臨床醫(yī)學概要

臨床醫(yī)學概要第一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六概念及分型是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。重型（SAA）非重型（NSAA）第二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六病因不明確

1、病毒感染：肝炎病毒，微小病毒B192、化學因素：抗生素，抗腫瘤，苯

3、電離輻射

4、遺傳第三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病機制1.造血干祖細胞（種子）缺陷：CD34+細胞及CD34+細胞中具有自我更新及長期培養(yǎng)啟動能力的“類原始細胞明顯減少2.造血微環(huán)境（土壤）異常：骨髓“脂肪化”3.異常免疫（蟲子）：T細胞及其分泌的某些造血負調(diào)控因子與造血干細胞損傷有密切關系。（主要發(fā)病機制）第四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染SAA：1.貧血：進行性加重

2.感染：T>39℃，以呼吸道感染最常見，G-，金葡菌，真菌，常合并敗血癥

3.出血：皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血NSAA：1.貧血：慢性

2.感染：較輕

3.出血：較輕，以皮膚、粘膜出血為主第五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查1、血象：重度全血細胞減少，紅細胞、中性粒細胞、血小板減少，淋巴細胞比例相對增高，網(wǎng)織紅細胞減少，形態(tài)學屬正細胞正色素性貧血。2、骨髓象：肉眼觀脂肪滴增多，顯微鏡檢查：有核細胞增生低下，造血細胞（粒系、紅系和巨核系）減少，非造血細胞（如淋巴系細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞）相對增多。第七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六3、骨髓活組織檢查：造血組織減少，脂肪組織增多。4、發(fā)病機制檢查：再生障礙性貧血病人存在細胞免疫功能紊亂，表現(xiàn)為CD4+:CD8+比值減低，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性增強。第八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六再障骨髓象1.網(wǎng)狀細胞2.漿細胞3.淋巴細胞第十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六診斷1、全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞減少，淋巴細胞比例增高2、無肝、脾大3、骨髓多部位增生減低，骨髓小?？仗?，非造血細胞增多4、除外引起其他全血細胞減少的疾病5、一般抗貧血治療無效第十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六分型診斷SAA-Ⅰ：AAA1、發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴有嚴重感染或（和）出血

2、血象具備下述三項中的兩項：網(wǎng)織紅細胞<15×109/L，中性粒細胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L3、骨髓增生廣泛重度減低。NSAA：CAA，指達不到SAA-Ⅰ型診斷標準的AA。第十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）2、骨髓增生異常綜合征（MDS）3、Fanconi貧血（AA）4、自身抗體介導的全血細胞減少5、急性造血功能停滯6、急性白血病7、惡性組織細胞?。∕H）第十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六治療支持治療

1、保護措施

2、對癥治療

3、控制出血

4、控制感染

5、保肝針對發(fā)病機制的治療

1、免疫抑制治療

2、促造血治療

3、造血干細胞移植第十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六預防及預后預防：1、加強勞動和生活環(huán)境保護

2、防止各類感染

3、盡量少用、不用可能損傷骨髓的藥物預后：如治療得當，NSAA多數(shù)可緩解甚至治愈。SAA病死率高，1/3的患者死于感染和出血第十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六【同步練習】簡答題1．試述再生障礙性貧血的診斷標準。2．簡述再生障礙性貧血的血象和骨髓象特點。3．簡述再生障礙性貧血的鑒別診斷。4．簡述再生障礙性貧血的治療。第十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六病例分析

病例分析患者男，13歲，“高熱、鼻衄、牙齦出血2天”為主訴入院，10天前有用“滅害靈”滅頭虱病史。查體輕度貧血貌，全身可見散在性出血點，淺表淋巴結(jié)不腫大，咽腔充血，扁桃體Ⅱ°腫大，表面有膿性分泌物，胸骨無叩擊痛，肝脾未觸及。血象：血紅蛋白：95g/L，白細胞：0.8×109/L，中性粒細胞0.10，淋巴細胞0.90，血小板：12×109/L，Ret：0.0001，MCV90fl，MCH30pg，住院7天死于感染。問題：1．該病人的診斷首先考慮什么??？

