢查排除器質性疾病引起的消化不良者，即可診斷為本病【鑒別診斷】應與可引起類似本病癥狀群的所有疾病相鑒別。消化性潰瘍；反流性食管炎；肝、膽、胰腺疾??；消化道腫瘤；全身性疾病，如糖尿病、甲亢等?！局委熢瓌t】以對癥治療為主，注意體現(xiàn)個體化，精神治療、飲食治療及藥物治療并重。胃食管反流型：參見反流性食管炎治療。運動障礙型：應用胃腸動力藥，如嗎叮啉、普瑞博思等。潰瘍型：主要應用抑酸劑，如H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑等。特發(fā)型：可適當應用H2受體阻滯劑和胃腸動力藥物?！警熜藴省恐斡号R床癥狀消失，各項檢查結果正常。好轉：臨床癥狀減輕，特殊檢查無明顯異常。未愈：未達到上述標準者?！境鲈簶藴省窟_到治愈或好轉標準者可出院。第七節(jié)潰瘍性結腸炎病史采集】病史的內(nèi)容主要包括：腹瀉腹痛、粘液膿血便、里急后重、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關癥狀，同時要描述發(fā)病、復發(fā)及加重的誘因、既往的診療過程?！疚锢頇z查】要注意腹膜刺激征及關節(jié)、眼、口腔、肝、脾等腸外表現(xiàn)?！据o助檢查】1．常規(guī)檢查血、尿、糞及肝、膽、脾等B超。2．大便培養(yǎng)連續(xù)三次，大便中找阿米巴。3．腸鏡及腸粘膜活檢。4．鋇灌腸檢查?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)：有持續(xù)性或反復發(fā)作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身癥狀。既往史及體檢中要注意關節(jié)、眼、口腔、肝膽等腸道外表現(xiàn)。2．腸鏡所見：（1）粘膜有充血、水腫、多發(fā)性淺表潰瘍。病變大多以直腸開始，呈彌漫性分布。（2）粘膜粗糙呈顆粒狀、脆、易出血，或附有膿性分泌物。（3）可見假息肉，環(huán)形皺襞變鈍或消失。3．粘膜活檢：呈炎癥性反應，同時?？梢娒訝€、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化。4．鋇灌腸所見：（1）粘膜粗亂及/或有細顆粒變化。（2）多發(fā)性潰瘍或有假息肉。（3）腸管狹窄、縮短、結腸袋消失可呈管狀。在排除菌痢、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結核、克隆氏病、放射性腸炎的基礎上，可按下列條件診斷：（1）根據(jù)臨床及腸鏡所見三項中之一項及／或粘膜活檢可以診斷本病。（2）根據(jù)臨床及鋇灌腸所見三項中之一項可以診斷本病。（3）臨床癥狀不典型而有典型腸鏡所見或鋇灌腸所見者可以診斷本病。（4）一個完整的診斷應包括臨床表現(xiàn)、嚴重程度、病變范圍及病變分期?！捐b別診斷】1．慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核、真菌性腸炎。2．結腸癌、克隆病、過敏性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。【治療原則】1．根據(jù)病情嚴重程度、分期而采用不同的方案。2．內(nèi)科治療：（1）一般治療：暴發(fā)型及急性發(fā)作期病人應臥床休息，可適當鎮(zhèn)靜并禁食數(shù)日，其它類型的病人可予易消化、少纖維營養(yǎng)豐富的食物，避免食用乳制品。注意控制使用解痙藥。（2）抗炎藥物：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水楊酸。（3）腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素：主要應用于潰瘍性結腸炎急性期及嚴重病例。（4）免疫抑制劑：在應用抗炎藥或激素無效的病人可改用或加用其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤等。3．外科治療：手術指征：（1）腸穿孔或瀕臨穿孔。（2）大量或反復出血。（3）腸狹窄并發(fā)腸梗阻。（4）癌變或多發(fā)性息肉。（5）中毒性巨結腸內(nèi)科治療無效。（6）結腸周圍膿腫或瘺管形成。（7）長期內(nèi)科治療無效，影響兒童發(fā)育?！警熜藴省?．治愈：癥狀、體征消失，鋇灌腸及腸鏡檢查所見病變消失或僅留有瘢痕等而無活動性潰瘍。2．緩解：臨床癥狀、體征消失，但腸鏡、鋇灌腸仍見腸粘膜病變有充血及其它輕度炎癥活動病變。3．無效：經(jīng)治療臨床癥狀及體征無好轉甚至加重，鋇灌腸及腸鏡檢查所見與治療前無好轉甚至加重?！境鲈簶藴省窟_到治愈或緩解者可出院。第八節(jié)克隆病【病史采集】病史內(nèi)容主要包括腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關癥狀，同時要描寫病史發(fā)生、發(fā)展及診療過程?！