失眠癥及其治療新進展

失眠癥及其治療新進展【摘要】失眠是常見的睡眠障礙，而原發(fā)性失眠癥需排除其他睡眠障礙和疾病后作診斷。失眠癥的發(fā)病機制與生物鐘老化，中樞單胺類遞質(zhì)，如：多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等有關(guān)，并且受環(huán)境因素影響。失眠癥的治療上多采用苯二氮艸卓類藥物，近年來，隨著新型抗抑郁劑及二代抗精神病藥物的發(fā)展，藥物的治療有了新的進展。同時，心理治療對失眠癥的治療效果顯著。

【關(guān)鍵詞】失眠；原發(fā)性失眠癥；中樞單胺類遞質(zhì)；認(rèn)知行為治療

失眠是以難以入睡和維持睡眠困難為特征,并影響睡眠質(zhì)量的一種臨床上最常見的一種癥狀,常常與精神障礙和軀體疾病相伴隨。目前睡眠質(zhì)量問題已成為許多國家廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題,按照美國精神科學(xué)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》和美國睡眠醫(yī)學(xué)研究會的《國際睡眠障礙分類》標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)專家認(rèn)同原發(fā)性失眠應(yīng)該涵蓋內(nèi)因性失眠、主觀感覺性失眠和兒童期失眠?？墒?，上述兩種分類標(biāo)準(zhǔn)均為排除性診斷標(biāo)準(zhǔn)，要診斷為原發(fā)性失眠癥需要排除其他睡眠障礙和疾病后才能作出診斷［1，2］。

1發(fā)病機制及病因

生物鐘老化失眠癥的發(fā)生有隨年齡的增長而增加的趨勢，老化導(dǎo)致生物鐘慢性磨損，發(fā)生功能和形態(tài)退變，表現(xiàn)驅(qū)動性、節(jié)律衰退，環(huán)境同步器感受性下降，造成人體難以適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生睡眠-覺醒周期障礙。另外，褪黑素以及視網(wǎng)膜-SCN-松果腺軸功能變化也是睡眠-覺醒周期障礙的重要機制之一［3］。

中樞單胺類遞質(zhì)在睡眠與覺醒周期的調(diào)節(jié)中，中樞單胺類遞質(zhì)發(fā)揮著重要作用。下面著重介紹幾種與睡眠相關(guān)的幾種遞質(zhì)的研究進展。

多巴胺有研究表明，覺醒效應(yīng)主要還是通過強化突觸的DA傳遞，易化突觸后DA受體功能產(chǎn)生，DA在覺醒狀態(tài)中起著極其重要的作用。

5-羥色胺有研究表明，在覺醒時5-HT神經(jīng)元的興奮性最高，進入非快動眼時相睡眠期后其興奮性下降，在快動眼時相睡眠期其興奮性最低，相應(yīng)地降低神經(jīng)細(xì)胞外5-HT濃度來促進睡眠，故興奮5-HT能神經(jīng)元則可以使覺醒時間延長。但由于細(xì)胞外5-HT并不能反映5-HT能神經(jīng)元的興奮性，目前越來越多的以5-羥吲哚乙酸與5-HT的比值—5-HT轉(zhuǎn)換率作為5-HT能神經(jīng)元的興奮性的指標(biāo)。有研究結(jié)果指出，延長覺醒可引起5-HT轉(zhuǎn)化率增加，揭示了維持覺醒狀態(tài)又必須依賴高水平的5-HT釋放。但5-HT過度耗竭卻可能出現(xiàn)嚴(yán)重的失眠癥狀，這是由于5-HT具有緩慢促進下丘腦一些具有催眠效應(yīng)的肽類物質(zhì)累積的作用，而5-HT的耗竭使機體失去了這些催眠物質(zhì)的作用。

去甲腎上腺素藍(lán)斑是腦內(nèi)最重要的NA能神經(jīng)中樞，藍(lán)斑在維持覺醒上起著重要作用，此外，藍(lán)斑還有纖維投向中縫背核可調(diào)控5-HT從而間接影響睡眠和覺醒［4］。