2．診斷依據(jù)。

3．治療原則。第十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六白血病的由來

100多年前西歐Bennett和Virchow發(fā)現(xiàn)一貧血、肝脾腫大的病人，血液抽出放置一段時間后，發(fā)現(xiàn)血液中有一層黃白色“膿樣物”，其中全為白細胞，故稱白血病。第十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六概念是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中有白血病細胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。第二十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)白血病的細胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性二大類。AL：分化停滯在較早階段，多為原始及早期幼稚細胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾月。分為ALL和ANLL。CL：分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細胞和成熟細胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程數(shù)年。分為CML和CLL及其它少見類型。第二十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六按病變的細胞系列分為：髓系白血?。Ｏ?、單系、紅系、巨核系）、淋巴系白血?。═、B細胞系）。第二十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病情況我國2.76/10萬。AL比CL多見。AML最多，其次ALL，CML，而CLL少見。成人以AML多，兒童以ALL多，我國CLL少，CML多，在兒童及35歲以下成人中占惡性腫瘤死亡率第一。第二十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六白血病的病理生理學第二十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第二十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第二十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第二十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第二十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第二十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六病因和發(fā)病機制一、病毒成人T細胞白血病與成人T淋巴細胞病毒－Ⅰ有關（C型逆轉(zhuǎn)錄酶白血病病毒）。病毒感染機體后，整合到宿主細胞DNA內(nèi)，一旦在某些理化因素作用下被激活表達誘發(fā)白血病。通過哺乳、性生活、輸血傳播。第三十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、電離輻射：各種射線，X、γ射線等。機理：大劑量照射可致骨髓抑制、機體免疫力下降，DNA突變，斷裂和重組，導致白血病發(fā)生。第三十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六三、化學因素化學物質(zhì)：苯類?；瘜W藥物：烷化劑、氯霉素、保泰松等，具致染色體畸形變作用。四、遺傳因素有家族性白血病的報道。Downs綜合征（21三體）白血病發(fā)病率高。五、其他血液病第三十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六綜上所述，白血病的發(fā)生有二個過程：①各種原因致單個細胞的基因突變→惡性變，導致克隆性的異常造血細胞生成并不斷復制和擴增；②前述各種因素致一個或多個癌基因的激活和抑癌基因的失活從而導致白血病。第三十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第三十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六概念AL是造血干細胞的惡性克隆性疾病，骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)有：貧血、出血、感染發(fā)熱和浸潤等四方面。第三十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六分類一、FAB分類：AL分為ALL和AML第三十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性髓細胞白血病微小分化型（M0）骨髓中原始粒細胞﹥30%，五嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，光鏡下髓過氧化物酶（MPO）和蘇丹黑B陽性細胞﹤3%；B細胞和T細胞系標記陰性，至少表達一種髓系抗原（CD13或CD33）,以及免疫細胞化學及（或）電鏡分析證實MPO陽性。第三十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性原粒細胞白血病未分化型（M1）骨髓中原始粒細胞（Ⅰ型無顆粒+Ⅱ型少量顆粒）≥90%NEC，其中至少3%以上細胞為MPO陽性。第三十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性原粒細胞白血病部分分化型(M2a型)分為兩型即M2a與M2b。M2a為骨髓中原始粒細胞30～89%NEC，其他粒細胞＞10%，單核細胞＜20%第三十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性原粒細胞白血病部分分化型(M2b型)M2b為骨髓中原始粒細胞及早幼粒細胞明顯增多，但以異常的中性中幼粒細胞≥30%，此類中幼粒細胞?？梢姾巳剩藵{發(fā)育不平衡。第四十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六顆粒增多的早幼粒細胞白血病粗顆粒型（M3a型）骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞≥30%，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒。由于顆粒大小不等又分為兩型，即M3a與M3b。M3a為粗顆粒型，其胞漿中有顆粒粗大、密集甚或融合的嗜天青顆粒。第四十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六顆粒增多的早幼粒細胞白血病細顆粒型（M3b型）M3b胞漿中為細小而密集的嗜天青顆粒。第四十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性粒-單核細胞白血?。∕4a型）此型白血病骨髓中及外周血中粒系及單核系兩種細胞均增生。原始細胞＞30%，各階段粒細胞占30-80%，各階段單核細胞＞20%，按增生細胞的特點分為四型,即M4a、M4b、M4c及M4Eo型。M4a為原粒和早幼粒細胞為主，原單核細胞及幼單核細胞＞0.20%NEC。第四十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性粒-單核細胞白血病（M4b型）M4b為粒-單核細胞白血病，骨髓中粒系及單核系兩種細胞均增生，但以原單核細胞及幼單核細胞為主。原粒細胞及早幼粒細胞＞20%NEC第四十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性粒-單核細胞白血?。∕4c型）原、幼粒，單核細胞增生為主，且≥30%（ANC）第四十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性粒-單核細胞白血?。∕4Eo型）異常嗜酸性粒細胞≥5%NEC第四十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性單核細胞白血病（M5a型）根據(jù)細胞分化程度又分為M5a與M5b兩型。M5a為急性單核細胞白血病未分化型，即骨髓中原始單核細胞≥80%。第四十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性單核細胞白血?。∕5b）M5b為單核細胞白血病部分分化型，骨髓中原始單核細胞和幼稚單核細胞≥0.30，其中原始單核細胞＜0.80。第四十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性紅白血?。∕6）骨髓中幼紅細胞≥50%，且常有形態(tài)學異常，NEC中原始細胞≥30%第四十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性巨核細胞白血?。∕7）骨髓中原巨核細胞≥30%，血小板抗原及血小板過氧化物酶陽性。第五十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（二）ALLL1：以小原幼淋為主