疚锢頇z查】注意腹部體征及腸外表現(xiàn)?！据o助檢查】1．除常規(guī)檢查外主要是糞便的檢查，如糞便培養(yǎng)等。2．腸鏡及腸粘膜活檢。3．鋇灌腸?！驹\斷要點】確診本?。阂韵垄?、（2）、⑶+⑷或⑸或⑹之一。以下⑷+（1）、⑵、⑶之二項。（1）非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變。（2）腸道呈鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。（3）腸道腫塊或狹窄。（4）非干酪樣肉芽腫。（5）裂溝或瘺管。（6）肛周病變。均須排除其它腸道疾病?！捐b別診斷】小腸克隆病需與急性闌尾炎、小腸淋巴瘤、腸結核、十二指腸球后潰瘍等鑒別。結腸克隆病需與潰瘍性結腸炎、阿米巴疾病、缺血性腸炎、結腸癌等鑒別?！局委熢瓌t】一般治療休息，病情較重者應臥床休息。少渣、易消化、富營養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、咖啡等，注意水電解質平衡。內(nèi)科治療：（1）抗菌藥：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水楊酸。（2）腎上腺皮質激素及促腎上腺皮質激素。（3）免疫抑制劑：抗菌藥和腎上腺皮質激素無效時，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。外科治療：手術適應證：（1）藥物治療無效；（2）腸梗阻；（3）影響生長發(fā)育；（4）腸瘺；（5）反復出血；（6）中毒性巨結腸；（7）癌變；（8）腸穿孔；（9）肛瘺和肛周膿腫；（10）有嚴重全身并發(fā)癥。療效標準】1．治愈：癥狀、體征消失，腸鏡及鋇灌腸顯示腸道瘢痕形成或病變消失。2．緩解：癥狀、體征消失，但腸道病變?nèi)晕赐耆??！境鲈簶藴省窟_到治愈或緩解標準者可出院。第九節(jié)腸結核【病史采集】病史中主要描述腹痛、大便習慣改變，腹塊及全身中毒癥狀，尤其要注意既往有無腸外結核病史?！疚锢頇z查】主要注意腹部體征、淺表淋巴結等體征?！据o助檢查】1．血沉、胸片，大便常規(guī)及培養(yǎng)、找抗酸桿菌等。2．結核菌素試驗。3．腸鏡及腸粘膜活檢。4．鋇灌腸或鋇餐。【診斷要點】1．原有腸外結核病史。2．腹痛、腹瀉、便秘、發(fā)熱、盜汗等。3．腹部體征有右下腹壓痛、腫塊或腸梗阻。4．典型的X線征象。5．腸鏡征象。6．必須排除其它腸道疾病?！捐b別診斷】主要與克隆病、潰瘍性結腸炎、結腸癌、阿米巴腸病、慢性血吸蟲病、慢性闌尾炎、淋巴瘤等鑒別?！局委熢瓌t】1．休息，營養(yǎng)；2．抗結核治療；（詳參“肺結核”一章）3．對癥治療：如水、電解質平衡等；4．手術治療：適用于：（1）腸梗阻；（2）腸穿孔；（3）大出血?！警熜藴省?．治愈：癥狀、體征消失，腸鏡顯示原有病變已瘢痕化。2．緩解：癥狀、體征大部分消失或完全消失，腸鏡顯示病變潰瘍有愈合趨勢?！境鲈簶藴省窟_到治愈或緩解者可出院。第十節(jié)腸道易激綜合征【病史采集】主要描述腹痛、腹瀉、便秘、腹脹等，同時要特別描述病人的睡眠、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)及腸道既往病史?！疚锢頇z查】體檢重點在腹部?！据o助檢查】1．血、尿、糞常規(guī)、血沉、肝腎功能、電解質等。2．胸片、肝膽胰脾腎及婦科B超。3．鋇餐、腸鏡?！驹\斷要點】1．以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴，伴有全身性神經(jīng)官能癥狀。2．一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱等。體檢發(fā)現(xiàn)腹部壓痛。3．多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（不少于3次）均陰性，大便潛血試驗陰性。4．X線鋇灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或小腸結腸有激惹征。5．結腸鏡檢查顯示部分病人運動亢進或痙攣，無明顯粘膜異常。6．血、尿常規(guī)及血沉正常。7．必須排除腸道及可能引起上述癥狀的其它器質性疾病?！捐b別診斷】1．吸收不良綜合征；2．血吸蟲病；3．腸腫瘤；4．炎癥性腸??；5．乳糖酶缺乏癥；6．腸結核；7．可引起腸道激惹癥狀的其它系統(tǒng)的疾病如甲亢等?！局委熢瓌t】1．對癥處理。2．必須重視心理治療，去除誘因?！警熜藴省縄BS病人一般可不住院治療。癥狀的消失可認為治愈。第十一節(jié)大腸息肉【病史采集】1．注意便血、貧血、腹痛、腹瀉。2．發(fā)病年齡及家族史?！