同種異體骨移植治療成人瘤樣病變

同種異體骨移植治療成人瘤樣病變【摘要】［目的］評(píng)價(jià)同種異體骨移植治療成人瘤樣病變的臨床效果。［方法］自1999年2月～2005年6月，采用同種異體骨移植治療56例成人瘤樣病變。［結(jié)果］術(shù)后未發(fā)生明顯免疫排斥反應(yīng)。54例病人均獲得隨訪，隨訪8～47個(gè)月，平均20個(gè)月。術(shù)后3～5個(gè)月全部愈合，無(wú)患肢腫脹疼痛及功能障礙，無(wú)1例復(fù)發(fā)。［結(jié)論］采用同種異體骨移植治療成人瘤樣病變，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪觀察，效果良好，可代替自體骨植骨。

【關(guān)鍵詞】同種異體骨移植；瘤樣病變；成人

瘤樣病變?cè)诠强浦休^常見(jiàn)，其治療方法主要有病灶刮除植骨或加內(nèi)固定術(shù)，本院自1999年2月～2005年6月收治56例瘤樣病變病人，行病灶刮除+同種異體骨修復(fù)骨缺損，通過(guò)隨訪，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料

使用同種異體骨治療的成人瘤樣病變共56例。男31例，女25例；年齡18～46歲，平均歲；其中骨囊腫26例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫11例，骨纖維異常增殖癥9例，骨嗜酸肉芽腫10例。按部位分：肱骨近端12例，橈骨1例，骨盆5例，股骨近端16例，股骨遠(yuǎn)端12例，脛骨近端5例，脛骨遠(yuǎn)端6例，跟骨1例。44例因腫物或疼痛不適而就診，12例因疼痛不適并合并病理性骨折就診。囊腔最小cm×cm，最大cm×cm。116例曾行囊內(nèi)藥物注射治療，效果差，轉(zhuǎn)而求助于手術(shù)治療。

治療方法

同種異體骨制備

所有同種異體骨均來(lái)自本院骨庫(kù)。術(shù)前將同種異體骨剪成2～4cm碎松質(zhì)骨粒，置入37℃慶大霉素生理鹽水中復(fù)水，良好復(fù)水后，75%酒精浸泡30min，雙氧水及70℃生理鹽水反復(fù)沖洗，置入37℃慶大霉素生理鹽水中進(jìn)一步復(fù)水備用。

手術(shù)方法

手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下進(jìn)行，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確定位，根據(jù)不同病變種類(lèi)、不同的病變部位采取相應(yīng)手術(shù)入路，充分顯露病灶，對(duì)于并發(fā)病理性骨折的病例一般需根據(jù)骨折部位行適當(dāng)內(nèi)固定；鋼板或髓內(nèi)釘，本組中29例股骨中上段和1例肱骨中段患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，1例股骨中段患者應(yīng)用髓內(nèi)針。常規(guī)開(kāi)較長(zhǎng)的骨窗，便于徹底刮除病灶，應(yīng)用50%氧化鋅或石炭酸燒灼囊腔四壁，再用濃酒精或生理鹽水徹底沖洗后，選擇同種異體骨骨粒緊密地填塞于腔內(nèi)，不留死腔；對(duì)于較大的骨缺損，可用異體腓骨或尺橈骨干作支撐固定，再用鋼板內(nèi)固定；也可用同種異體骨充填缺損處，并用自體大塊髂骨骨板外蓋病變處，盡可能縫合骨膜。常規(guī)放置引流，依次關(guān)閉切口。

術(shù)后處理

患肢于功能位固定，上肢懸吊或支具外固定，骨盆及股骨近端病變患者術(shù)后臥床休息，可適當(dāng)下床不負(fù)重活動(dòng)。股骨以遠(yuǎn)患者術(shù)后行石膏托或支具外固定，抬高患肢，可適當(dāng)下床不負(fù)重活動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用抗生素4～6d，6～8周去除外固定，逐步進(jìn)行功能鍛煉。使用髓內(nèi)釘患者可適當(dāng)提前進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后第2d即可床上不負(fù)重活動(dòng)。

2結(jié)果

術(shù)后早期

早期49例體溫在38℃以下，切口無(wú)紅腫滲出，切口Ⅰ期愈合；7例術(shù)后體溫超過(guò)38℃，持續(xù)3～7d，有淡黃色滲出液，經(jīng)抗生素、激素等治療，1～3周后滲出液消失，切口愈合。

隨訪結(jié)果

56例病人2例失訪，隨訪8～47個(gè)月，平均20個(gè)月。術(shù)后3～5個(gè)月，平均個(gè)月愈合，無(wú)患肢腫脹疼痛及功能障礙，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3典型病例

患者，女，35歲，因勞累后右髖關(guān)節(jié)疼痛，不能站立，摔倒致患肢活動(dòng)受限1d住院。查體：右下肢屈膝、屈髖及外旋畸形，右髖各方向被動(dòng)活動(dòng)引起疼痛，右髖關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛。右大轉(zhuǎn)子上移，有叩擊痛，右下肢縱向叩擊痛。右下肢較左下肢短縮約2cm。X線檢查示：右股骨大粗隆及股骨頸基底部膨脹囊性變，骨皮質(zhì)變薄，股骨頸基底骨折，骨折端嵌插。診斷：右股骨粗隆骨囊腫并股骨頸病理骨折。入院后第3d在硬膜外麻醉下行病灶清除+同種異體骨+解剖鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：右股骨粗隆骨囊腫已侵及股骨，呈蛋殼樣。

