導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防課件

我所要講的

導(dǎo)管相關(guān)性感染的概述血管導(dǎo)管性感染的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)性感染是最常見(jiàn)的獲得性感染之一，也是臨床上導(dǎo)致重癥病患死亡的最主要原因之一。中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用日益廣泛，如藥療、輸液、全腸道外營(yíng)養(yǎng)等，但使用中心靜脈導(dǎo)管而導(dǎo)致的感染也明顯增加。氣管插管常引起下呼吸道感染，其院內(nèi)肺炎發(fā)生率是非機(jī)械性通氣患者的7-12倍，發(fā)病率高達(dá)25.7%,由此引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）尤其多見(jiàn)。英國(guó)有統(tǒng)計(jì)表明：住院病人發(fā)生的醫(yī)院感染中尿路感染占42%，居醫(yī)院感染的首位。概述概述導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）：由靜脈插管引起的感染稱(chēng)為靜脈導(dǎo)管感染或稱(chēng)導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)管局部定植：導(dǎo)管中心、導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管皮下端發(fā)現(xiàn)有意義的細(xì)菌生長(zhǎng)。（>15CFU)穿刺部位感染：導(dǎo)管出口部位有2cm的紅腫或硬結(jié)，沒(méi)有伴血流感染，沒(méi)有化膿。導(dǎo)管相關(guān)性感染的危害加重患者痛苦增加患者病死率延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)護(hù)人員工作量增加住院費(fèi)用降低了病床周轉(zhuǎn)率消耗更多的醫(yī)療資源有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌成真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型部位：外周靜脈導(dǎo)管外周動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）中心動(dòng)脈導(dǎo)管（即肺動(dòng)脈插管）時(shí)間：臨時(shí)或短期導(dǎo)管（幾小時(shí)或1-2天，以天記）長(zhǎng)期導(dǎo)管（以月記或以年記）導(dǎo)管是否存在皮下隧道：皮下隧道式導(dǎo)管（在皮下前行一段再進(jìn)入血管）非皮下隧道式導(dǎo)管（不前行直接進(jìn)入導(dǎo)管）材料：鋼質(zhì)、硅膠聚氯酯、氯化聚乙烯、聚乙烯（pe)和聚丙烯(pp)血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型靜脈輸液相關(guān)用具

血管內(nèi)導(dǎo)管主要用途

1.補(bǔ)液與給藥

2.輸血或血制品

3.全靜脈營(yíng)養(yǎng)（重癥較多）

4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

5.腫瘤局部化療

6.。。。。。。

這些醫(yī)用裝置的使用、長(zhǎng)時(shí)間

的導(dǎo)管留置、不合格的消毒措施

都是造成CRBSI的原因。

導(dǎo)管相關(guān)感染的計(jì)算公式

美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）和

美國(guó)感染控制和流行病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（APIC）

對(duì)感染率的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法為：

感染例數(shù)

CRBSI=1000

中心靜脈導(dǎo)管留置日

每1000個(gè)導(dǎo)管數(shù)中靜脈輸液通路的感染數(shù)

—————————×導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生機(jī)制教育與培訓(xùn)（CDC極力推薦并強(qiáng)制要求的）手衛(wèi)生無(wú)菌技術(shù)消毒液的選擇穿刺部位的選擇導(dǎo)管的選擇和置換導(dǎo)管的日常監(jiān)測(cè)與維護(hù)輸液制品的配置1.對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)

（重點(diǎn)）

a.導(dǎo)管使用指南，正確的置入程序和維護(hù)措施、正確的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染。

b.定期進(jìn)行評(píng)估（對(duì)所有進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置入和維護(hù)的人員進(jìn)行有關(guān)知識(shí)和指南遵守情況的評(píng)估)

c.全面的健康教育應(yīng)貫穿在置管過(guò)程始終。

d.培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)靜脈輸液小組管理CVC。（目前我們達(dá)不到這個(gè)要求。）

e.確保護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體水平以減少CRBSI（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）的發(fā)生率。

2.手衛(wèi)生（1）遵守正確的洗手程序。（2）觸摸導(dǎo)管穿刺點(diǎn)前后均要洗手。（3）同樣在進(jìn)行導(dǎo)管置入、換管、觸摸、護(hù)理、敷料處理前后也要進(jìn)行有效洗手。（4）導(dǎo)管端消毒后不能再觸摸，除非用無(wú)菌技術(shù)。（5）戴手套不能取代手衛(wèi)生。