L2：以大原幼淋為主

L3：（Burkitt型），以大原、幼淋為主，大小較一致，胞內(nèi)有明顯空泡，漿嗜堿性，染色深。第五十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性淋巴細胞白血?。↙1型）L1型以小原淋巴細胞為主。細胞體積小，胞漿極少，核型規(guī)則，偶有凹陷或折迭，核染色質(zhì)粗粒網(wǎng)狀，常不見核仁或有核仁1～2個，小而不清楚。第五十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性淋巴細胞白血?。↙2型）L2型以原始未分化的大淋巴細胞為主。細胞體積較大，胞漿量常較多，核型不規(guī)則，常見凹陷和折迭，核染色質(zhì)疏松，結(jié)構(gòu)不一致，核仁清楚，1個或多個。第五十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六急性淋巴細胞白血?。↙3型）L3型以含有較多空泡的淋巴細胞為主。細胞體積大，胞漿呈深藍色，其中含有很多空泡而呈蜂窩狀，核型多規(guī)則，核染色質(zhì)細點狀均勻分布，核仁明顯，1個或多個。第五十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、MiCM分類：除形態(tài)學（morphology），細胞化學外，還應做免疫學（immunology）、細胞遺傳學（cytogenetics）及分子生物學（molecularbiology）檢查，即MICM分型。第五十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急一、正常骨髓造血功能受抑表現(xiàn)：（一）貧血（二）發(fā)熱（三）出血第五十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)：（一）淋巴結(jié)和肝、脾大（二）骨骼和關節(jié)（三）眼（四）口腔和皮膚（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）（六）睪丸（七）其它第五十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查一、血象：

WBC大多增多，>10×109/L為白細胞增多性白血病，少數(shù)<1.0×109/L為白細胞不增多性白血病。分類可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細胞。

Hb↓為正細胞性，PLT↓尤晚期可極度減少。第五十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、骨髓象：是診斷主要依據(jù)，必做。多數(shù)病例有核細胞顯著增生，以原始細胞為主，原始細胞或原、幼細胞占NEC≥30%。第五十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

