《安全生產(chǎn)事故案例》課堂筆記事故案例

一、大綱要求檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)典型事故案例的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。二、重點(diǎn)、難點(diǎn)：

1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí)。三、內(nèi)容講解：案例21

某建筑坍塌事故一、事故經(jīng)過(guò)某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，該市某建筑公司于1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，史某任項(xiàng)目經(jīng)理，成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開(kāi)工，計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來(lái)自南方各地。市電視臺(tái)演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34

000m2，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38

m(其中地下8．70m，地上29

.30m)，面積為624

m2。7月份開(kāi)始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290

t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日16：00完成混凝土澆筑。在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部在沒(méi)有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了三個(gè)演播廳、門(mén)廳觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于當(dāng)月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實(shí)施。

7月22日開(kāi)始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)設(shè)有施工方案，沒(méi)有圖紙，沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場(chǎng)指揮搭設(shè)。搭設(shè)開(kāi)始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào)，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在該建筑公司勞務(wù)公司事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，其中5人無(wú)特種作業(yè)人員操作證)，地上25~29

m最上邊一段由木工工長(zhǎng)孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624m2，高度38m。搭設(shè)支架的全過(guò)程中，沒(méi)有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。

10月17日開(kāi)始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長(zhǎng)孫某向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒(méi)有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。

10月25日06：55開(kāi)始澆筑混凝土，08：00多，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜×才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場(chǎng)由項(xiàng)目部混凝土工長(zhǎng)邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18

cm，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40

m、泵管長(zhǎng)度約60

m×2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有混凝土工工長(zhǎng)1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺(tái)3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場(chǎng)資料)等。自10月25日06：55分開(kāi)始至10：10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139

m3

10：10，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。事故發(fā)生后，該建筑項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門(mén)緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，將傷者立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。最后，造成正在現(xiàn)場(chǎng)施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡、35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失70

.78萬(wàn)元。二、事故原因

(1)支撐體系搭設(shè)不合理。在主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數(shù)應(yīng)為6根，實(shí)際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過(guò)大有的立桿受荷最大達(dá)4

t多；有部分立桿底部無(wú)掃地桿、步距過(guò)大達(dá)2.

6

m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)；

(2)模板支撐與周?chē)Y(jié)構(gòu)連結(jié)點(diǎn)不足，在澆筑混凝土?xí)r造成了頂部晃動(dòng)，加快了支撐失穩(wěn)的速度。

(3)未按《建筑法》的要求，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分項(xiàng)工程——現(xiàn)澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項(xiàng)施工方案；施工過(guò)程中，有了施工方案后也未按要求進(jìn)行搭設(shè)。

(4)沒(méi)有按照規(guī)范的要求，對(duì)扣件或鋼管支撐進(jìn)行設(shè)計(jì)和計(jì)算，因此，在后補(bǔ)的施工方案中模板支架設(shè)計(jì)方案過(guò)于簡(jiǎn)單，且無(wú)計(jì)算書(shū)，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圈和相關(guān)的詳細(xì)說(shuō)明。即使按照施工方案施工，現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)時(shí)也是無(wú)規(guī)范可循。

(5)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無(wú)監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒(méi)有對(duì)支架搭設(shè)過(guò)程嚴(yán)格把關(guān)，在沒(méi)有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下同意施工，沒(méi)有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

(6)在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。

(7)該建筑公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對(duì)重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場(chǎng)用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)，對(duì)民工未進(jìn)行三級(jí)安全教育。

(8)施工現(xiàn)場(chǎng)支架鋼管和扣件在采購(gòu)、租賃過(guò)程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

(9)建筑安全管理部門(mén)對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。三、事故責(zé)任劃分及處理

(1)該建筑公司項(xiàng)目部副經(jīng)理成某，具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺(tái)工程，在未見(jiàn)到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架，在知道支撐系統(tǒng)的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

(2)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓某，違反“市項(xiàng)目監(jiān)理實(shí)施程序”中的規(guī)定沒(méi)有對(duì)施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒(méi)有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，對(duì)施工方的違規(guī)行為沒(méi)有下達(dá)停工令，無(wú)監(jiān)理工程師資格證書(shū)上崗，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