疚锢頇z查】1．貧血體征、營養(yǎng)狀況。2．唇、口腔粘膜、皮膚色素斑。3．骨及軟組織包塊?！据o助檢查】1．肛門指檢、直腸或乙狀結腸鏡檢查。2?鋇灌腸X線照片檢查。3．結腸鏡檢查及息肉活檢。4．鋇餐或胃鏡檢查，明確有無上消化道、小腸息肉等。【診斷要點】1．便血、腹瀉、貧血等。2．鋇灌腸X線照片、結腸鏡檢查可明確息肉的部位、數(shù)量、大小、形狀。3．息肉活檢及電切息肉病理檢查：明確息肉類型及有無癌變等。4．家族性結腸息肉?。海?）家族發(fā)病史。（2）息肉數(shù)量：幾百至千個，黃豆大至數(shù)厘米大小，密集、成串。分布全結腸和直腸，多數(shù)有蒂、息肉系腺瘤性。（3）可伴胃、十二指腸息肉；（4）有高度癌變傾向。5．Gardner綜合征：（1）息肉特點：似家族性息肉。（2）伴骨、軟組織腫瘤：如顱骨瘤、脂肪瘤等。（3）高度癌變傾向。6．Peutz-Jephers綜合征（黑色素－胃腸多發(fā)性息肉綜合征）。（1）全胃腸多發(fā)息肉，小腸多見。（2）起病年齡輕，癌變年齡常＜35歲。（3）唇、頰、面、手等處粘膜、皮膚色素斑。（4）息肉系錯構瘤性?！捐b別診斷】1．痔瘡及肛門裂。2．潰瘍性結腸炎。3．大腸癌。【治療原則】1．有蒂、亞蒂息肉結腸鏡下電切或微波治療。2．手術切除：（1）寬基大息肉經(jīng)內(nèi)鏡無法電切或微波治療病例。（2）廣泛分布全結腸息肉。（3）息肉癌變?！警熜藴省?．治愈：息肉全部切除或摘除。2．好轉：（1）部分息肉摘除或切除。（2）息肉所致便血停止?！境鲈簶藴省窟_到上述標準者可出院。第十二節(jié)消化道出血上消化道出血【病史采集】1．嘔血或/和黑糞。2．出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。老年人應注意精神萎靡、神志淡漠、意識不清。3．近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術、嚴重感染、休克、腦血管意外等應激狀態(tài)，或應用過腎上腺糖皮質激素。4．有反復發(fā)作上腹痛、慢性肝病等既往史?；蛟鴥?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。5．患有血液病、尿毒癥、結締組織病等全身疾病?！疚锢頇z查】1．貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識模糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑。靜脈充盈差、脈搏細速、血壓下降、心動過速、尿少、呼吸急促。2?低熱，持續(xù)3?5天。3．不同病因有相應體征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等?！据o助檢查】1血象，包括血常規(guī)、紅細胞壓積、網(wǎng)織紅細胞數(shù)、凝血酶原時間。2?糞便隱血試驗。3?肝功能、尿素氮、肌酐。4?急診內(nèi)鏡檢查應在出血24?28小時內(nèi)，在糾正休克的基礎上進行。但在病情危急時，則在糾正休克治療的同時進行胃鏡檢查。選擇性動脈造影，經(jīng)急診內(nèi)鏡不能確診者，可行選擇性動脈造影。X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進行。放射性核素顯像，應用靜脈注射99锝標記的膠體后，用ECT掃描，探測標記物從血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血的部位。CT檢查?！驹\斷要點】1嘔血或/和黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。3?實驗室檢查證實消化系統(tǒng)有引起出血病變存在?！捐b別診斷】與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔血鑒別。消化道出血的病因鑒別?！局委熢瓌t】一般急救處理措施臥床休息，禁食，保持呼吸道通暢，吸氧，鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體征。補充血容量輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血，肝硬化病人宜用新鮮血液。止血措施遵循二個原則一是應區(qū)別不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想則選用特殊止血措施。（1）食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。止血間期可行急診內(nèi)鏡硬化劑治療和/或食管靜脈套扎術治療。