三、細胞化學協(xié)助形態(tài)學鑒別各類白血病常見AL的細胞化學鑒別ALL急粒M5MPO（-）分化差原始細胞(-)~(+)分化好原始細胞(+)~(+++)(-)~(+)PAS（+）成塊或顆粒狀(-)或(+),彌漫性淡紅色(-)或(+),彌漫淡紅色或顆粒狀NSE（-）(-)或(+)NaF抑制<50%(+),NaF抑制≥50%NAP↑↓或陰性正?；颉诹?，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六免疫學檢查第六十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第六十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六染色體和基因改變白血病常伴有特意的染色體和基因改變。90%的M3有t(15；17)(q22；q21)，該易位使15號染色體上的PML（早幼粒白血病基因）與17號染色體上的RARa（維A酸受體基因）形成PML-RARa融合基因。第六十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第六十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六血液生化改變血清尿酸濃度升高DIC時出現(xiàn)凝血象異常M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高CNSL時，腦脊液壓力升高，白細胞數(shù)增加，蛋白增多，糖定量減少，涂片中可找到白血病細胞。第六十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六診斷與鑒別診斷

一、診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，血象和髓象特點一般均能診斷，有條件應做MICM檢查分析，因為其治療及預后是不相同的。第六十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、鑒別診斷（一）MDS：應與RAEB及RAEB-t鑒別。（二）某些感染引起的白細胞異常：特別病毒感染。（三）巨幼貧（四）粒缺恢復期：第六十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六治療根據(jù)患者情況選擇并設計最佳、完整、系統(tǒng)的方案治療，適合HSCT者應抽血做HLA配型。第六十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六一、一般治療（一）高白細胞白血病的緊急處理：

WBC>100×109/L，稱高白細胞性白血病，可產(chǎn)生白細胞瘀滯癥，表現(xiàn)為：呼吸困難，低氧血癥，呼吸窘迫，反應遲鈍，言語不清，顱內(nèi)出血。第六十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六處理原則：①緊急應用血細胞分離機單采清除過高的白細胞，同時給予化療和水療；②在基本治療同時應用聯(lián)合化療；③化療前短期預處理后再行聯(lián)合治療：

ALL用地米10mg/m2.ivAML用羥基脲1.5-2.5g/6h，約36h注：需預防白血病細胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥，酸中毒，電解質(zhì)紊亂，凝血異常等并發(fā)癥。

第七十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（二）防治感染宜住層流病房或消毒隔離病房。應用G-CSF或GM-CSF縮短粒缺時間。已有發(fā)熱，作相應培養(yǎng)并進行經(jīng)驗性抗生素治療。應用廣譜抗生素，藥敏結(jié)果后調(diào)正。（三）成分輸血支持第七十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（四）防治尿酸性腎?。耗蛩嵩龈?，積聚在腎小管，引起阻塞發(fā)生尿酸性腎病。處理：多飲水、水化（24h補液），使尿量>150ml/m2/h。堿化：口服蘇打或輸蘇打、抑制尿酸合成：別嘌呤醇。急性腎衰時按急性腎衰處理。第七十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（五）維持營養(yǎng)：注意補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，進食高蛋白、高熱量、易消化食物，靜脈補充營養(yǎng)。第七十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、抗白血病治療（一）治療策略：分誘導緩解治療與緩解后治療二階段。

1、誘導緩解治療：目的是使患者迅速獲得CR，化療是主要方法。第七十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

CR的概念：①白血病的癥狀與體征消失；②外周血N≥1.5×109/L,plt≥100×109/L，分類中無白血病細胞；③BM中，原粒+早幼粒（原+幼單或原+幼淋）≤5%；④紅系及巨核系列正常；⑤無髓外白血病。注：理想的CR為初診時免疫學、細胞遺傳學及分子生物學異常標志消失。第七十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六2、緩解后治療：目的是爭取長期無病生存（DFS）和痊愈，主要手段為化療和HSCT。第七十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六化療藥物的分類及其功效