(3)該建筑公司項(xiàng)目部施工員丁某，在未見(jiàn)到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。(4)朱某，違反國(guó)家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無(wú)上崗證的民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。(5)該建筑分公司兼項(xiàng)目部經(jīng)理史某，負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程的全面工作，對(duì)該工程的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對(duì)施工方案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)用工混亂等管理不力．對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予史某行政撤職處分。(6)監(jiān)理公司總經(jīng)理張某，違反建設(shè)部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊(cè)試行辦法”(第18號(hào)令)的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委任沒(méi)有監(jiān)理工程師資格證書(shū)的韓某擔(dān)任電視臺(tái)演播中心工程的總監(jiān)理工程師；對(duì)駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。有關(guān)部門(mén)按行業(yè)管理規(guī)定對(duì)該監(jiān)理公司給予在某市停止承接任務(wù)1年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。(7)該建筑公司總工程師郎某，負(fù)責(zé)公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程，深人工地解決具體的施工和技術(shù)問(wèn)題不夠，對(duì)大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。(8)該建筑公司安技處處長(zhǎng)李某，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)具體工作，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全管理上的直接責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。(9)該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負(fù)責(zé)分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，缺少計(jì)算說(shuō)明書(shū)、構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對(duì)施工方案進(jìn)行交接，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分。(10)項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目工程師茅某，負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的具體技術(shù)工作，未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對(duì)“施工組織設(shè)計(jì)”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗(yàn)收工作，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上重要責(zé)任，給予行政記過(guò)處分。(11)該建筑公司副總經(jīng)理萬(wàn)某，負(fù)責(zé)該建筑公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分。(12)該建筑公司總經(jīng)理劉某，負(fù)責(zé)公司的全面工作，對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。四、事故整改措施與對(duì)策1.組織措施(1)決定召開(kāi)全市大會(huì)，通報(bào)事故情況，公布對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)，對(duì)全市建筑行業(yè)下一步安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。(2)市建工局、市建委認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，按國(guó)家行業(yè)管理的各項(xiàng)法律法規(guī)的要求，強(qiáng)化行業(yè)管理，采取有力措施，加強(qiáng)技術(shù)管理工作，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和存在的問(wèn)題，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和責(zé)任制。(3)加強(qiáng)對(duì)施工企業(yè)的管理力度，規(guī)范企業(yè)的施工現(xiàn)場(chǎng)管理、技術(shù)管理、用工管理，堅(jiān)決制止私招亂雇現(xiàn)象；新工人入場(chǎng)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級(jí)安全教育；特別是對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴(yán)格履行必要的驗(yàn)證手續(xù)，如審查備案證書(shū)的原件；對(duì)農(nóng)民工應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)危害因素和緊急救援、逃生方面知識(shí)的教育。(4)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理單位的管理工作，嚴(yán)格規(guī)范建設(shè)監(jiān)理市場(chǎng)，嚴(yán)禁無(wú)證監(jiān)理；禁止將監(jiān)理業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包；監(jiān)理人員必須持證上崗；監(jiān)理公司應(yīng)充實(shí)安全技術(shù)專業(yè)監(jiān)理人員，對(duì)施工過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，特別是對(duì)技術(shù)性強(qiáng)、工藝復(fù)雜、危險(xiǎn)性較大的項(xiàng)目一定要監(jiān)理工作到位。2．技術(shù)措施(1)按照《建筑法》的規(guī)定，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分部分項(xiàng)工程，必須編制專項(xiàng)施工方案，在施工中遵照?qǐng)?zhí)行。(2)專項(xiàng)施工方案必須具有按規(guī)范規(guī)定的計(jì)算方法的設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)，具有符合實(shí)際的、有可操作性的構(gòu)造圖及保證安全的實(shí)施措施。(3)對(duì)特殊、復(fù)雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門(mén)要嚴(yán)格審查、把關(guān)；健全檢查、驗(yàn)收制度，提高防范事故的能力。(4)嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)管理程序，認(rèn)真執(zhí)行簽字、驗(yàn)收責(zé)任制度，依法追究責(zé)任。(5)在購(gòu)買(mǎi)和使用建筑用材料、設(shè)備時(shí)，必須有產(chǎn)品合格證、檢測(cè)報(bào)告書(shū)、生產(chǎn)許可證(若需要時(shí))等，簽訂購(gòu)置、租賃合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任。必要時(shí)委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗(yàn)。案例22