（2）消化性潰瘍出血應用8mg去甲腎上腺素生理鹽水口服，H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、血管夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動脈插管動脈灌注藥物、動脈栓塞療法止血。上述治療無效時則手術治療?！警熜藴省恐斡?，出血停止。好轉，出血量減少或間斷小量出血。未愈，未達到上述標準者?！境鲈簶藴省糠策_到治愈標準者可出院。下消化道出血【病史采集】糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。出汗、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、頭暈、心跳加速、血壓下降、休克等。炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結締組織病等全身性疾病既往史?！疚锢頇z查】1．貧血征象，如面色蒼白、四肢濕冷、口渴、出汗、頭暈、心跳快、血壓下降等。2．引起出血病因的體征，如發(fā)熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等。【輔助檢查】1．糞便常規(guī)，隱血試驗，糞便培養(yǎng)。2．血常規(guī)，凝血酶原時間。3．肛門指診及肛門鏡檢，結腸鏡檢查。4．口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結腸造影。5．放射性核素顯像檢查。6．選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大。7．CT檢查?！驹\斷要點】1．便血或糞便隱血試驗陽性。2．失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭。3．實驗室檢查證實失血及貧血。4．肛門指檢或特殊輔助檢查證實有引起出血的病變存在?！捐b別診斷】1．與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。2．與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒別。3．下消化道出血各病因鑒別?！局委熢瓌t】1．一般治療：休息，進流質或少渣半流飲食，監(jiān)測生命體征。2．補充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。3．止血：（1）止血：1%鹽酸麻黃素加生理鹽水溶液棉球壓迫止血，去甲腎上腺素8mg加冷生理鹽水100ml保留灌腸。（2）經(jīng)內(nèi)鏡止血經(jīng)內(nèi)鏡注射、止血夾、電凝、激光、微波等止血。（3）選擇性動脈插管止血應用垂體后葉素灌注或動脈栓塞。4．上述止血措施無效時采用手術治療?！警熜藴省?．治愈：出血停止。2．好轉：出血量減少或間斷小量出血。3．未愈：達到上述標準者?！境鲈簶藴省糠策_到治愈標準者可出院。第十三節(jié)慢性肝炎【病史采集】肝臟損害，病程持續(xù)6個月以上。2．有勞累、酗酒、感染、服用肝損害藥物及妊娠等誘因。有食欲不振、乏力、腹脹、便秘、肝區(qū)疼痛、皮膚鞏膜黃染、尿黃、皮膚搔癢、大便顏色變淺或白陶土樣大便。重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功能衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等?！疚锢頇z查】全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。?？茩z查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、雙下肢浮腫。重型肝炎患者深度黃疸，腦水腫甚至腦疝，神志改變，撲翼樣震顫，肝濁音界縮小?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，肝炎病毒血清標志物，電解質，凝血酶原時間，血糖及血脂等。2?特殊檢查：腹部B超、腹水檢查、胸片、心電圖，必要時CT、MRI、肝穿刺檢查?！驹\斷要點】包括病原學診斷和臨床診斷。1?根據(jù)肝炎病毒血清標志物及其他化驗結果確定肝炎的病因學診斷。2?根據(jù)上述癥狀、體征及特殊檢查，特別是肝活檢的結果即可確診?！捐b別診斷】?膽囊炎、膽石癥；?肝外阻塞性黃疸；?鉤端螺旋體??；4?傳染性單核細胞增多癥；5?妊娠脂肪肝?！局委熢瓌t】一般治療：（1）適當休息，合理營養(yǎng)，特別注意蛋白質和維生素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。（2）避免應用損害肝臟的藥物。2?慢性肝炎的治療：（1）抗病毒和/或調(diào)節(jié)免疫治療：抗病毒藥物、干擾素或干擾素誘導劑等，調(diào)節(jié)免疫的藥物如：豬苓多糖、轉移因子、胸腺激素等。