根據(jù)藥物的來源和化學結(jié)構(gòu)，分為烷化劑抗代謝藥抗癌抗生素植物類激素類雜類。第七十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六烷化劑可與細胞中的多種有機物如DNA，RNA或蛋白質(zhì)的親核基團結(jié)合，以烷基取代這些基團的氫原子，使這些對生命有重要意義的生化物質(zhì)和核酸、酶等不能進行正常代謝。這類細胞毒性藥物能與多種細胞成分起作用，增生快的細胞首先被殺傷，濃度足夠大時可殺傷各種類型的細胞。缺點：選擇性不強，對骨髓、消化道細胞和生殖細胞也有很強的殺傷作用。代表藥物為氮芥和環(huán)磷酰胺等。第七十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六環(huán)磷酰胺CTX

別名：環(huán)磷氮芥、癌得散用法：0.1g～0.2g/日，療程量10g～15g。目前多提倡中等劑量間歇給藥，0.6g～1g/次，每5～7日1次，療程和用量同上。第七十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六副作用1、骨髓抑制，主要為白細胞減少。2、泌尿道癥狀主要來自化學性膀胱炎，如尿頻、尿急、膀胱尿感強烈、血尿，甚至排尿困難。應多飲水，增加尿量以減輕癥狀。3、消化系統(tǒng)癥狀有惡心、嘔吐及厭食，靜注或口服均可發(fā)生，靜注大量后3～4小時即可出現(xiàn)。4、常見的皮膚癥狀有脫發(fā)，但停藥后可再生細小新發(fā)。5、長期應用，男性可致睪丸萎縮及精子缺乏；婦女可致閉經(jīng)、卵巢纖維化或致畸胎。孕婦慎用。6、偶可影響肝功能，出現(xiàn)黃疸及凝血酶原減少。肝功能不良者慎用。第八十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六抗代謝藥

這一類藥物的結(jié)構(gòu)和人體正常生理代謝的結(jié)構(gòu)類似，因而可以干擾細胞內(nèi)關鍵生物分子形成，作用機制是阻斷酶的激活。這類藥物常阻斷DNA正常復制和所導致的細胞分裂。有些抗代謝藥物可干擾核糖核酸（RNA）合成或細胞其它活動。常用的抗代謝藥物：6-巰基嘌呤第八十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六6-巰基嘌呤

片劑每片25mg；50mg；100mg。用法：每日1.5mg～3mg／kg，分2～3次口服，根據(jù)血象改變調(diào)整劑量，1療程2～4月。禁忌：消化道反應及骨髓抑制。用藥期間應嚴格檢查血象。少數(shù)病人有肝功能損傷，皮疹及脫發(fā)。第八十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六羥基脲常用劑量為４０～６０ｍｇ/Kg副作用1、骨髓抑制，白細胞和血小板下降，停藥１～２周后可恢復。有時出現(xiàn)胃腸道反應。有人報告可引起睪丸萎縮及致畸胎作用。2、偶有脫發(fā)、皮疹等。第八十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六常用的有博來霉素、柔紅霉素等。此類藥物是一種生物來源的抗癌藥，如同青霉素一樣，通常是一些真菌的產(chǎn)物，對細菌也有抑制作用，只是毒性較大，不像青霉素那樣普遍用來抗感染。抗癌抗生素第八十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六柔紅霉素本品是從我國河北正定縣土壤中得到的放線菌菌株，故亦名正定霉素。注射劑：10mg/支，20mg/支。[用法用量]：1mg/kg，5%葡萄糖液250ml稀釋1小時內(nèi)滴完，每日1次，連用5日。第八十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六1、骨髓抑制：白細胞下降在給藥后2~4周達到最低點，血小板下降，尤以兒童明顯。2、胃腸道反應：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，口腔潰瘍和肝功能障礙。3、心臟毒性：突發(fā)性心動過速，呼吸困難，心臟擴大，急性心力衰竭，肺水腫等，能迅速導致死亡。4、其他反應：部分患者可出現(xiàn)蛋白尿、皮疹、脫發(fā)等；漏出血管外時可致局部壞死。