停電事故某年5月18日，某省某市220

kV甲變電站因人員違章作業(yè)，造成主變跳閘，事發(fā)后未向中調(diào)如實(shí)匯報(bào)；隨后雷擊線路發(fā)生接地故障，因甲變電站主變退出，該地區(qū)電網(wǎng)的零序阻抗和零序電流的分布和大小發(fā)生了極大的變化。繼電保護(hù)裝置不能正常動(dòng)作，導(dǎo)致7個(gè)110

kV變電站停電，該省南部電網(wǎng)瓦解，該市全市停電48min，波及庚市、己縣停電，某電廠甩負(fù)荷解列。一、事故經(jīng)過(guò)事故發(fā)生前兩日，甲變電站主變瓦斯繼電器滲油，輕瓦斯發(fā)信號(hào)。事發(fā)當(dāng)日副站長(zhǎng)陳某向變電工區(qū)匯報(bào)，工區(qū)主任張某、副主任李某和電修班班長(zhǎng)韓某在該站副站長(zhǎng)陳某的配合下，沒(méi)有辦理第二種工作票，就在主變瓦斯繼電器處檢查和處理滲油。09：32，220

kV甲主變?nèi)齻?cè)開(kāi)關(guān)跳閘，副站長(zhǎng)向中調(diào)匯報(bào)：“沒(méi)有任何保護(hù)動(dòng)作信號(hào)”；09：37：21，110

kV戊丙線遭雷擊發(fā)生A相接地短路，110

kV乙變電站乙甲線開(kāi)關(guān)跳閘(零序I段保護(hù))；電廠至甲變電站線路開(kāi)關(guān)跳閘(零序不靈敏I段)，110

kV戊站戊丙線開(kāi)關(guān)跳閘(零序不靈敏II段)；主變兩側(cè)開(kāi)關(guān)跳閘(零序電流II段)；110

kV庚站通三線開(kāi)關(guān)跳閘(零序電流II段)，隨后電廠機(jī)組因線路故障跳閘后負(fù)荷過(guò)少(約1MW)，造成超速高頻保護(hù)動(dòng)作跳閘。由于甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等7個(gè)變電站全部停電，從而導(dǎo)致南部電網(wǎng)大面積停電的重大事故。

09：40，中調(diào)令合上220kV甲主變220

kV側(cè)開(kāi)關(guān)；09：59，合上主變110

kV側(cè)開(kāi)關(guān)；10：20合上110

kV甲丙線開(kāi)關(guān)，恢復(fù)對(duì)該市供電。這次事故造成全市停電48

min，事故損失電量5.48萬(wàn)kWh。二、事故原因分析1

.220

kV甲變電站主變?nèi)齻?cè)跳閘原因(1)電修班班長(zhǎng)韓某，在變電工區(qū)主任張某、副主任李某和變電站副站長(zhǎng)陳某的帶領(lǐng)及監(jiān)護(hù)下，處理瓦斯繼電器漏油。沒(méi)有辦理第2種工作票，也沒(méi)有做好安全措施，未退出重瓦斯保護(hù)壓板，違章作業(yè)，監(jiān)護(hù)人李某沒(méi)有起到監(jiān)護(hù)作業(yè)，韓某在處理重瓦斯手動(dòng)探針膠墊滲油時(shí)，因保護(hù)帽擋住，扳手不能操作，擰開(kāi)重瓦斯探針保護(hù)帽時(shí)誤碰該探針而跳閘，造成事故。

(2)事故發(fā)生后，值班長(zhǎng)陳某沒(méi)有看清楚跳閘保護(hù)信號(hào)，即按復(fù)歸信號(hào)按鈕，向副站長(zhǎng)匯報(bào)三側(cè)跳閘沒(méi)有任何信號(hào)，副站長(zhǎng)陳某沒(méi)有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)在瓦斯繼電器處工作情況，只匯報(bào)沒(méi)有任何保護(hù)信號(hào)，給中調(diào)運(yùn)行值班員判斷事故帶來(lái)困難，延誤送電。事故調(diào)查中，現(xiàn)場(chǎng)工作人員隱瞞當(dāng)天的違章作業(yè)，直至第十二天才承認(rèn)當(dāng)時(shí)處理瓦斯繼電器滲油。

2.

