中醫(yī)體質(zhì)判定及健康狀況調(diào)查表

中醫(yī)體質(zhì)判定及健康狀況調(diào)查表姓名 住址 編號 我們每個人都是不同的，不同的生長環(huán)境，不同的生活方式，不同的性格，這就決定了我們每個人擁有不同的體質(zhì)。那么，您是哪一種體質(zhì)，這種體質(zhì)傾向于發(fā)生哪些疾病，在眾多的養(yǎng)生方法中，究竟哪一種是適合您的？本問卷收集您的健康信息是醫(yī)生為您分析評估體質(zhì)和健康狀況的重要參考依據(jù)，請您務(wù)必逐項認真填寫，否則會直接影響您的體質(zhì)評估結(jié)果和調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)方案。我們會珍視您的個人資料并妥善保管，請您放心！填表日期年月日編號□口口口口口個人基本信息姓名性別出生日期聯(lián)系電話婚姻狀況：口未婚口已婚您的飲食習(xí)慣（可多選）口偏嗜甘甜口偏嗜辛辣□偏嗜清淡口偏嗜涼食口偏嗜熱食口偏嗜油膩口偏嗜炙烤口偏嗜酸口偏嗜咸口喜飲茶口喜飲咖啡口無特殊飲食嗜好其他說明 您的睡眠狀況（可多選）口早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不規(guī)律通常每天睡小時；通常每天晚上點鐘開始睡眠您的工作生活狀況（選一項）口忙碌緊張□安逸，無所事事□一般平常體育鍛煉狀況（可多選）口不運動口運動口球類運動口散步口跑步口游泳口器械運動每周鍛煉次，每次鍛煉小時吸煙飲酒狀況口不吸煙口吸煙吸煙年，每周包口不飲酒口飲酒飲酒年，每周兩個人健康信息一、 疾病情況1、 您是否通過醫(yī)院檢查，明確知道自己患有某種疾??？口是□否2、 您是否一直堅持服藥或采用其他治療方法治療該病？口是□否3、 請?zhí)顚懰技膊∶Q（可多選）口慢支炎口肺氣腫口肺心病口腦血管疾病□冠心病口高血壓病口糖尿病口慢性肝炎口脂肪肝口高脂血癥口慢性胃炎口膽囊炎口膽結(jié)石口慢性腎炎口泌尿系結(jié)石口骨關(guān)節(jié)病□婦科疾病口腫瘤口乳腺疾病其他說明 4、 過敏情況□否認藥物過敏史□有藥物過敏史請說明過敏類藥物□否認食物過敏史□有食物過敏史請說明過敏類食物二、 不適狀態(tài)（可多選）口神疲乏力□困倦□少氣懶言口關(guān)節(jié)肌肉酸痛□腰腿酸軟無力口胸悶不舒口頭昏口心慌心悸口頭痛口易醒口難入睡口多夢口食欲不振口便秘口脘腹不適口大便不成形口夜尿增多或清長口手足發(fā)涼口手足心熱口怕冷口怕熱口易感冒口眼部干澀口口干咽痛口盜汗或多汗口面色萎黃或眺白□月經(jīng)先后不定□月經(jīng)量時多時少口情緒低落，對事物缺乏興趣□易焦慮緊張難放松口苦悶壓抑口悲傷易哭口急躁易怒口易受驚嚇□注意力難集中□反應(yīng)減慢口記憶力減退 □人際交往頻率減低□適應(yīng)周圍環(huán)境能力下降其他說明 上述表現(xiàn)中，您認為最困擾您的不適問題有哪些？（限填兩個）1、 2、總體說來，近一年來，上述不適經(jīng)常出現(xiàn)，反復(fù)、持續(xù)的總時間：□1周左右口1周至1月左右口1至3個月口3至6個月口6個月以上上述不適對您的生活學(xué)習(xí)工作的影響：口基本無影響□影響小口影響較大口嚴(yán)重影響