副作用第八十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六植物抗癌藥此類藥物由植物中提取，常用的有長春堿類、鬼臼堿類、三尖杉酯堿類等。第八十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六長春新堿

長春新堿為夾竹桃科植物長春花中提取的有效成分。抗腫瘤作用靶點是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影響紡錘體微管的形成。使有絲分裂停止于中期。還可干擾蛋白質(zhì)代謝及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制細胞膜類脂質(zhì)的合成和氨基酸在細胞膜上的轉(zhuǎn)運。第八十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六用法成人劑量1～2mg(或1.4mg/m2）最大不大于2mg,年齡大于65歲者，最大每次1mg。兒童75μg／kg或2.0mg/m2,每周1次靜脈注射或沖入。第八十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六副作用1、神經(jīng)系統(tǒng)毒性，與累積量有關。足趾麻木、腱反射遲鈍或消失，外周神經(jīng)炎。腹痛、便秘，麻痹性腸梗阻偶見。運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和腦神經(jīng)也可受到破環(huán)，并產(chǎn)生相應癥狀。2、骨髓抑制和消化道反應較輕。3、有局部組織刺激作用，藥液不能外漏，否則可引起局部壞死。4、可見脫發(fā)，偶見血壓的改變。第九十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六足葉乙甙用法：靜注或靜滴：60～100mg/m2，加等滲鹽水500ml靜滴，每日1次，連用3～5次，3～4周后重復用藥?？倓┝?000～2000mg。第九十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六副作用

1.常見的不良反應有脫發(fā)、食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭暈，還可有低血壓，靜脈炎及骨髓抑制等。

2.靜注時，藥液不可外漏，靜滴時速度不得過快，至少30分鐘，否則易引起低血壓。

3.不能作胸腔、腹腔和鞘內(nèi)注射。

第九十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六包括性激素，黃體激素和腎上腺皮質(zhì)激素。激素類第九十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六主要是尚未分入或不能分入上述幾類的所有藥物，如常用的左旋門冬酰胺酶(L—ASP)，鉑類(順鉑，卡鉑，草酸鉑)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。雜類第九十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（二）ALL的治療：1、誘導緩解治療：以VP方案為基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基礎上加用其它藥物或HD-MTX，同時需作CNSL防治。如：VP方案：

VCR2mg，1/w,VD×2-3wpred1mg/kg/日，分次，po×2-3w第九十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六VDP方案：

V同前×4WDDNR，30mg/m2/d隔周用3d×4WP同前×4WVDLP方案：

V同前×4WD同前×4WL門冬酰胺酶10000u/d×10d（19-28d）

P同前×4W第九十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六VDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。CNSL的防治：

ALL有較高的CNSL發(fā)生率，尤L3者，在誘導期間或CR后均應作：a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-cb、頭顱照射第九十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六2、緩解后治療：為鞏固強化及維持治療。未作allo-HSCT者療程3年，有：HD-Ara-c：間斷用。副作用主要有小腦共濟失調(diào)等。HD-MTX:間斷用，副作用主要有粘膜炎，肝腎損害等。第九十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六allo-HSCT：用于預后差CR者及復發(fā)難治者。復發(fā)的其它治療：以骨髓復發(fā)多見，髓外復發(fā)多見于CNS及睪丸，除HSCT外：第九十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六①骨髓復發(fā)：原方案②髓外復發(fā)：

CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX聯(lián)合

CNS照射或鞘注。睪丸白血?。赫丈?全身化療。第一百頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（三）AML的治療：1、誘導緩解治療：（1）普遍采用的方案：DA（3+7）方案：

DNR（D）柔紅霉素45mg/m2.d.VD，d1~3Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.VD，d1~7第一百零一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六HA方案：國內(nèi)常用