110

kV戊丙線線路故障原因

(1)由于甲站主變跳閘沒(méi)有恢復(fù)運(yùn)行，造成南網(wǎng)失去甲站主變中性點(diǎn)的接地點(diǎn)；110

kV戊丙線遭雷擊，A相接地短路，甲站主變跳閘后，該地區(qū)電磁環(huán)網(wǎng)解環(huán)，該市電網(wǎng)的零序阻抗及短路的零序電流在各線路上的分布及大小均發(fā)生極大的變化。110kV戊丙線戊側(cè)短路電流667

A增加為793

A(零序11段定值330

A，1

s)，而丙側(cè)短路由3243

A減少為1758

A(零序I段定值2340

A，0

s)，達(dá)不到定值，開(kāi)關(guān)沒(méi)有跳閘；110

kV甲丙線甲側(cè)短路電流由3175

A減少為1636A(零序II段定值2520

A，0.5

s)，也沒(méi)有達(dá)到開(kāi)關(guān)跳閘值；110

kV乙甲線乙側(cè)短路電流由414

A增大至1047

A(零序1段定值1176

A，0

s)．110

kV南甲線南側(cè)短路電流也由233

A增大至589

A(零序I段定值660

A，0

s)而跳閘，最后110

kV庚丙線庚側(cè)開(kāi)關(guān)切斷小水電電源，造成事故擴(kuò)大。

(2)110

kV戊站主變零序電流保護(hù)時(shí)間繼電器調(diào)整接點(diǎn)接錯(cuò)，造成戊站主變跳閘，擴(kuò)大停電范圍。三、事故責(zé)任劃分

(1)變電工區(qū)電修班班長(zhǎng)韓某，對(duì)瓦斯繼電器的作用了解不深，造成工作中誤碰跳閘，應(yīng)負(fù)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘事故的直接責(zé)任。

(2)變電站副站長(zhǎng)陳某在現(xiàn)場(chǎng)配合，檢修人員不辦理工作票就同意工作，不做任何安全措施，甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘后，又首先隱瞞違章作業(yè)真相，沒(méi)有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)主變瓦斯繼電器有人工作的情況，造成中調(diào)值班員不能快速準(zhǔn)確判斷故障，拖延了事故的處理和恢復(fù)送電時(shí)間，留下甲站主變中性點(diǎn)不接地的隱患，致使110

kV戊丙線故障，保護(hù)越級(jí)跳閘，擴(kuò)大停電范圍。在故障調(diào)查中又不如實(shí)反映情況，多次欺騙調(diào)查組說(shuō)5月18日沒(méi)有檢修人員工作，給事故調(diào)查帶來(lái)很多困難，對(duì)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘和擴(kuò)大停電事故負(fù)主要責(zé)任。

(3)變電工區(qū)副主任李某(分管檢修)，帶隊(duì)檢修不嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，不辦理工作票，不交代安全措施，對(duì)檢修人員監(jiān)護(hù)不力；5月21日的調(diào)查分析會(huì)上調(diào)查組指出主便跳閘和線路事故是兩次事故后，仍不交代在主變瓦斯繼電器工作的真實(shí)情況。應(yīng)負(fù)違章作業(yè)的主要責(zé)任。

(4)變電工區(qū)副主任張某，在檢修現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)不辦票違章作業(yè)，沒(méi)有制止，負(fù)有監(jiān)督不力的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?！猎?1日調(diào)查分析會(huì)上被詢問(wèn)當(dāng)天是否有檢修工作時(shí)，仍不交待，隱瞞在主變瓦斯繼電器工作的真實(shí)情況，在事故調(diào)查中對(duì)隱瞞違章作業(yè)應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

(5)運(yùn)行值班長(zhǎng)陳某，在發(fā)生事故后，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，不懂檢查保護(hù)，保護(hù)信號(hào)也不看清楚，就復(fù)歸了重瓦斯信號(hào)。向副站長(zhǎng)匯報(bào)沒(méi)有任何保護(hù)信號(hào)，也給中調(diào)值班員判斷事故帶來(lái)一定的困難，影響了事故的處理和恢復(fù)送電時(shí)間。事故調(diào)查中，仍隱瞞說(shuō)自己沒(méi)有按復(fù)歸按鈕。應(yīng)對(duì)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘后擴(kuò)大停電負(fù)重要責(zé)任。