應(yīng)激事件、人格和性別離婚、喪偶或分居等應(yīng)激事件是失眠的危險因素，社會經(jīng)濟地位低下亦與失眠有關(guān)。盡管大多數(shù)失眠患者都能說出他們在初次出現(xiàn)失眠癥狀時都是由于經(jīng)歷了某些生活事件，但在演變成失眠癥的過程中，這些人的人格弱點起了重要的影響作用［5］。此外在性別方面，女性較男性更易出現(xiàn)睡眠障礙。

2失眠癥的診斷

上述曾提及目前對于失眠癥而言仍以排除性診斷為主。故此首先要弄清失眠的多種原因：是否并存內(nèi)科疾??；是否濫用精神活性物質(zhì)，如酒精、咖啡因等；是否有急性的應(yīng)激事件；是否有精神疾??；是否有自我行為不良，如作息時間無規(guī)律，過分擔(dān)心不能入睡，或在床上看書、沉思亂想等不良習(xí)慣。其次，失眠持續(xù)的時間有很重要的診斷價值，同時亦是藥物治療的主要依據(jù)。讓患者完成2周的日常生活記錄，由醫(yī)生找出可能影響患者睡眠的生活方式。失眠癥患者往往有過分評估他們睡眠障礙的傾向，必要時可做一些包括睡眠腦電圖、心電圖、肌電圖等方面的檢查，這對于診斷非常有益。建議在失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)加入睡眠實驗室標(biāo)準(zhǔn)［6］。

3失眠癥的治療

藥物治療

鎮(zhèn)靜催眠藥在臨床中，苯二氮艸卓類藥物是失眠過程中最常用的一類藥物，它通過調(diào)節(jié)氨基丁酸受體的復(fù)合物而發(fā)揮作用。鎮(zhèn)靜催眠藥的半衰期不同，不良反應(yīng)有記憶受損，過度嗜睡，使用大劑量時常常發(fā)生交通意外等。故醫(yī)生在使用該類藥物時，首先需注意安全問題，評估患者是否可能因服用該類藥物而增加危險性。其次，作為醫(yī)生本人，一定要掌握好治療失眠的基本原則：使用最低有效劑量；間斷給藥；短期用藥，避免產(chǎn)生藥物依賴；逐漸停藥，避免產(chǎn)生撤藥反應(yīng)；注意停藥后的反跳性失眠［7］。選擇半衰期較短的藥物以減輕白天鎮(zhèn)靜作用及認(rèn)知功能障礙等。

抗抑郁劑大多數(shù)失眠患者伴有焦慮、抑郁的表現(xiàn)，三環(huán)類藥物如阿米替林、多慮平，因為針對快動眼時相，故對睡眠有一定幫助，但由于三環(huán)類藥對心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較大，甚至大劑量時有致死的可能，而低劑量的帕羅西汀10~20mg/d或米氮平15~30mg/d均可改善睡眠，亦有助于預(yù)防抑郁，所以目前新型安全的抗抑郁劑相對于苯二氮艸卓類或三環(huán)類藥物而言已被廣泛使用。

抗精神病藥物在臨床上，采用抗抑郁劑或三環(huán)類藥物治療后，仍有部分患者依然感到睡眠不佳，再加大劑量風(fēng)險相應(yīng)增加，此時不妨采用小劑量的抗精神病藥物，如喹硫平50~100mg/晚，可起到意想不到的效果。推測是藥物在針對H受體的同時,與其改善患者對睡眠的認(rèn)知有關(guān)。

褪黑素褪黑素可以顯著減少睡眠潛伏期，延長睡眠時間，減少夜間活動，提高睡眠質(zhì)量，特別是在治療睡眠節(jié)律障礙如：時差、倒班作業(yè)引起的睡眠障礙上起著較為理想的作用。