H3-4mg/dVDd1~5或7Ara-c100mg/m2.dVDd1~7第一百零二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六預后小兒ALL，WBC<50×109/L預后好；女性ALL預后>男性年齡大，WBC高者，不良染色體者，繼發(fā)于放、化療或MDS者，有髓外白血病者，預后不良。APL若避免早期死亡，則預后好。第一百零三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六慢性粒細胞白血病第一百零四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六概念CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細胞惡性克隆性疾病）。第一百零五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因陽性。分慢性期（CP）、加速期（AP）、急變期（BP或BC）三期。第一百零六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)和病程演變發(fā)?。浩鸩【徛缙诔o自覺癥狀或非特異性癥狀，可因血象異常或脾大而被疑診，進而確診。分三期：第一百零七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六一、CP（一）癥狀代謝亢進癥狀（非特異性），部分左上腹墜脹感。（二）體征脾大，胸骨中下段壓痛，CP一般持續(xù)1~4年。第一百零八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、AP：常有發(fā)熱、虛弱、體重進行性下降、骨痛，并逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)性或進行性腫大。對原有治療有效藥物變無效。AP維持數(shù)月~數(shù)年。第一百零九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六三、BP/BC：為CML終未期，臨床表現(xiàn)同AL。多為急粒變，少數(shù)急淋變或急單變，一旦急變預后極差往往數(shù)月內(nèi)死亡。急變機制尚不明。第一百一十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查一、CP（一）血象：

WBC↑，一般>20×109/L，晚期增高明顯，分類中性粒細胞顯著增多，可見各階段粒細胞，其中中性中幼、晚幼和桿狀粒細胞居多，原粒<10%.第一百一十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正?；蛟龆?，晚期下降。第一百一十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（二）NAP：活性下降或陰性。（三）髓象：增生II或I，以粒系為主，粒/紅↑，中性中幼、晚幼及桿狀明顯增多，原始粒<10%。紅系相對減少；巨核細胞正?；蛟龆啵砥跍p少。第一百一十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（四）細胞遺傳學及分子生物學改變：

90%以上出現(xiàn)ph染色體，即t(9;22)(q34;q11)。形成BCR-ABL融合基因，其編碼蛋白主要為P210，具酪氨酸激酶活性致粒細胞不斷增殖并抑制凋亡，導致CML發(fā)生。第一百一十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、AP：①血或骨髓中原?！?0%；②外周血嗜堿性粒細胞>20%；③不明原因血小板進行性減少或增加；④除ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常，如+8、雙ph染色體等。骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。第一百一十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六三、BC/BP：①骨髓中原?；蛟?幼淋或原單+幼單>20%；②外周血中原粒+早幼粒>30%；③骨髓中原粒+早幼粒>50%;④出現(xiàn)髓外原粒細胞浸潤。第一百一十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六診斷與鑒別診斷一、診斷：不明原因的持續(xù)性WBC增高，根據(jù)典型血象、髓象改變，脾大、ph染色體陽性可診斷。臨床符合，而ph(-)者，應進一步作BCR-ABL融合基因檢測。第一百一十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、鑒別診斷：

ph(+)見于2%的AML、5%兒童ALL及25%的成人ALL。（一）其它原因引起的脾大（二）類白血病反應第一百一十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六治療原則：鑒于BC時難治，應著重于CP的治療，在現(xiàn)存條件下力爭分子水平的緩解和治愈。第一百一十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六化療：化療可使大部分CML患者血象及異常體征得到控制，但不能改善中位生存期。應水化及鹼化，加用別嘌呤醇防止尿酸性腎病。第一百二十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（一）Hu

首選，有起效快，持續(xù)時間短特點。用藥后2-3dWBC迅速↓，停藥后又很快↑。用量：3.0g/d，分3次，WBC減至20×109/L左右時量減半，降至10×109/L時，改為小劑量（0.5-1.0g/d)維持。根據(jù)WBC調(diào)節(jié)藥量。第一百二十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六（二）其它藥物：