(6)甲變電站站長(zhǎng)羅某，擅自離開(kāi)工作崗位，工作責(zé)任感不強(qiáng)，管理不到位，發(fā)生事故時(shí)沒(méi)有及時(shí)趕回展處理事故。事故發(fā)生后，又不認(rèn)真組織對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查分析，應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)有重要責(zé)任。

(7)市電業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)，事故發(fā)生后，不認(rèn)真查找甲站主變?nèi)齻?cè)跳事故原因．不深入細(xì)致地了解甲站主變工作情況，對(duì)事故的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，在省公司領(lǐng)導(dǎo)重視和調(diào)查組不斷深入工作的情況下，12天才了解到變電站當(dāng)前有人工作，查出現(xiàn)場(chǎng)工作人員隱瞞違章作業(yè)，對(duì)職工安全生產(chǎn)責(zé)任心教育不夠，違章作業(yè)無(wú)票操作的習(xí)慣性違章依然存在，對(duì)這次南網(wǎng)大面積停電應(yīng)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。四、處理意見(jiàn)

(1)變電工區(qū)副主任李某

(分管檢修)和電修班班長(zhǎng)韓某，不嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制，不辦票工作，違章作業(yè)，是主變跳閘的主要責(zé)任者和直接責(zé)任者。事故調(diào)查中，隱瞞違章作業(yè)，不反映真實(shí)情況，拖了12天才承認(rèn)，性質(zhì)嚴(yán)重，決定撤銷(xiāo)李某變電工區(qū)副主任的職務(wù)，給予韓某行政記過(guò)處分。(2)副站長(zhǎng)陳某，在現(xiàn)場(chǎng)配合檢修人員處理瓦斯繼電器滲油，先違章同意檢修人員工作，甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘后又首先隱瞞違章作業(yè)真相，沒(méi)有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)有人在主變瓦斯繼電器工作的情況，拖延了事故的處理和恢復(fù)送電時(shí)間，造成大面積停電，事故調(diào)查中又不如實(shí)反映情況，多次欺騙檢查組說(shuō)×月18日沒(méi)有檢修人員工作，給事故調(diào)查帶來(lái)了很多困難，對(duì)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘和擴(kuò)大停電事故負(fù)主要責(zé)任，給予陳某行政記大過(guò)處分。

(3)變電工區(qū)主任張某，身為工區(qū)一把手，在檢修現(xiàn)場(chǎng)，檢修人員不辦票工作不給予制止，監(jiān)督不力，管理不嚴(yán)；在事故調(diào)查中，又不交代真情，調(diào)查組5月21日分析主變跳閘和線路故障是兩次事故后，仍繼續(xù)隱瞞違章作業(yè)，12天后，領(lǐng)導(dǎo)找其談話才承認(rèn)，情節(jié)嚴(yán)重，給予張某行政記過(guò)處分。

(4)值班長(zhǎng)陳某，事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，事故處理失誤，沒(méi)有看清保護(hù)信號(hào)的情況下，慌忙復(fù)歸按鈕，業(yè)務(wù)素質(zhì)差，影響了恢復(fù)送電時(shí)間，給予行政記過(guò)處分。

(5)給予甲變電站站長(zhǎng)羅某警告、降級(jí)處分。

(6)給予市電業(yè)公司經(jīng)理陳某和副經(jīng)理田某(分管生產(chǎn))警告處分。五、事故教訓(xùn)及整改措施

(1)此起南部電網(wǎng)大面積停電事故，起因是違章作業(yè)，擴(kuò)大是現(xiàn)場(chǎng)工作人員沒(méi)有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)。如果有關(guān)人員如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)，重新合上甲主變220

kV和110

kV開(kāi)關(guān)閉環(huán)，完全可以避免事故擴(kuò)大。但是，甲站副站長(zhǎng)隱瞞違章作業(yè)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，使南網(wǎng)大面積停電。要以此事故教育全體職工，兢兢業(yè)業(yè)，忠誠(chéng)老實(shí)，決不能隱瞞違章作業(yè)，否則一旦發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴(yán)加查處。

(2)這起事故暴露了職工思想松懈，安全生產(chǎn)責(zé)任心不強(qiáng)的問(wèn)題，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)全體職工加強(qiáng)安全教育，提高廣大職工的責(zé)任感，領(lǐng)導(dǎo)更要帶頭自覺(jué)執(zhí)行規(guī)程制度，才能確保電網(wǎng)安全運(yùn)行。

