兒科病史詢問及體格檢查特點(diǎn)

PAGEPAGE4兒科病史詢問及體格檢查特點(diǎn)病史特點(diǎn)一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目包括患兒姓名、性別、年齡、民族、出生地點(diǎn)、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、詳細(xì)家庭住址、聯(lián)系方式(如電話)、病史敘述者及其與患兒的關(guān)系、病史的可靠程度。關(guān)于年齡的說明：新生兒年齡單位用分鐘、小時、天表示；嬰兒年齡單位用月表示，如3月，如果月齡不是整數(shù)用帶分?jǐn)?shù)表示如年齡是3個月15天，應(yīng)寫成月，不能寫成3月，未滿一歲的小兒年齡單位不可用歲，即6個月小兒不能用eq\f(6,12)歲表示，更不能寫成eq\f(1,2)歲；一歲以上小兒年齡單位用歲表示，如1歲，如果不是整數(shù)歲也用帶分?jǐn)?shù)表示，如1歲4個月小兒應(yīng)寫成1eq\f(4,12)歲，不可寫成1eq\f(1,3)歲。（二）主訴指患兒就診的主要癥狀和時間。盡量簡煉，用最簡短的語言表達(dá)最重要的信息。如發(fā)熱3天；咳嗽5天。（三）現(xiàn)病史

為病史的主要部分，包括6個方面的內(nèi)容。①誘因；②主要癥狀及其發(fā)展經(jīng)過；③次要癥狀及其發(fā)展經(jīng)過；④有鑒別意義的陰性表現(xiàn)；⑤診治經(jīng)過（包括在外院所作的輔助檢查、診斷、用藥情況以及療效）。=6\*GB3⑥一般情況，包括患兒患病以來精神、食欲、睡眠、大小便、體力和體重的變化。注意在描述臨床表現(xiàn)時要全面，在描述診療經(jīng)過時應(yīng)具體。這樣才能全面反應(yīng)患兒的病史，有利于作出正確的診斷。（四）個人史

1．出生史：母孕期的身體健康狀況、生活及工作環(huán)境和精神情況；胎次產(chǎn)次，出生體重；分娩時是足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，如果是剖腹產(chǎn)，應(yīng)該問明其原因，出生時有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評分結(jié)果。2.喂養(yǎng)史：出生后開奶時間、喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、部分母乳喂養(yǎng)）、方法（每天喂哺次數(shù)、每次喂哺量）以及斷奶時間，添加輔食的時間、種類。年長兒應(yīng)注意有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。3.生長發(fā)育史：包括體格生長和神經(jīng)心理發(fā)育。如體重和身高增長情況、前囟閉合時間、乳牙萌出時間、順序、乳牙出齊時間、換牙時間、感知覺發(fā)育（視、聽、味、皮膚等）、運(yùn)動發(fā)育（平衡與大運(yùn)動、精細(xì)動作）、語言發(fā)育等。學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問在校學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)。

4.習(xí)慣與行為：包括飲食、睡眠、個人衛(wèi)生、鍛煉等習(xí)慣，注意有無不良行為。

（五）既往史

包括以往疾病史和預(yù)防接種史。一般勿需進(jìn)行系統(tǒng)回顧，年長兒和病程較長及病情復(fù)雜的患兒可進(jìn)行系統(tǒng)回顧。

1.既往病史：既往患過的疾病名稱、患病時間和治療結(jié)果；小兒常見的傳染病史；有無藥物或食物過敏史。

2.預(yù)防接種史：根據(jù)我國衛(wèi)生部規(guī)定的兒童計(jì)劃免疫程序逐一詢問。何時接種何種疫苗，接種后有無反應(yīng)。對非計(jì)劃免疫范疇的意愿性疫苗的接種也要記錄。（六）家族史

家族成員有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染性疾??；父母是否近親婚配、既往母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。（七）社會史父母婚姻質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境衛(wèi)生情況、周圍是否有傳染病流行以及與傳染病患者接觸的密切程度。

注：病史是醫(yī)師對患兒客觀表現(xiàn)的如實(shí)記錄，記錄的是患兒家屬或患兒自己的語言，醫(yī)生不能用自己的觀點(diǎn)加以評價正常與否。二、體檢特點(diǎn)

（一）

一般測量

包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍等。無特殊情況，3歲以內(nèi)不量血壓，3歲以上不量身長（高）、頭圍、胸圍。（二）一般狀況

