臨床營養(yǎng)支持

臨床營養(yǎng)支持第一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六廣州市危重孕產(chǎn)婦救治中心廣州市第二人民醫(yī)院中心ICU黃東健第二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20世紀醫(yī)學的重要發(fā)展抗生素應用輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術營養(yǎng)支持體外循環(huán)免疫調(diào)控

----克氏外科學第三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六深切治療部ICUIntensiveCareunit一、監(jiān)護二、治療第四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六ICU治療技術機械通氣技術血液凈化技術營養(yǎng)支持技術循環(huán)輔助技術感染控制技術腦復蘇術第五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持與各種治療手段同樣重要第六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展

第一次革命1968年，Wilmore等提出經(jīng)靜脈輸注高營養(yǎng)并在臨床實施，開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)治療的新起點，完全腸外營養(yǎng)(TPN)在臨床取得了廣泛開展。1987年，Cerra等提出了從靜脈高營養(yǎng)到代謝支持的概念轉變。

從……傳統(tǒng)提供能量、氮源為目的轉變……提供細胞所需的營養(yǎng)底物以維持其基本結構和代謝從而保持和改善組織、器官的功能，達到臨床治療目的。第七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展

但是，TPN的并發(fā)癥及不足也逐漸被重視:80年代腸道粘膜屏障及細菌易位學說提出多功能器官衰竭的機理研究進展肝功能受損及淤膽的發(fā)生靜脈輸注引起的并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）完全腸外營養(yǎng)（TPN）第八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展第二次革命80年代

腸道內(nèi)營養(yǎng)(EN)新概念的推出90年代

對EN和PN的認識和手段走向成熟，營養(yǎng)制劑不斷發(fā)展。第九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六代謝調(diào)理

應用藥物或生物制劑等以達到改變機體對疾病的反應，抑制機體分解激素的作用，降低凈蛋白分解率，保存蛋白質的目的。（1）使用合成激素：如生長素、胰島素和類固醇激素（2）拮抗分解激素受體阻滯劑：如酚妥拉明、雷尼替丁、納絡酮等；（3）拮抗炎癥介質（細胞因子）（4）拮抗細胞代謝（酶）免疫營養(yǎng)補充免疫調(diào)節(jié)物質：

谷氨酰胺（力太-華瑞公司）精氨酸3脂肪酸核糖核酸臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展第三次革命??第十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

國際臨床營養(yǎng)現(xiàn)狀應用規(guī)范，基礎研究深入，有應用準則腸外營養(yǎng)發(fā)展全合一制劑，使用更為方便腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展更趨合理，臨床制劑種類較多

---特殊配方應用不同疾病腸內(nèi)營養(yǎng):腸外營養(yǎng)

美國約5:1；歐洲約1:1；日本約2:1

第十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

我國臨床營養(yǎng)現(xiàn)狀腸外營養(yǎng)：80年代引入，臨床應用廣泛，效果明顯，但規(guī)范應用仍需提高。腸內(nèi)營養(yǎng)：90年代再認識，但仍未正常開展，與國際差距較大，沒有使用標準。地區(qū)差異較大：江、浙、滬、北京等地

PN:EN＝5:1

PN:EN＝20:1

第十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

臨床營養(yǎng)支持(clinicalnutritionalsupport)

營養(yǎng)支持1、膳食營養(yǎng)：

營養(yǎng)科2、臨床營養(yǎng)支持：

臨床醫(yī)療的治療手段之一。

臨床科室、藥劑科、營養(yǎng)科第十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的原因

1、攝取不足：

不愿進取、不能進食、胃腸功能紊亂（消化、吸收障礙）。2、消耗增加：應激、內(nèi)分泌、代謝紊亂，代謝率增高。第十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的目的1、提供能源營養(yǎng)底物。2、提高機體抗應激、抗感染能力。3、減少自身組織分解，維持人體蛋白質： ——短半衰期蛋白質

——酶

——轉運蛋白

——免疫蛋白

——凝血因子4、維護腸道屏障及其功能，保護組織、器官的結構與功能。

第十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

臨床營養(yǎng)支持指引

第十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六基本原則營養(yǎng)支持要循序漸進，其過程不對病人產(chǎn)生損害，不增加病人代謝負擔為準則。提供充足的蛋白質（氮量）。