圖1典型病例：右股骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫合并病理性骨折X線片

1a.術(shù)前正位片；1b.術(shù)前股骨正側(cè)位片；1c.同種異體骨加鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后6d;1d.術(shù)后4個(gè)月移植骨與宿主骨完全愈合，骨囊腫治愈

4討論

瘤樣病變雖然屬于骨組織良性瘤樣病損，但嚴(yán)重降低骨骼的堅(jiān)固性導(dǎo)致病理性骨折，其并非真正的腫瘤，主要包括骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異常增殖癥等。雖然兒童多發(fā)，但成年人的瘤樣病變也并不少見(jiàn)。因瘤樣病變一般無(wú)明顯癥狀，或有輕微疼痛，故成年人的瘤樣病變病程較長(zhǎng)，病損一般較大，因此手術(shù)病灶刮除需植骨量較大。

骨科中在修復(fù)各種原因造成的骨缺損，通常取自體骨或異體骨作為移植修復(fù)材料，取自體髂骨時(shí)，骨量不足是困擾外科醫(yī)生的主要問(wèn)題之一，無(wú)法滿(mǎn)足大量植骨的需要，而且大量取自體骨后常導(dǎo)致供骨部位的缺陷，增加病人的痛苦，增加感染機(jī)會(huì)，取骨處疼痛等缺點(diǎn)；取自體骨，還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)增加，因此不易為病人所接受。同種異體骨具有生物學(xué)特性和形態(tài)結(jié)構(gòu)與自體骨相近，可以長(zhǎng)期儲(chǔ)存等優(yōu)點(diǎn)，是最常用的替代自體骨移植材料〔1〕。同種異體骨解決了大劑量植骨時(shí)骨來(lái)源問(wèn)題，骨量豐富，保證了植骨的成功率，臨床使用安全可靠，患者避免了取自體骨所致的損傷和痛苦，因此它是目前可供臨床使用的較理想的植骨材料〔2〕。本組56例病人均采用同種異體骨治療。

異體骨移植也有其特點(diǎn)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是免疫排斥反應(yīng)，主要屬于Ⅳ型由T細(xì)胞介導(dǎo)的DTH；多發(fā)生在術(shù)后1～2周，臨床表現(xiàn)為體溫升高，局部腫脹、疼痛、滲出。適當(dāng)對(duì)移植骨進(jìn)行預(yù)處理可減弱其引發(fā)的宿主排異反應(yīng)，提高治療效果。用于降低其免疫原性的方法有很多比如低溫冷凍，冷凍干燥、電離輻射、脫鈣脫脂等〔3〕。采取低溫冷凍或冷凍干燥方法保存同種異體骨，減弱移植骨的抗原性〔4〕，于移植前刮除不必要的軟組織、骨膜及骨髓，用50℃～60℃生理鹽水反復(fù)沖洗，這不但有助于去除骨髓脂肪等抗原成分〔5〕，不破壞移植物的骨誘導(dǎo)活性〔6〕，還可滅活潛在的病毒等微生物〔7〕。3%雙氧水可脫除移植骨顆粒表面部分蛋白，進(jìn)一步減弱移植骨的抗原性，慶大霉素浸泡有助于預(yù)防感染〔8〕。本組49例術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重的免疫排異反應(yīng)，有7例骨移植術(shù)后早期有少量淡黃色滲出液，經(jīng)激素等藥物治療1～3周后滲出液消失，最終移植骨與宿主骨愈合良好。異體骨移植的第2個(gè)缺點(diǎn)是宿主骨爬行替代慢。移植物的轉(zhuǎn)歸均為爬行替代。同種異體骨爬行替代較慢。從骨的生成方面考慮，異體骨對(duì)新生骨形成僅起支架作用〔9〕。所以，術(shù)后早期適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄟ€是必要的。

同種異體骨移植中最令人擔(dān)憂的是疾病的傳播，特別是HIV、乙肝或丙肝。作者選擇髖關(guān)節(jié)置換切除的股骨頭作為同種異體骨移植物，容易得到患者的同意，符合社會(huì)倫理，能夠保證異體骨無(wú)菌，同時(shí)由于術(shù)前檢查完善，病史采集詳實(shí)，可進(jìn)行仔細(xì)的供體篩選。因此，同種異體骨移植傳播疾病和引起的危險(xiǎn)完全可以得到有效的控制。就現(xiàn)代骨庫(kù)而言，由于采取了諸如嚴(yán)格供體篩選、嚴(yán)格滅菌等措施，疾病傳播的可能性幾乎為零〔10〕。本院自使用同種異體骨以來(lái)，尚未發(fā)現(xiàn)有HIV或病毒性疾病傳播、感染者。

關(guān)于防止術(shù)后復(fù)發(fā)。首先，術(shù)中徹底刮除病損組織以及對(duì)病灶腔壁的處理也非常重要，作者采用50%氧化鋅或石炭酸滲透力非常強(qiáng)，可達(dá)骨質(zhì)下6mm，使蛋白質(zhì)凝固，細(xì)胞變性死亡，并將骨面研磨至滲血，為啟動(dòng)骨再生過(guò)程，對(duì)促進(jìn)異體骨吸收和新骨形成起著重要作用，從而減少?gòu)?fù)發(fā)率。其次，從文獻(xiàn)上分析，早期采用自體骨治療時(shí)，復(fù)發(fā)率高可能與植骨量不足也有關(guān)。由于同種異體骨豐富，使植骨徹底，使手術(shù)可達(dá)邊緣性外科徹底治療，大大降低了病變的復(fù)發(fā)率〔11〕。本組病例隨訪的54例病人，平均隨訪20個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)，達(dá)到良好治療效果。

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