(3)組織全體職工學(xué)習(xí)《電業(yè)安全工作規(guī)程》，對(duì)工作負(fù)責(zé)人、工作票簽發(fā)人、工作監(jiān)護(hù)人及工作許可人進(jìn)行安規(guī)考試，嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制。

(4)加強(qiáng)設(shè)備運(yùn)行管理和提高設(shè)備維護(hù)水平，對(duì)蓄電池、二次保護(hù)、故障錄波器制定出管理制度，定時(shí)檢查，定時(shí)維護(hù)。

(5)加強(qiáng)線路巡視檢查，對(duì)不合格的瓷瓶，要及時(shí)更換，清理線路走廊的樹(shù)木，確保線路安全供電。

(6)變電站值班人員要認(rèn)真做好運(yùn)行記錄和設(shè)備巡視檢查。進(jìn)入變電站工作，必須嚴(yán)格辦理變電站第一、二種工作票。

(7)收集齊全變電站設(shè)備資料、圖紙，修編現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)和反事故教育。(8)這起事故各變電站匯報(bào)的開(kāi)關(guān)跳閘時(shí)間及調(diào)度值班人員記錄的時(shí)間混亂，對(duì)分析事故極為不利，如此次線路A相接地故障，中調(diào)記錄是乙站09：31，戊站09：45，電廠09：43，最多相差14

min。各廠站必須定時(shí)與調(diào)度核對(duì)時(shí)鐘，并將事故錄波屏的基準(zhǔn)時(shí)間調(diào)整準(zhǔn)確。案例23

特大吊裝事故一、事故經(jīng)過(guò)某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔(dān)安裝600

t起重量、跨度為170

m的巨型龍門(mén)起重機(jī)，在吊裝主梁過(guò)程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1.起重機(jī)吊裝過(guò)程事故前3個(gè)月，該工程公司施工人員進(jìn)入造船廠開(kāi)始進(jìn)行龍門(mén)起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，2個(gè)月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。事故前12日，該中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過(guò)60負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。事故前4日，該中心將主梁提程式離開(kāi)地面，然后分階段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47.

6

m高度。因此時(shí)主梁上小車(chē)與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(zhǎng)留下局面工作安排，明確事故當(dāng)日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為該中心08：00正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

2.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)事故當(dāng)日07：00，公司施工人員按現(xiàn)場(chǎng)指揮的布置，通過(guò)陸側(cè)(遠(yuǎn)離江河一側(cè))和江側(cè)(靠近江河一側(cè))卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志(調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20

mm)，并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)并已被推出上小車(chē)機(jī)房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)，約07：55，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

3．人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人)，造船廠23人。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約l億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8

000多萬(wàn)元。二、事故原因事故發(fā)生后，黨和國(guó)家十分重視。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理。

1．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因事故調(diào)查組在聽(tīng)取工程情況介紹、現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風(fēng)等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡問(wèn)題進(jìn)行了深入分析，經(jīng)過(guò)有關(guān)專家對(duì)吊裝主梁過(guò)程中剛性腿處的力學(xué)機(jī)理分析及受力計(jì)算，提出了《市某特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過(guò)程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因該公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮在發(fā)生主梁上小車(chē)碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改局面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因由該公司編制，其上級(jí)公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)造船廠600t龍門(mén)起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒(méi)有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47．6

m時(shí)，主梁上小車(chē)碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書(shū)在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

4.施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因

(1)施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)商不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒(méi)有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門(mén)起重機(jī)提升組織體系”，由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒(méi)有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

(2)安全措施不具體、不落實(shí)。事故發(fā)生前1個(gè)多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒(méi)有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既投有對(duì)各單位在現(xiàn)場(chǎng)必要人員作出明確規(guī)定，也沒(méi)有關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒(méi)有落實(shí)。綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過(guò)程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。三、事故責(zé)任劃分及處理這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場(chǎng)由該公司擔(dān)負(fù)指揮和施工現(xiàn)場(chǎng)指揮。在發(fā)生主梁上小車(chē)碰到纜風(fēng)繩情況時(shí)，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級(jí)報(bào)批程序，違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負(fù)主要方面責(zé)任。