危重病人：1g·kg-1·d-1的蛋白質，然后增加到1.5g·kg-1·d-1；。盡可能經(jīng)胃腸道營養(yǎng)（EN）

只要有20%的營養(yǎng)物質經(jīng)胃腸道攝入，就可維持胃腸道結構和功能的穩(wěn)定。第十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的時機（1）估計在7天以上不能自我提供足夠的營養(yǎng)。（2）應激與高代謝疾?。ㄈ鐢⊙Y、多發(fā)創(chuàng)傷等）時，則需更早（2天后）。（3）原有營養(yǎng)不良：體重下降，通常體重10％。（4）復蘇病人，需在呼吸與循環(huán)穩(wěn)定后才能進行。第十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的實施

（第一步驟）

基礎能量需要/實際能量需要間接熱能測定儀：監(jiān)測呼吸商和實時能量消耗方法一第十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的實施

（第一步驟）

基礎能量需要/實際能量需要Harris-Benedict公式：男:kcal/24h=66+(13,7x體重kg)+(5,0x身高(cm))-(6,8x年齡)女:kcal/24h=655+(9,6x體重kg)+(1,8x身高(cm))-(4,7x年齡)WilmoreandKinney：腹部簡單手術+10%多發(fā)傷，困難手術 +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實際能量需要：肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

方法二？第二十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的實施（第一步驟）

基礎能量需要/實際能量需要臨床估算：正常人時，30-35kcal·kg-1·d-1輕度應激時，25-30kcal·kg-1·d-1中度應激時，10-25kcal·kg-1·d-1高度應激時，<20kcal·kg-1·d-1WilmoreandKinney：腹部簡單手術+10%多發(fā)傷，困難手術 +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實際能量需要：肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

方法三第二十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六簡單估算：WilmoreandKinney：腹部簡單手術+10%多發(fā)傷，困難手術 +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實際能量需要：肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

體重（kg）熱量（kcal／d）501300601500701700801900臨床營養(yǎng)支持的實施（第一步驟）

基礎能量需要/實際能量需要方法四？第二十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的實施（第二步驟）確定非蛋白質熱量的碳水化合物(糖)與脂肪的比例

1、碳水化合物：可占到60％

危重病人，葡萄糖最大量可達400－500g/d，或最大輸注速度4-5mg·kg-1·min-1。2、脂肪：占總熱量的3％-30％

敗血癥病人可達40％－50％。

非蛋白熱量最佳比率碳水化合物：脂肪=7:3

第二十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六建議使用合適的糖:脂比葡萄糖與脂肪比例（%）

普通配方經(jīng)濟配方高度應激危重狀態(tài)Ⅱ型呼吸衰竭糖尿病腫瘤葡萄糖6090-1007070-10040-6040脂肪乳劑400-10300-3060-5060*葡萄糖:腦神經(jīng)細胞、紅細胞、腎髓質和絕大部分免疫細胞的主要能量來源；價格低廉。缺點：(1)過多輸注耗氧量增加，CO2和水生成增加。(2)必需脂肪酸缺乏。

每天脂肪占非蛋白質熱量的2%，可避免必需脂肪酸缺乏。第二十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的實施（第三步驟）確定蛋白質需要量（1g氮=6.25g蛋白質）

正常人的蛋白質需要量≌1g·kg-1·d-1

WilmoreandKinney：腹部簡單手術+10%多發(fā)傷，困難手術 +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%方法一根據(jù)非蛋白熱量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）／150或所需蛋白質量=6.25×(kcal/150)

正常人普通飲食1：300-1：350臨床營養(yǎng)的普通配方1：150危重應激、高代謝的病人1：100方法二第二十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)支持的實施（第四步驟）確定其它物質需要量1、電解質

2、維生素（1）水溶性維生素（水樂維他）：C、B、葉酸、煙酸（2）脂溶性維生素（維他利匹特）：D、E、K3、礦物質與微量元素（安達美）

考慮行TPN一周以上應及早補充。第二十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六4、胰島素（1）標準全腸外營養(yǎng)液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液體量的配方為250g/L；腎功能不良者配方為280g/L。（2）估算初始胰島素用量：a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）時,需10U／250g葡萄糖。b．血糖＞200mg/dl（11.2mmol/L）時,需20-25U／250g葡萄糖。c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）時,需30-35U／250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖濃度給予。如營養(yǎng)是24小時勻速入，可用恒速泵推注胰島素（1-4μ/小時），血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為6-9mmol/L。第二十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六5、其它營養(yǎng)素膳食纖維（瑞能、瑞素、瑞代）谷氨酰胺（力太）--腸粘膜上皮燃料精氨酸魚油（ω-3脂肪酸）(EN-瑞能、PN力能)核苷酸第二十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六確定的合理實施途徑否管飼喂養(yǎng)否口服攝入是口服攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能、能否安全使用腸外營養(yǎng)外周靜脈中心靜脈臨床營養(yǎng)支持的實施（第五步驟）第二十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六全腸外營養(yǎng)（TPN）/部分腸外營養(yǎng)？腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）PN途徑的選擇(1)成分:

