婦科病史及體查

婦科病史及體查第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日課時安排：3節(jié)教學課型：理論課教學目的要求：

掌握:婦科病史書寫的特點

熟悉:婦科檢查方法第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日教學重點與教學難點

重點:婦科病史的采取及書寫，婦科的特殊檢查，腹部檢查，盆腔雙合診和三合診及窺器檢查

難點:婦科病史的采取及書寫，盆腔雙合診和三合診及窺器檢查

教學方法：課堂講授、結合臨床病案討論教學手段：多媒體教學第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日

內容一、病史的特點、內容及采集方法二、體檢：

1、全身檢查

2、婦科檢查

3、輔助檢查三、婦科病史常見癥狀鑒別點四、小結第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日（一）、病史的采集要求（1）全面、客觀、真實準確完整而系統(tǒng)。（2）態(tài)度和藹、語言親切耐心細致的詢問病情。（3）有目的性，勿遺漏關鍵性的病史內容。（4）為重患者，初步了解病情后立即搶救。（5）自己不能口述者可詢問最了解其病情的人（6）注意照顧患者的隱私，未婚者，需行直腸腹部診和相應的化驗檢查明確病情后，在詢問與性生活有關的問題。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日（二）、婦科病史的主要內容1、一般項目姓名籍貫性別民族年齡職業(yè)出生地住址入院日期記錄時間陳述者可靠程度

不同的年齡階段有不同的生理特點和易發(fā)疾病第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日2、主訴

促使患者就診的主要癥狀或體征加持續(xù)時間。要求：語言描述簡單明了，通常不超過20個字婦科常見的主要癥狀：

1）陰道出血2）白帶

3）腹痛4）腹部包塊

5）閉經6）不孕第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日停經60天，陰道流血13天，腹痛2天患“卵巢囊腫”5年普查發(fā)現子宮肌瘤3個月下腹隱痛、腰酸1月，并見帶下增多，加重3天第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日3、現病史現病史――指發(fā)病始至應診時疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的全過程。對診斷和鑒別診斷疾病，判斷預后，確定治療方案甚為重要。第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日

一般以主訴為核心，按時間順序描述，并記明起病的誘因，病情緩急，癥狀的特點，出現的具體時間、部位、性質、持續(xù)的時間和程度，有無伴隨癥狀，疾病發(fā)展與變化過程，曾否經過治療及其具體治療措施、治療效果及反應等。對有鑒別意義的有關癥狀，即使為陰性也應寫入現病史中。此外，還需問明患者的一般情況，如寒熱、納寐、二便、精神狀態(tài)、體重變化等。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日

常見主要癥狀的描述月經停閉：年齡、婚否、性生活情況、避孕方式、是否哺乳、有無情志創(chuàng)傷或環(huán)境改變，是否患有他病或手術史。陰道流血：了解末次月經情況，必要時追問再上一次月經。詢問量、色、質、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無組織物排出。帶下異常：量、色、質、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無陰癢。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日與妊娠有關的病證：有無嘔吐、陰道流血、腹痛、水腫、小便不通或小便淋漓等。與產褥有關的病證：有無腹痛、惡露異常、陰道出血、發(fā)熱、缺乳或乳汁自出、二便異?；蛏硗础⒑钩霾恢沟?。腹痛與腹部包塊：了解起病時間、發(fā)病部位、持續(xù)時間與病勢緩急，有無停經史、外傷史，發(fā)熱及陰道出血情況，與月經有無關系。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日不孕癥：同居年限，既往孕史及避孕情況，丈夫健康狀況，既往診治情況。伴隨月經周期或絕經前后出現的癥狀：持續(xù)的時間，病勢的輕重，是偶病還是每次必病，能否自行緩解消失。

第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日4、月經史初潮年齡、月經周期、經期、經量及經質情況。經期有無伴隨癥狀，末次月經時間，絕經年齡。初潮

13天白帶：量、色、質、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無陰癢。持續(xù)時間周期時間

528～30第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日5、婚育史生育史簡寫足月產早產流產現存子女數

1-0-2-1

孕3產1G3P1結婚年齡、配偶健康狀況、夫妻同居情況第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日妊娠流產，及分娩的經過，分娩方式，新生兒情況。產后有無大出血、感染或其他并發(fā)癥。流產是人工還是自然所致，是否刮宮等

6、既往史

7、個人史

8、家族史第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日

門診病歷姓名：李瑛，年齡：28歲，已婚，漢族，河北人，現石家莊手表廠工人，就診時間

04-4-7上午9時30分。主訴：發(fā)現右下腹腫物一周，腹痛兩小時現病史：患者于04年3月30日晨起空腹，觸及右下腹一腫物，活動，無明顯不適，未進行治療。今日上午9點左右，突發(fā)性右下腹痛，陣發(fā)性加劇，急速就診。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日月經生育史：初潮：13歲,色暗紅,白帶正常。23歲結婚,末次月經04年3

月20日。生育為1-0-0-1(G1P1)，于01年順產一女嬰，產后恢復好，愛人體健。

既往史：無急慢性疾病史，無傳染病史，無手術外傷史，無藥物過敏史個人史：生于河北，無煙酒嗜好。

家族史：無遺傳性疾病，無傳染性疾病，無腫瘤史3-5天28-30天第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日二、體格檢查

全身檢查：基本同診斷學注意：第二性特征發(fā)育腹部檢查：基本同診斷學（合并妊娠）盆腔（婦科）檢查：第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日

盆腔（婦科）檢查

（一）檢查前注意事項及基本要求

1、檢查前自解小便。

2、取膀胱截石位。

3、經期盡量不查，否則應嚴格消毒。

4、未婚者禁作陰道檢查和窺器檢查，否則必須征得本人家屬同意簽字

5、男醫(yī)生檢查時需有其它醫(yī)生在場。

6、防止交叉感染。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日（二）、檢查方法

1、外陰檢查

2、陰道窺器檢查雙合診：適用于已婚女

3、婦科檢查三合診：以上檢查不清時肛腹診：適用于未婚女第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日陰道宮頸子宮輸卵管卵巢宮旁組織盆腔內部雙合診檢查（1）第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日雙合診第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日盆腔后部子宮直腸窩子宮直腸關系后位子宮子宮后壁子宮骶韌帶子宮主韌帶盆腔側壁及直腸主要了解（2）、三合診第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日三合診第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日（三）、記錄

檢查結果應按女性生殖器解部位順序記錄外陰陰道宮頸子宮雙側附件第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日臨床癥狀的鑒別原因卵巢內分泌功能失調與妊娠有關生殖器官的炎癥、腫瘤損傷、異物、藥物與全身疾病有關表現經量多、經期長或周期不規(guī)則長期出血停經后的出血行經前、中、后的出血性交后出血絕經后出血或排液陰道出血第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日異常白帶生殖道炎癥所致的白帶改變陰道炎癥宮頸炎癥子宮內膜炎癥盆腔炎癥感染生殖器官腫瘤引起的白帶改變宮頸癌子宮內膜癌或子宮粘膜下肌瘤輸卵管癌激素引起的白帶改變第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日性質和特點起病緩急疼痛部位疼痛性質、時間疼痛放射部位、伴隨癥狀第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日生殖道子宮附件卵巢消化道闌尾網膜結腸直腸泌尿道輸尿管膀胱后腹膜子宮直腸陷窩下腹部腫塊第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日外陰瘙癢局部原因陰道炎癥引起尿液、糞液刺激引起局部過敏全身原因精神性因素