今天你洗手了嗎？如何提高洗手的依從性將含乙醇的洗手液放置在明顯的位置，同時(shí)將一般隔離所需手套等放置在洗手裝置附近。在患者房間的門(mén)口張貼標(biāo)語(yǔ)。利用招貼畫(huà)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員洗手。營(yíng)造醫(yī)務(wù)人員相互督促洗手的環(huán)境。數(shù)日后人們對(duì)標(biāo)語(yǔ)將熟視無(wú)睹，應(yīng)定期進(jìn)行提醒。3.無(wú)菌技術(shù)

是降低中心靜脈相關(guān)感染最重要也是最基本的步驟。CVC導(dǎo)管置入：最大限度的無(wú)菌屏障要求。（主要是針對(duì)穿刺點(diǎn)，要求從頭到腳用大單全部蓋住。消毒范圍15x15cm）洗手并戴無(wú)菌手套。自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，待干后置管?；及X腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。護(hù)士：準(zhǔn)備物品，監(jiān)督醫(yī)生正確操作，觀察到醫(yī)生違反操作規(guī)程時(shí)，護(hù)士有權(quán)終止其操作

3.無(wú)菌技術(shù)外周導(dǎo)管置入：

a。在置入血管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)戴干凈或消毒手套。是職業(yè)安全要求的。b.在進(jìn)行外周靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)進(jìn)行正確的皮膚消毒后，如果不再觸摸穿刺點(diǎn)，那么干凈手套比無(wú)菌手套更可取。c.動(dòng)脈導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管置入時(shí)應(yīng)該戴無(wú)菌手套。d.更換導(dǎo)管敷料時(shí)戴干凈或無(wú)菌手套。4.消毒劑的選擇皮膚消毒

在導(dǎo)管穿刺及更換敷料前進(jìn)行皮膚消毒，2%洗必泰是首選的，碘酊、碘劑、75%酒精也可以使用。（太小的小兒不適合用洗必泰）允許消毒劑留在穿刺點(diǎn)上，并且在置入前晾干。要求碘劑在皮膚上停留最少2分鐘以上，或者穿刺前直到晾干為止。（要求消毒液自然晾干）5.穿刺部位的選擇

選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時(shí)間。鎖骨下靜脈>境內(nèi)靜脈>股靜脈股靜脈最不好，鎖骨下靜脈首選，感染機(jī)率最低，血栓形成最少。股靜脈感染率大于鎖骨下靜脈2倍。股靜脈血栓形成大于鎖骨下靜脈10倍。橈動(dòng)脈>肱動(dòng)脈>足背動(dòng)脈>股動(dòng)脈外周靜脈穿刺部位：成人--上肢小兒--頭皮、足、手

手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管

6.導(dǎo)管選擇：a.導(dǎo)管選擇基于目的、用途、并發(fā)癥、操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)b.如果輸入的液體外滲會(huì)導(dǎo)致肢體壞死，應(yīng)避免使用鋼針c.當(dāng)液體輸入時(shí)間要超過(guò)6天時(shí)，推薦使用PICC管選擇導(dǎo)管時(shí)盡可能使用單腔，ICU一般使用雙腔或三腔。PICC不適用于ICU，輸入量過(guò)大，管道過(guò)細(xì)。6.導(dǎo)管的選擇和置換盡量選擇導(dǎo)管接聽(tīng)和官腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿(mǎn)足臨床治療需要。導(dǎo)管留置時(shí)間可能>5d，宜選擇抗感染導(dǎo)管。不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜>48h。6.導(dǎo)管的選擇和置換導(dǎo)管置換