*“三合一”配方:葡萄糖,脂肪,氨基酸

*分別輸注：(2)方法:中心靜脈營養(yǎng)

周圍靜脈營養(yǎng)（營養(yǎng)液滲透壓較低）

將葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等按一定順序加入3升PVC輸液袋內(nèi)，20~24小時均勻滴注。第三十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

三大靜脈營養(yǎng)要素制劑一覽表葡萄糖總量(ml)熱量(Kcal)

25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200

脂肪總量(ml)熱量(Kcal)

10%英脫利匹特50055020%力能250500氨基酸總量(ml)氮量(克)

8.5%樂凡命2503.611.4%樂凡命2504.5第三十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六例：某患者需能量非蛋白熱量為1500kcal/天,熱:氮=150:1方案TPN流質+PN葡萄糖25%GS1000ml(1000kcal)流質(500kcal)+25%GS500ml(500kcal)=1000kcal脂肪20%力能250ml(500kcal)10%英脫利匹特500ml(500kcal)流質50kcal+20%力能250ml(500kcal)=550kcal氮量11.4%樂凡命500ml(9.0g)8.5%樂凡命750ml(10.8g)流質2g+8.5%樂凡命500ml(7.2g)=9.2g糖：脂2:12:1維生素水樂維他維他利匹特水樂維他維他利匹特微量元素安達美Na.K.ClNS500ml/23.4%NaCl25ml視情況而定胰島素糖：胰島素=8：1第三十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)第三十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六管飼輸入方式：

①分次投給：

每天6~8次，每次200ml。

②間歇重力滴注：

每天4~6次，每次250~500ml，持續(xù)12~24小時。

③連續(xù)輸注：

每天連續(xù)24小時均勻輸注。第三十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六喂養(yǎng)計劃：（1）從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，

否則將加重腸道的負擔而不利病人恢復。腸外營養(yǎng)+管飼單純管飼

管飼+經(jīng)口攝食正常經(jīng)口攝食第三十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時間（h）202020202020間隔（h）444444（2）腸內(nèi)營養(yǎng)作為唯一營養(yǎng)來源:如：30kcal/kg/日平均劑量1500ml/日,1950kcal/日管飼劑量表(通過重力或泵調(diào)整輸注速度)第三十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六管飼喂養(yǎng)不應該驟然地停掉。如果允許，應持續(xù)管飼喂養(yǎng)直到口服可以

滿足病人營養(yǎng)攝入量的2/3。應該嚴格記錄出入量。喂養(yǎng)計劃：從管飼到口服1234第三十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六確定適當?shù)臓I養(yǎng)制劑臨床營養(yǎng)支持的實施（第六步驟）腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)種類營養(yǎng)底物類型濃度脂肪乳劑長鏈中長鏈30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支鏈氨基酸谷氨酰胺11.4%、10%、8.5%葡萄糖50%、25%、10%第三十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類預消化型氨基酸型、短肽型乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類，結晶氨基酸。低聚糖，糊精，大豆油及中鏈甘油三酯。滲透壓較高。適用于胃腸消化、吸收功能不良者。整蛋白型酪蛋白，麥芽糖、糊精，玉米油或大豆油。滲透壓較低。適用于胃腸功能正常者。種類能量（kcal/ml）蛋白含量（g/100ml）糖：脂特殊含量適用癥瑞素10.556.5:3.5膳食纖維營養(yǎng)支持瑞能1.30.654.3:5.7免疫增強劑；抗氧化劑腫瘤瑞代0.90.55g6.2:3.870%緩釋淀粉30%果糖糖尿病、應激高血糖第三十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六血液成分的合理應用臨床營養(yǎng)支持的實施（第七步驟）全血、紅細胞血漿/新鮮冰凍血漿白蛋白