包括營養(yǎng)、發(fā)育、神志、表情、對周圍事物的反應(yīng)、體位、行走姿勢、哭聲、語言對答情況、檢查合作程度等。

3.心（1）望診：觀察心前區(qū)是否隆起，心尖搏動強(qiáng)弱和搏動范圍。正常小兒搏動范圍在2～3cm之內(nèi)，肥胖小兒不易看到心尖搏動。（2）觸診：檢查心尖搏動的位置，心前區(qū)有無震顫，并應(yīng)注意震顫出現(xiàn)的部位和時期(收縮期、舒張期或連續(xù)性)，有無心包摩擦感。（3）叩診：3歲以內(nèi)嬰幼兒無特殊情況時一般只叩心臟左右界；叩左界時從心尖搏動點(diǎn)左側(cè)起向右叩，聽到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米；叩右界時先叩出肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時即為右界，以右胸骨線(胸骨右緣)外幾厘米記錄。3歲以上小兒或有心臟病患兒，心臟叩診方法同成人。各年齡小兒正常心界見表。

表

各年齡小兒正常心界年齡左界右界<1歲

左乳線外1-2cm沿右胸骨旁線2～5歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5～12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5-lcm接近右胸骨線>12歲左乳線內(nèi)0.5-lcm右胸骨線（4）聽診：包括心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；隨年齡的增長，心尖部第一心音較第二音響，而心底部第二音超過第一音。小兒時期肺動脈瓣區(qū)第二音比主動脈瓣區(qū)第二音響(P2>A2)。有時可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童可于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到收縮期雜音或竇性心律不齊，屬于生理現(xiàn)象。血管：脈率、脈律、脈搏強(qiáng)弱、脈波（有無水沖脈、交替脈、奇脈等），有無血管雜音（靜脈雜音、動脈雜音）以及周圍血管征（包括水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動征）等。（八）腹部

1.望診腹部外形（膨隆、凹陷）、呼吸運(yùn)動（腹式呼吸運(yùn)動是否存在、是否受限）、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波以及其他（如皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、上腹部搏動）等。在新生兒或消瘦小兒?？梢姷侥c型或腸蠕動波。2.觸診包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹腔臟器（肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺）、腹部腫塊、液波震顫、振水音檢查等。檢查者的手應(yīng)溫暖、動作要輕柔，如小兒哭鬧不止，可利用其吸氣時作快速捫診。檢查腹部壓痛時要觀察小兒表情反應(yīng)。正常嬰幼兒肝臟可在右肋緣下捫及1—2cm，質(zhì)軟無壓痛；6～7歲后右肋下不應(yīng)觸及。小嬰兒左肋下偶可觸及脾臟邊緣。3.叩診包括腹部叩診音（鼓音、濁音、實(shí)音）、肝臟（上、下界及叩擊痛）及膽囊（叩擊痛）叩診、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診、移動性濁音、肋脊角叩痛、膀胱叩診。4.聽診包括腸鳴音（頻率、音調(diào)）、血管雜音（部位、性質(zhì)、強(qiáng)弱）、摩擦音、搔彈音。（九）脊柱和四肢

脊柱彎曲度（生理性彎曲、病理性變形）、脊柱活動度、脊柱壓痛及叩痛；四肢比例、有無畸形（“O”型或“X”型腿、手鐲、腳鐲、杵狀指、匙狀指、多指(趾)畸形）、有無紅腫壓痛及活動受限等。

（十）肛門和外生殖器

有無畸形(如先天性肛門閉鎖、尿道下裂、兩性畸形)、肛裂、肛漏；女孩有無陰道畸形、分泌物異常；男孩有無隱睪、包皮過長、包莖、鞘膜積液和腹股溝疝等。

（十一）神經(jīng)系統(tǒng)

生理反射淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射）。病理反射Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。腦膜刺激征頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。

新生兒期還應(yīng)檢查原始反射，如覓食反射、吸吮反射、擁抱反射、握持反射等。判斷神經(jīng)反射的臨床意義應(yīng)結(jié)合患兒年齡來考慮，如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反射亢進(jìn)，并可出現(xiàn)踝陣攣；2歲以下的小兒Babinski征可呈陽性反應(yīng)，但如果是一側(cè)陽性則有臨床意義；生后頭幾個月Kernig征和Br