a)當(dāng)導(dǎo)管不再重要時(shí)，迅速的拔出任何導(dǎo)管。b)不要僅僅為了減少感染機(jī)率而常規(guī)的更換中心靜脈導(dǎo)管或動(dòng)脈導(dǎo)管。c)為了預(yù)防靜脈炎，至少間隔72-96小時(shí)更換一次外周靜脈導(dǎo)管。d)研究認(rèn)為外周動(dòng)脈應(yīng)當(dāng)4-6天更換位點(diǎn)，也有研究推薦更換時(shí)間為7天，但是目前仍無(wú)證據(jù)顯示常規(guī)更換會(huì)減少CRBSI的發(fā)生。6.導(dǎo)管的選擇和置換導(dǎo)管置換e)如果導(dǎo)管穿刺點(diǎn)出現(xiàn)提示感染的膿液時(shí)，應(yīng)立即更換中心靜脈導(dǎo)管。（換管：除了植入的，三通、延長(zhǎng)管、上節(jié)輸液（血）管，要求每日更換）f)如果患者的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和懷疑CRBSI時(shí)，應(yīng)更換所有的中心靜脈導(dǎo)管。g)當(dāng)懷疑患者有導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，不能用導(dǎo)絲技術(shù)來(lái)?yè)Q管。（換管不允許原位用導(dǎo)絲換管）7.導(dǎo)管的日常監(jiān)測(cè)和維護(hù)監(jiān)測(cè)a)每日評(píng)估：可以進(jìn)行視覺(jué)觀察穿刺點(diǎn)或隔著完整的敷料進(jìn)行觸摸檢查導(dǎo)管置入點(diǎn)，如果患者有穿刺點(diǎn)壓痛、不明原因的發(fā)熱、或其他局部感染和血液感染表現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)該去除敷料進(jìn)行徹底的檢查。b)鼓勵(lì)患者將導(dǎo)管點(diǎn)的任何變化以及任何不適告訴醫(yī)務(wù)人員。c)用標(biāo)準(zhǔn)的形式記錄導(dǎo)管置入的操作者、置入和拔出的日期、時(shí)間、敷料更換情況。d)不用常規(guī)的培養(yǎng)導(dǎo)管端。7.導(dǎo)管的日常監(jiān)測(cè)和維護(hù)敷料更換

a)使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的、透明的、半透性的貼膜覆蓋導(dǎo)管穿刺點(diǎn)。如果患者出汗、穿刺點(diǎn)出血或滲液時(shí)，無(wú)菌紗布比貼膜更適合。b)敷料一般5-7天換一次，依據(jù)病人的具體情況最少每周更換一次敷料。c)敷料變濕、松動(dòng)、明顯污染后應(yīng)更換敷料。（隨時(shí)有卷邊、浸漬隨時(shí)換）d)不要在穿刺點(diǎn)局部使用抗生素膏或油。（盡量不要掀開(kāi)敷料貼膜）e)不要讓導(dǎo)管被水浸濕。常用敷料為透明/半滲透性的聚氨酯敷料。

透明敷料有利于持續(xù)觀察穿刺部位，有利于患者的活動(dòng)和沐??；不需要經(jīng)常更換敷料，節(jié)約時(shí)間。

7.導(dǎo)管的日常監(jiān)測(cè)和維護(hù)維護(hù)a)輸液裝置的更換：不含脂肪乳劑、血液及血液制品等藥物的液體可以連續(xù)輸液96小時(shí)，而不會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；而血液和脂肪乳劑的連續(xù)輸液時(shí)間應(yīng)被控制在24小時(shí)以?xún)?nèi)。連續(xù)輸注脂肪乳時(shí)，輸液器24h更換。采用無(wú)針導(dǎo)管閉合系統(tǒng)。更換附加裝置，如延長(zhǎng)管、三通、無(wú)針裝置應(yīng)與輸液器一并更換。

b)減少輸液旁路的操作c)減少不必要的附加裝置d)加強(qiáng)導(dǎo)管接頭的管理（盡量使用螺口接頭）如果裝置的體外端不用三通閥，而是肝素帽，則應(yīng)注意其端孔表面穿刺時(shí)須使用適宜的消毒劑。8.嚴(yán)格輸液制品的配置a)在帶有層流和無(wú)菌設(shè)備的房間內(nèi)配制液體（超凈工作臺(tái)）b)不要使用任何可見(jiàn)渾濁、滲漏、微粒、破裂、超過(guò)保質(zhì)期的液體c)盡可能使用單一劑量的瓶裝藥物d)不能將專(zhuān)人使用的剩下的液體給后一個(gè)人使用配液過(guò)程中請(qǐng)勿打擾，不準(zhǔn)接手機(jī)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防一個(gè)仍被嚴(yán)重忽視的臨床難題呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指患者機(jī)械通氣48小時(shí)后或停用機(jī)械通氣，拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染（發(fā)病率高，死亡率高）在北美，VAP不再被認(rèn)為是不可避免的治療結(jié)局，而是可以預(yù)防的醫(yī)療過(guò)失發(fā)病機(jī)制誤吸口咽部定植菌