(1)該公司職工，600

t龍門(mén)起重機(jī)吊裝工程事故當(dāng)日施工現(xiàn)場(chǎng)指揮。作為當(dāng)日的施工現(xiàn)場(chǎng)指揮，不按施工規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，對(duì)于主梁受阻問(wèn)題，自行決定，在沒(méi)采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。是造成這次事故的直接責(zé)任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開(kāi)除公職處分，交司法機(jī)關(guān)依法處理。

(2)公司副經(jīng)理，作為600

t龍門(mén)起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場(chǎng)管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場(chǎng)安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，也未提出采取有效保護(hù)措施，且事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，犯有重大工程安全事故罪，給予開(kāi)除公職、開(kāi)除黨籍處分，交司法機(jī)關(guān)依法處理。

(3)對(duì)其他12名特大事故相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)職務(wù)、職責(zé)，分別給以開(kāi)除黨籍、留黨察看、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)等黨紀(jì)處分和開(kāi)除公職、行政撤職、行政降級(jí)、行政記過(guò)、行政警告處分等行政處罰，對(duì)涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。責(zé)成該三個(gè)單位的行政主管部門(mén)依據(jù)調(diào)查結(jié)論對(duì)與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。四、事故教訓(xùn)及整改措施

(1)工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。此次事故的主要原因是現(xiàn)場(chǎng)施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過(guò)程中都未對(duì)600t。龍門(mén)起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門(mén)吊施工中曾采用過(guò)的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗(yàn)”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問(wèn)題。對(duì)未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員均未提出異議，致使該公司現(xiàn)場(chǎng)指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來(lái)的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠?jī)e幸是安全生產(chǎn)的大敵。今后在進(jìn)行起重吊裝等危險(xiǎn)性較大的工程施工時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確禁止其他與吊裝工程無(wú)關(guān)的交叉作業(yè)，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，以確保施工安全。

(2)必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來(lái)施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理。這次事故的最大教訓(xùn)是以包代管。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅(jiān)決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場(chǎng)的準(zhǔn)人制度，對(duì)承包單位必須進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對(duì)業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際工作中得到落實(shí)。同時(shí)，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢(shì)。特別是在建設(shè)工程中目前大量使用外來(lái)勞動(dòng)力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序；必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度，對(duì)特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應(yīng)主動(dòng)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案，各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

(3)要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工時(shí)的安全管理，使產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合走上健康發(fā)展的軌道。在高等院?？萍汲晒虍a(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過(guò)程中，高等院校以多種形式參加工程項(xiàng)目技術(shù)咨詢、服務(wù)或直接承接工程的現(xiàn)象越來(lái)越多。但從這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題來(lái)看，高等院校教職員工介入工程時(shí)一般都存在工程管理及現(xiàn)場(chǎng)施工管理經(jīng)驗(yàn)不足，不能全面掌握有關(guān)安全規(guī)定，施工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)差等問(wèn)題，而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素。有關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn)；高等院校要對(duì)參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實(shí)行嚴(yán)格管理，以確保施工安全。《案例》烏魯木齊石油化工總廠熱電廠“2?25”特別重大事故

1999年2月25日凌晨1時(shí)40分左右，中國(guó)石油烏魯木齊石油化工總廠(以下簡(jiǎn)稱烏石化)熱電廠3號(hào)發(fā)電機(jī)——變壓器組污閃，3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組甩負(fù)荷。在當(dāng)班操作人員進(jìn)行事故處理時(shí)，發(fā)生汽輪機(jī)超速飛車(chē)的設(shè)備事故，同時(shí)發(fā)電機(jī)及機(jī)組油系統(tǒng)著火。事故無(wú)人員傷亡，設(shè)備直接經(jīng)濟(jì)損失l