（2）改善和恢復肝功能及降酶藥物，如甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、冬蟲夏草、小柴胡湯、肝細胞生長素等。3?慢性重癥肝炎的治療：（1）一般治療：注意休息，嚴格控制蛋白質的攝入，補足各種維生素。有條件可多次輸注白蛋白、新鮮血漿或全血。注意水、電解質和酸堿平衡，特別要防止低血鉀。（2）應用免疫增強劑。（3）防治肝性腦?。合拗频鞍踪|攝入，通便，口服乳果糖、新霉素，靜脈滴注精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、支鏈氨基酸。（4）防治出血：給予凝血因子。如發(fā)生DIC，應給予肝素治療。消化道出血應適當給予抑酸劑，口服凝血酶或去甲腎上腺素。（5）防治肝腎綜合征：注意抗感染及水、電解質和酸堿平衡，避免應用損害腎臟藥物，及時補充血容量，合理應用利尿劑。必要時行血液透析。（6）腹水的治療：應用利尿劑，補充白蛋白，必要時行腹水濃縮超濾回輸術。（7）其他：抗病毒治療、前列腺素E、人胎肝細胞懸液及肝細胞生長素均可適當應用?！警熜藴省恐斡号R床癥狀體征消失，肝功能恢復正常，隨診一年無異常。2?好轉：主要臨床癥狀、體征減輕或明顯減輕，肝功能基本正常，肝活檢及B超、CT等檢查好轉。未愈：未達到上述治愈、好轉標準者?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉標準者可出院。第十四節(jié)肝硬化【病史采集】隱匿起病。2．代償期肝硬化癥狀缺乏特異性，常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛、腹瀉等。3．失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有性功能減退，女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。4．既往史：病毒性肝炎，長期大量飲酒、服藥，接觸毒物或化學物質，長期右心功能不全，血吸蟲病史等?！疚锢頇z查】1．代償期肝硬化常無體征，偶有肝臟輕度腫大，表面光滑，質地偏硬，無或有壓痛，脾臟可呈輕度或中度腫大。2．失代償期肝硬化:（1）肝細胞功能減退體征：面容黝黑、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、皮膚粘膜出血點、瘀斑、下肢水腫。（2）門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜脈曲張、臍疝、胸水?！据o助檢查】1．實驗室檢查：（1）常規(guī)實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，血電解質，蛋白電泳，凝血酶原時間。（2）免疫學檢查：肝炎病毒血清標志，甲胎蛋白。（3）肝纖維化的血清標志：III型前膠原肽，透明質酸，層粘蛋白。（4）腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規(guī)進行腹水檢查，明確腹水的性質，必要時根據(jù)腹水性質進行若干特殊檢查。影像學檢查：應常規(guī)進行肝脾B型或彩色超聲檢查，必要時可行CT或MRI及上消化道鋇餐檢查。內(nèi)鏡檢查：并上消化道出血的肝硬化患者應常規(guī)進行胃鏡檢查，對診斷不明者必要時可行腹腔鏡檢查。肝臟組織活檢：對臨床上不能肯定的病例，特別是少見原因引起的肝硬化，可考慮作肝穿刺活檢?！驹\斷要點】肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。結合輔助檢查結果，其中血清白蛋白濃度降低及Y-球蛋白增高，是診斷肝硬化肝功能損害的重要依據(jù)。病因根據(jù)：慢性肝炎，長期酗酒，血吸蟲病等?！捐b別診斷】早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別。失代償期肝硬化腹水患者須與結核性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。肝硬化脾腫大者須與有脾腫大的血液病、早期血吸蟲病、慢性瘧疾等鑒別。肝硬化肝腫大者應與原發(fā)性肝癌、血液病等引起的肝大相鑒別?！局委熢瓌t】1.內(nèi)科治療：（1）一般治療：適當休息，病因治療，進高熱量易消化、維生素豐富的食物，嚴重營養(yǎng)不良而胃腸功能嚴重受損時可采取靜脈高營養(yǎng)治療。（2）腹水治療：1）限制鈉水攝入。2）利尿劑應用：原則是先用作用較弱的藥物，無效時再用作用較強的藥物；先單一用藥，而后再聯(lián)合用藥；先小劑量用藥，然后逐步增大劑量；在腹水接近完全消退時，而逐漸減量至停用，切忌驟然停用；如果減量或撤除后再度出現(xiàn)腹水時，應