1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1

2、應激狀態(tài)下，肝臟停止生產(chǎn)白蛋白3、外源輸注的白蛋白，2小時后入組織間隙丙種球蛋白第四十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)狀態(tài)評定臨床營養(yǎng)支持的實施（第八步驟）體重：理想體重百分率(%)存脂：三頭肌皮膚折疊瘦體組織：臂肌圍、肌酐身高指數(shù)內(nèi)臟蛋白：鐵傳遞蛋白=(0.8x總鐵結合力)-43白蛋白總疫功能總淋巴細胞計數(shù)PPD第四十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)不良分類蛋白質營養(yǎng)不良白蛋白，鐵傳遞蛋白，總鐵結合力蛋白質－能量營養(yǎng)不良體重/身高，三頭肌皮膚折疊，存脂肌酐身高指數(shù)，臂肌圍?；旌闲蜖I養(yǎng)不良第四十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)不良的分類 1.蛋白質-能量營養(yǎng)不良理想體重(%)肌酐身高指數(shù)(%)皮折厚度(毫米) 中度 60~8060~80 嚴重<60 <60<5

2.蛋白質營養(yǎng)不良血清白蛋白鐵傳遞蛋白總淋巴細胞皮折厚度 中度 2.1~3.0100~150800~1200 嚴重 <2.1 <100<800<5第四十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六動態(tài)營養(yǎng)生化評定指標---了解分解代謝狀態(tài)和營養(yǎng)支持效果

（1）氮平衡，凈氮（蛋白）利用率（2）白蛋白，轉鐵蛋白和急性反應相蛋白質的測定（3）免疫功能測定（4）肌酐身高指數(shù)（ICr）

了解瘦體肌肉組織代謝的理想指標。第四十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（3）聯(lián)合多參數(shù)指標營養(yǎng)危險指數(shù)（NRI）

NRI=1.519×血清白蛋白水平+0.417×（目前體重/平時體重）×100輕度營養(yǎng)不良（97.5-100）中度營養(yǎng)不良（83.5-97.5）重度營養(yǎng)不良（<83.5）

（4）血糖與血脂的測定

血糖水平反應病情和應激狀態(tài)。第四十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六1、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥：（1）代謝并發(fā)癥：高血糖，高滲；（2）導管并發(fā)癥：感染2、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥（1）機械性并發(fā)癥：導管位置不當，導管阻塞，損傷（2）感染性并發(fā)癥：營養(yǎng)液污染（3）胃腸道并發(fā)癥：①惡心、嘔吐、胃潴留；②返流、誤吸；③腹脹、腹瀉、便秘。臨床營養(yǎng)支持的并發(fā)癥（第八步驟）第四十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六腫瘤患者VS臨床營養(yǎng)支持第四十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

腫瘤患者體重下降的機制腫瘤細胞的生長化療藥物的作用神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變促炎因子的產(chǎn)生腫瘤特異性惡液質因子的釋放攝入減少代謝紊亂（包括高代謝）能量負平衡負氮平衡脂肪丟失瘦肉體丟失體重下降

體重下降僅是癌性惡液質的表現(xiàn)之一第四十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六腫瘤病人有其獨特的代謝特點

蛋白質代謝的變化 宿主： 全身和肝臟蛋白合成增加

肌肉蛋白合成下降 腫瘤： 消耗宿主的蛋白組織, 合成腫瘤自身蛋白

機體蛋白質丟失第四十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六腫瘤病人有其獨特的代謝特點

碳水化合物的代謝

宿主：1）對胰島素敏感性降低從而對糖的利用減少2）乳酸和氨基酸的糖異生耗能增加

Cori循環(huán)

腫瘤： 利用葡萄糖增加，乳酸生成增加

腫瘤組織主要靠碳水化合物獲得能量第五十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六腫瘤病人有其獨特的代謝特點

脂肪代謝的改變 宿主： 脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加 腫瘤： 缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游離脂肪酸

宿主以脂肪作為主要能量來源第五十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六腫瘤病人有其獨特的代謝特點腫瘤組織腫瘤組織第五十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六爭論：營養(yǎng)支持對晚期癌癥病人是否有效？第五十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六1993年ASPEN癌癥病人營養(yǎng)支持原則

癌癥病人若有嚴重營養(yǎng)不良或因胃腸道障礙和其他代謝、藥物、放療等毒性因素預期病人飲食不足超過一周者，應給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，并盡可能同時進行抗癌治療依據(jù)專家組的經(jīng)驗，經(jīng)協(xié)商得出的共識第五十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六給腫瘤患者的正常機體組織充分的營養(yǎng)，同時抑制腫瘤組織的營養(yǎng)供應，從而：a.提高腫瘤治療的療效和耐受性b.降低腫瘤治療的并發(fā)癥和死亡率c.提高生活質量和延長生存期腫瘤病人營養(yǎng)治療的目的營養(yǎng)機體抑制腫瘤提高腫瘤治療效果第五十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六符合腫瘤患者的代謝特點:高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物富含免疫增強劑-3多不飽和脂肪酸富含抗氧化劑維生素A、C和E富含膳食纖維,1.3g/100ml