維生素B12靜脈注射VitB12后明顯縮短慢波睡眠潛伏期，也顯著增加慢波睡眠出現(xiàn)率，夜間血褪黑素濃度也有降低傾向，故VitB12對人體有促進睡眠作用，尤其對慢波睡眠有促進作用［8］。

認(rèn)知行為療法藥物療法與認(rèn)知行為療法對于失眠的短期療效相似，但對于生活質(zhì)量的改善，則以長期的認(rèn)知行為療法更為有效［2］。

認(rèn)知療法認(rèn)知療法是治療失眠的一個重要組成部分，它有利于找到睡眠模式改變的原因，使患者認(rèn)識到自身睡眠中的不健康因素，而主動地加以改變，使患者感到自己對睡眠的控制力和提高治療的信心與依從性。認(rèn)知療法包括3個步驟：確定患者自身的錯誤觀念。指出和挑戰(zhàn)患者的錯誤觀念。用正確合理的觀念替代患者的錯誤觀念。評估工具可采用睡眠的錯誤觀念和態(tài)度量表進行量化［9］。

行為治療失眠的行為治療包括4部分的內(nèi)容：睡眠衛(wèi)生教育，刺激控制治療，睡眠限制和逆向意志［9］。

在就診過程中，醫(yī)生應(yīng)該向患者介紹有關(guān)刺激控制法、睡眠限制法等方面的知識，如飲食、鍛煉以及環(huán)境因素對睡眠的利弊。此處著重介紹刺激控制治療的方法：向患者說明，只在困倦的時候上床，床只能用來睡覺和性生活，不能在床上進行其他活動。如果在30min內(nèi)無法入睡，應(yīng)該離開床，待有睡意時，再回到床上，期間可到書房，把臺燈調(diào)到較昏暗的光線，看一些不感興趣的書籍，不建議看電視。如果還是不能入睡，可繼續(xù)起床，重復(fù)第2步，此步驟一晚可重復(fù)多次。不管當(dāng)晚睡了多長時間，次日都應(yīng)在固定時間起床。避免次日日間小睡，如實在困倦疲乏，則午睡時間不要超過30min。該方法相對操作簡便尚行，對失眠有良好的治療效果。

松弛治療松弛治療近年來被醫(yī)學(xué)界所重視，它的基本目的是進入一種廣泛的松弛狀態(tài)，引起一種特定的生理狀態(tài)，降低身體的代謝率，減少覺醒。松弛治療對于慢性失眠有較好療效，同時由患者自己完成，應(yīng)用較為方便。

光療及其他每日光照和體力鍛煉有利于晝夜休息活動節(jié)律正?；?，對于失眠患者要鼓勵多曬太陽，適當(dāng)加強體育鍛煉。腦電磁刺激對抑郁及血管性癡呆患者的睡眠有利。祖國醫(yī)學(xué)在針灸、中藥方面對治療失眠亦有一定效果。這些均可作為失眠的輔助性治療而加以關(guān)注。

4小結(jié)

失眠是常見的臨床問題，臨床醫(yī)生應(yīng)首先確定失眠的原因，明確診斷。對于慢性失眠的長期治療，建議選擇新型抗抑郁劑及認(rèn)知行為治療，以便于獲得穩(wěn)定的長期療效。

【參考文獻】

1潘集陽，趙耕源.原發(fā)性失眠癥患者的主觀睡眠質(zhì)量及心理健康狀況研究.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26：240-241.

2謝永標(biāo)，劉破資.原發(fā)性失眠的生活質(zhì)量研究.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18：343-344.

3黃流清，邵福源.Alzheimer病相關(guān)的睡眠障礙.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2004，14：307-308.

4江帆.與睡眠相關(guān)的中樞單胺類遞質(zhì).國外醫(yī)學(xué)：精神病學(xué)分冊，2001，28：55-58.

5肖南.大學(xué)生睡眠質(zhì)量與人格類型和情緒障礙的關(guān)系.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26：50-51.