定植菌增加的因素：抗生素的應(yīng)用、胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)環(huán)境紊亂等；胃內(nèi)細(xì)菌是口腔定植致病菌的重要來(lái)源。老年人、意識(shí)障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者更易發(fā)生誤吸。帶菌氣溶膠吸入以多種呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等常見(jiàn)，呼吸機(jī)、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的危險(xiǎn)不可低估經(jīng)人工氣道或鼻腔/口腔吸痰過(guò)程中細(xì)菌的直接種植血行播散（引起的較少，多見(jiàn)于免疫機(jī)能低下，嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷者）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防一般性預(yù)防措施防止誤吸與患者體位有關(guān)的治療措施與人工氣道有關(guān)的防治策略與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防1.一般性預(yù)防措施洗手、穿隔離衣、戴手套（特殊感染，特殊對(duì)待）醫(yī)務(wù)人員在接觸病人和操作前后要嚴(yán)格洗手，戴口罩、手套，嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作（醫(yī)療器械的消毒滅菌）是最有效的預(yù)防措施之一口腔護(hù)理2次/日（保證質(zhì)量，昏病人特別注意；清醒病人主張多漱口，機(jī)械沖洗，可使用軟牙刷）對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)一次呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防2.防止誤吸體位：床頭抬高30-45度（強(qiáng)制要求：1.增強(qiáng)局部引流、減少腹部張力2、防止誤吸，不至于吸入肺底3、人文關(guān)懷，同醫(yī)護(hù)人員眼神交流）聲門(mén)下分泌物吸引：氣管插管或氣管切開(kāi)后，患者咽部的分泌物往往積聚在聲門(mén)與氣囊之間。隨著患者的呼吸，一過(guò)性氣囊壓力下降、以及體位的變動(dòng)、氣管徑改變等原因，分泌物從氣囊的邊緣流入，進(jìn)入下呼吸道氣囊管理：氣囊壓力要求<18.5mmHg(25cmH2O),（>30cmH2O對(duì)血管有壓迫作用）氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除，不主張常規(guī)放氣囊（要求有監(jiān)測(cè)記錄，手捏尾巴不松不緊）鼻胃管的護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防3.與患者體位有關(guān)的治療措施半臥位側(cè)俯臥位（增加體位引流）翻身床呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防4.與人工氣道有關(guān)的防治策略開(kāi)放式一次性使用吸痰管密閉式多次使用吸痰管

VS呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防5.與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)征恰當(dāng)?shù)膯拘押兔摍C(jī)拔管計(jì)劃除非有特別指征，無(wú)需常規(guī)更換呼吸機(jī)管路氣道濕化呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水的傾倒（會(huì)增加氣流阻力）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染尿路感染（UTI）各種病原體所致泌尿系的急、慢性炎癥上尿路感染包括輸尿管炎和腎盂腎炎，主要為腎盂腎炎下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要為膀胱炎導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防除非有強(qiáng)烈指征，應(yīng)避免插入導(dǎo)尿管如果必須插入導(dǎo)尿管，限制引流的持續(xù)時(shí)間（不要總是放開(kāi)）在導(dǎo)尿管插入和其他侵入性泌尿道操作（如膀胱鏡檢查、排尿功能檢查、膀胱造影術(shù)）時(shí)保持正確的無(wú)菌操作（各類(lèi)腔鏡必須滅菌水平）在插入尿管以及操作尿管或引流袋后必須衛(wèi)生洗手或用擦手劑手消毒導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防選擇合適于尿道腔內(nèi)徑的導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿應(yīng)選擇二腔或三腔氣囊硅膠導(dǎo)尿管（質(zhì)地較軟、較光滑）采用合適的潤(rùn)滑劑，插管動(dòng)作輕巧，進(jìn)行非創(chuàng)傷性導(dǎo)