第五十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六來源含量g/100ml能量分布蛋白質酪蛋白418%脂肪植物油,魚油,MCTW-3脂肪酸:0.3g/100mlMCT占總能量的18%3.950%碳水化合物麥芽糖糊精膳食纖維:1.3g/100ml12.332%

能量密度:1.3kcal/ml 滲透壓350mOsm/L

瑞能?--腫瘤專用型營養(yǎng)產(chǎn)品處方特點第五十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六機械通氣

VS

臨床營養(yǎng)支持第五十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六腸粘膜萎縮屏障破壞細菌、內(nèi)毒素易位肺功能不全進食減少或進食不能呼吸肌群萎縮營養(yǎng)狀況惡化肺部疾患肺部疾患與營養(yǎng)不良第五十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)不良的原因能量需要增加肺順應性氣道阻力呼吸肌收縮效率呼吸功每日用于呼吸的氧耗量及熱量值

正常人 COPD病人 COPD病人 所付出的額外值氧耗量(升) 7.2~14.4 86.4~144 79.2~129.6熱量值(Kcal) 36~72 430~720 394~648第六十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六人工機械通氣----三大治療手段呼吸機的運用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療法臨床營養(yǎng)支持

熱量

糖：脂=6：4氮量腸內(nèi)營養(yǎng)第六十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六顱腦損傷、腦血管意外、昏迷

VS

臨床營養(yǎng)支持第六十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六病人特點：1、因神志長時間不清，不能自我進食，需要額外補充足夠的營養(yǎng)。

2、因神經(jīng)中樞受到影響，胃動力下降，傳統(tǒng)鼻飼方法出現(xiàn)胃潴留，返流等并發(fā)癥。第六十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)支持計劃：

早期鼻飼(傷后48小時)可采用持續(xù)滴注方法能有效和安全地實施。

（1）用泵調(diào)整輸注速度第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時間（h）202020202020間隔（h）444444第六十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六（2）腸內(nèi)與腸外相互補充：胃腸營養(yǎng)量以每天所需總量的1/4開始、每天以1/4的量遞增，不足給予靜脈補充。第六十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六連續(xù)性血液凈化

VS

臨床營養(yǎng)支持

第六十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六連續(xù)性血液凈化CBP：ContinuousBloodpurification連續(xù)性腎替代療法CRRT：Continuousrenalreplacementtherapy危重癥連續(xù)性血液凈化ICBP:Intensivecarebloodpurification第六十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六連續(xù)性血液凈化的原理第六十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六血液入路血液出路溶質彌散（diffusion）血液入路血液出路溶質血泵對流（convection）分子量代表物質清除機制小分子溶質（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸、葡萄糖擴散對流中分子溶質（MW500～5000）

vitB12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000～50000）

炎性介質、蛋白酶對流

吸附大分子蛋白（MW>50000）

白蛋白

對流第六十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六ClinicalApplicationsforCRRTCRRTMarketPotentialCasespermillionCHF2965Stage4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome&SepticShock725+230ARDS90TPE25ARF:AcuteRenalFailureCHF:CongestiveHeartFailureSIRS:SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS:AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE:TherapeuticPlasmaExchange第七十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六CRRT在非腎臟疾病中的應用系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)擠壓綜合征乳酸酸中毒

休克急性壞死性胰腺炎心肺旁路手術充血性心力衰竭肝性腦病藥物和毒物中毒嚴重水電解質紊亂第七十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六血液凈化在危重病人治療中舉足輕重CRRTSepsis第七十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

目前CRRT常用的治療模式

緩慢持續(xù)超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)持續(xù)靜（動）-靜脈血液濾過(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration,CV(A)VH)持續(xù)靜（動）-靜脈血液透析(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis,CV(A)VHD)持續(xù)靜（動）-靜脈血液透析濾過(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration,CV(A)VHDF)持續(xù)靜-靜脈高通量透析(continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)血漿置換（plasmaexchange,PEX）血漿吸附灌流(plasmaabsorptionandperfusion,PAP)

第七十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFAccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHF連續(xù)靜脈靜脈血液濾過CVVHDF連續(xù)靜脈靜脈濾過透析第七十四頁，共八十頁，編輯于2023