小兒重癥手足口病的臨床診治

小兒重癥手足口病的臨床診治一、病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制病原學(xué)：A組16型(CoxA1671(EV71)3EV71易并發(fā)腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等，死亡率高。發(fā)病機(jī)制：2的傳播途徑。病毒感染患兒后與體內(nèi)特異性受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列的`炎性反應(yīng)機(jī)制。EV71神經(jīng)瀑布式反應(yīng)，導(dǎo)致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。二、臨床分型普通病例：表現(xiàn)為手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)。(1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝;(2)呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、肺部 音等(3)休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。三、重癥病例的早期識(shí)別重癥皮疹多不典型(圖片示一重癥病例)，若出現(xiàn)以下情況，需高度警惕。1.持續(xù)高熱不退。坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(>2WBCWBC15×10^9/L，除外其他感染因素。血糖升高。

四、臨床分期(一)出疹期主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。(二)神經(jīng)系統(tǒng)受累期1-5d2CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI(三)心肺功能衰竭前期5鍵。(四)心肺功能衰竭期50-3嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。(五)恢復(fù)期體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。五、臨床治療(一)出疹期一般治療：注意隔離，避免交叉感染;清淡飲食，做好口腔及皮膚護(hù)理，保持呼吸道通暢;物理及藥物退熱;營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。(二)神經(jīng)系統(tǒng)受累使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓，常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：10%甘露醇0.5-1.0g/kg，q4-8h;10%甘油果糖0.5-1.0g/(kg?次)，q4-8h;2.利尿劑：速尿1-2mg/kg;3.人血白蛋白：0.4g/(Kg?次)，常與利尿劑合用。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入，給予生理需要量60-80ml/(kg?d)(2.5-3.3ml/(kg?h)，維持血壓穩(wěn)定。(三)心肺衰竭前期250-75ug/kg，維持量0.25-0.75ug/(kg?min)，721-20ug/(kg?min)，或硝普鈉0.5-5ug/(kg?min)，一般由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家的經(jīng)驗(yàn)，此期酌情給予糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素，可選用甲基潑尼松龍：1-2mg/(kg?d)，氫化可的松：3-5mg/(kg?d)，地塞米松：0.2-0.5mg/(kg?d)病情穩(wěn)定后，盡早停用。慎用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊。心肺衰竭前期應(yīng)用IVIG可能起一定的阻斷病情作用，可按照1.0g/(kg?d)(連續(xù)應(yīng)用2d)原則應(yīng)用。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。(四)心肺衰竭期10-20ml/kg，30此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容，仍不能糾正者給予膠體液輸注。血壓下降，低于同年齡正常下限，可使用正性肌力及升壓藥物應(yīng)用。多巴胺：5-15ug/(kg?min);多巴酚丁胺：2-20ug/(kg?min);去甲腎上腺素：0.05-2ug/(kg?min);腎上腺素：0.05-2ug/(kg?min);從低劑量開(kāi)始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無(wú)效者，可試用左西孟旦(起始以12-24ug/kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1ug/kg?min維持)、血管加壓素(每4小時(shí)靜脈緩慢注射20ug/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定)等。此期應(yīng)及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓(PEEP);不宜頻繁吸痰。機(jī)械通氣指征為：(1)呼吸急促、減慢或節(jié)律改變;(2)氣道分泌物呈淡紅色或血性;(3)短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性 音;(4)胸部X線檢查提示肺部滲出性病變;(5)脈搏容積血氧和度(SpO2)或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯下降;(6)頻繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色蒼白、紫紺;血壓下降。撤機(jī)指征：(1)自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好;(2)氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn);(3)意識(shí)