中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測表（中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)）陽虛質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您手腳發(fā)涼嗎？12345（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345（3）您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？12345（4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等。12345（5）您比別人容易患感冒嗎？12345（6）您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃（喝）涼東西嗎？12345（7）你受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉（拉肚子）嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分陰虛質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到手腳心發(fā)熱嗎？12345（2）您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？12345（3）您皮膚或口唇干嗎？12345（4）您口唇的顏色比一般人紅嗎？12345（5）您容易便秘或大便干燥嗎？12345（6）您面部兩潮紅或偏紅嗎？12345（7）您感到眼睛干澀嗎？12345（8）您活動量稍大就容易出虛汗嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分氣虛質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）你容易疲乏嗎？12345（2）您容易氣短（呼吸短促，接不上氣嗎？12345（3）您容易心慌嗎？12345（4）您容易頭暈或站起時暈眩嗎？12345（5）您比別人容易患感冒嗎？12345（6）您喜歡安靜、懶得說話嗎？12345

（7）您說話聲音無力嗎？12345（8）您活動量就容易出虛汗嗎？判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分痰濕質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到胸悶或腹部脹滿嗎？12345（2）您感到身體學(xué)生不輕松或不爽快嗎？12345（3）您腹部肥滿松軟嗎？12345（4）您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？12345（5）您上眼瞼比別人腫（仍輕微隆起的現(xiàn)象）嗎？12345（6）您嘴里有黏黏的感覺嗎？12345（7）您平時痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎？12345（8）您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分濕熱質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？12345（2）你容易生痤瘡或瘡癤嗎？12345（3）您感到口苦或嘴里有民味嗎？12345（4）您大使黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎？12345（5）您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？12345（6）您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？（限女性）12345（7）您的陰囊部位潮濕嗎？（限男性）12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分血瘀質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？12345（2）您兩顴部有細微紅絲嗎？12345（3）您身體上有哪里疼痛嗎？12345（4）您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎？12345（5）您容易有黑眼圈嗎？12345（6）您容易忘事（健忘）嗎12345（7）您口唇顏色偏黯嗎？12345

特稟質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您沒有感冒時也會打噴嚏嗎？12345（2）您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎？12345（3）您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？12345（4）您容易過敏（對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時）嗎？E12345（5）您的皮膚容易起蕁麻疹（風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）嗎？12345（6）您的因過敏出現(xiàn)過紫瘢（紫紅色瘀點、瘀斑）嗎？12345（7）您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分氣郁質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到悶悶不樂嗎？12345（2）您容易精神緊張、焦慮不安嗎？12345（3）您多愁善感、感情脆弱嗎？12345（4）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345（5）您脅肋部或乳房腹痛嗎？12345（6）您無緣無故嘆氣嗎？12345（7）您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分平和質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有（根本不）很少（有一點）有時（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您精力充沛嗎？12345（2）您容易疲乏嗎？*12345（3）您說話聲音無力嗎？*12345（4）您感到悶悶不樂嗎？*12345（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇）嗎？*12345（6）您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境的變化嗎？12345（7）您容易失眠嗎？*12345（8）您容易忘事（健忘）嗎？*判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分 標(biāo)*的條目先逆向計分15,294,393,492,591，再算轉(zhuǎn)化分診治記錄（以下內(nèi)容由指導(dǎo)老師填寫）身高____cm 體重kg血壓/mmHg中醫(yī)舌脈診情況1、舌質(zhì)□淡白口淡紅口黯紅口紅口邊尖紅口青紫2、舌體口胖口廋□堅老□嫩口有齒痕口伴瘀點 口有裂紋口舌下靜脈曲張其他說明 3、舌苔口白口黃其他說明___口薄口厚口膩口滑□潤口干口少/無4、脈象□平口浮□緊口澀其他說明___口沉口濡口遲口數(shù)口細口弦口滑口緩判斷受檢者體質(zhì)類型1、口平和2、口氣虛3、口陰虛4、口陽虛5、口血瘀6、口痰濕7、口濕熱8