916萬(wàn)元。烏石化熱電廠3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組的汽輪機(jī)為哈爾濱有限責(zé)任公司生產(chǎn)的CC50—8.83／4.02／1.27型高壓雙缸雙抽冷凝式汽輪機(jī)，發(fā)電機(jī)為哈爾濱電機(jī)廠生產(chǎn)的QF—60—2型發(fā)電機(jī)，總成設(shè)計(jì)為西北電力設(shè)計(jì)院，安裝、調(diào)試由新疆電力安裝公司承擔(dān)，投產(chǎn)日期為1997年1月30。1998年5月12日至6月18日進(jìn)行了鑒定性大修。事故發(fā)生后，新疆維吾爾自治區(qū)副主席吾甫爾?阿不都拉、中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司總經(jīng)理馬富才同志于當(dāng)日趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)防止事故擴(kuò)大、盡快恢復(fù)生產(chǎn)和組織事故調(diào)查提出要求。國(guó)家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局也派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查作出具體安排?！臼鹿式?jīng)過(guò)】：1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機(jī)車(chē)間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機(jī)車(chē)間15名工人當(dāng)班，其中3號(hào)汽機(jī)組由司機(jī)曹磊、副司機(jī)黃漢添和馬新俊值班。凌晨1時(shí)37分48秒，3號(hào)發(fā)電機(jī)——變壓器組發(fā)生污閃，使3號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，3號(hào)機(jī)組電功率從4lMW甩到零。汽輪機(jī)抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作，各段抽汽逆止閥關(guān)閉。轉(zhuǎn)速飛升到3159r／min后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)自動(dòng)主汽門(mén)是否關(guān)閉，并確認(rèn)轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動(dòng)交流潤(rùn)滑油泵檢查。薛良趕到3號(hào)機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機(jī)組振動(dòng)正常，自動(dòng)主汽門(mén)和調(diào)速汽門(mén)關(guān)閉，轉(zhuǎn)速2960r／min，認(rèn)為是污閃造成機(jī)組甩負(fù)荷，就命令黃漢添復(fù)位調(diào)壓器，自己去復(fù)位同步器。由辦公室趕至3號(hào)機(jī)控制室的顧宗軍，在看到3號(hào)控制屏光字牌后(3號(hào)機(jī)控制盤(pán)上光字牌顯示“發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”和“自動(dòng)主汽門(mén)關(guān)閉”)，向曹磊詢問(wèn)有關(guān)情況，同意維持空轉(zhuǎn)、開(kāi)啟主汽門(mén)，并將汽機(jī)熱工聯(lián)鎖保護(hù)總開(kāi)關(guān)切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到

3號(hào)機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器，就令黃漢添去復(fù)位低壓調(diào)壓器，自己則復(fù)位中壓調(diào)壓器。黃漢添在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)，出現(xiàn)機(jī)組加速，機(jī)頭顫動(dòng)，汽輪機(jī)聲音越來(lái)越大等異常情況(事后調(diào)查證實(shí)是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機(jī)超速的)。薛良看到機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3

300r／min時(shí)，立即手打危急遮斷器按鈕，關(guān)閉自動(dòng)主汽門(mén)，同時(shí)將同步器復(fù)位，但機(jī)組轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊義數(shù)次手打危急遮斷器按鈕，但轉(zhuǎn)速依然飛速上升，在轉(zhuǎn)速達(dá)到3

800r／min時(shí)，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見(jiàn)的轉(zhuǎn)速為4500r／min。約l時(shí)40分左右，3號(hào)機(jī)組發(fā)生超速飛車(chē)。隨即一聲巨響，機(jī)組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機(jī)下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領(lǐng)導(dǎo)迅速趕至現(xiàn)場(chǎng)組織事故搶險(xiǎn)，并采取緊急措施對(duì)熱電廠的運(yùn)行設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時(shí)，汽輪機(jī)本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，當(dāng)將1.27MPa抽汽供外網(wǎng)的電動(dòng)門(mén)關(guān)閉后，蒸汽噴射隨即停止。【事故原因】：經(jīng)調(diào)查，這是一起由于關(guān)鍵設(shè)備存在隱患及事故應(yīng)急處理時(shí)無(wú)序操作導(dǎo)致飛車(chē)的責(zé)任事故。主要原因如下：

(一)1．2.7MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無(wú)法關(guān)閉，是機(jī)組超速飛車(chē)的主要直接原因。通過(guò)調(diào)查表明，3號(hào)機(jī)發(fā)生超速飛車(chē)是在按正常程序恢復(fù)生產(chǎn)，復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)，由于外管網(wǎng)低壓蒸汽倒流進(jìn)入汽輪機(jī)所引起的。根據(jù)對(duì)1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證實(shí)，造成低壓蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無(wú)法關(guān)閉。(二)運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作后，應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動(dòng)門(mén)后解列調(diào)壓器。但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)