Ara-c，靛玉紅，馬法蘭等或聯(lián)合化療。第一百二十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六三、α-干擾素：作用機制：抑制細胞增殖，誘導凋亡及分化，免疫調(diào)節(jié)及癌基因調(diào)控等功能。用法：300~500萬u/m2.d或,3~7次/W。數(shù)月至數(shù)年，對WBC顯著增多者并用Hu或L-Ara-c。HM第一百二十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六四、伊馬替尼（imatinib）

α-苯胺嘧啶衍生物。為酪氨酸激酶抑制劑。機制：使酪氨酸殘基不能磷酸化，降低酪氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL陽性細胞增殖。第一百二十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

曾經(jīng)認為僅有HSCT造血干細胞移植為CML患者達到完全分子學緩解的目前惟一根治手段。伊馬替尼的產(chǎn)生及臨床實踐，革命性改變了CML的治療，大大提高了CML患者的生存期及生活質(zhì)量，當然治療的選擇不僅僅是考慮醫(yī)學因素，社會經(jīng)濟因素均應考慮。

第一百二十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六規(guī)格】100mg*120粒/盒

【價格】24500元/盒

【生產(chǎn)廠家】瑞士諾華第一百二十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

格列衛(wèi)劑量與用法開始劑量：對慢性粒細胞白血病急變期和加速期患者，本品的推薦劑量為0.6g/日，每日1次口服，宜在進餐時服藥，并飲一大杯水，只要有效，就應持續(xù)服用。

第一百二十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六格列衛(wèi)下列情況中必須調(diào)整劑量：如治療過程中出現(xiàn)嚴重非血液學不良反應（如嚴重水潴留），宜停藥。如膽紅質(zhì)升高超過正常范圍上限3倍或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常范圍上限5倍，宜停藥。

第一百二十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六印度易瑞沙（吉非替尼片Gefitinib）

【用法與用量】推薦劑量為250mg(1片)每日1次，空腹或與食物同服。

【規(guī)格】250mg/片×30片/瓶

有效期:2年

【貯藏】30℃以下

【生產(chǎn)商】印度NATCO

【價格】1860元

第一百二十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六五、AlloSCT：是目前被認可的根治性標準治療。應在CP期待血象及體征控制后盡早進行。第一百三十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六預后

化療后中位生存期約39~47個月，5年生存率25~35%，8年生存率8~17%，個別生存10~20年。

第一百三十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六【同步練習】填空題

1．急性白血病可分為

和

兩大類，急性非淋巴細胞白血病白血病共

型，M3是

型，M5是

型。

2．急性白血病的主要表現(xiàn)有

、

、

、

。

第一百三十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

3．Auer小體的發(fā)現(xiàn)可排除

。

4．

可初步鑒別開急性淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血病。

5．急性非淋巴細胞白血病的化療方案HA/DA中，H指

，A指

，D指

。

6．白血病化療時配合用別嘌呤醇以預防

。第一百三十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

7．慢性粒細胞白血病的突出臨床體征

；治療慢性粒細胞白血病的首選藥物為

。病例分析

1．患者，男，29歲。頭暈、乏力3天入院。無外傷史。查體：輕度貧血貌，皮膚粘膜蒼白，齒齦小量滲血，余無陽性發(fā)現(xiàn)。四肢可見散在紫癜。血象：血紅蛋白98g/L，白細胞1.9╳109/L，分類：中性粒細胞43%，淋巴細胞57%，未見幼稚細胞。血小板68╳109/L。

第一百三十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

尿糞常規(guī)無異常。次日出現(xiàn)頭痛、嘔吐、行為異常，齒齦廣泛持續(xù)滲血。頭顱CT掃描示大腦額葉中部一3cm╳3cm血腫。復查血象：血紅蛋白82g/L，白細胞1.8╳109/L，分類：早幼粒細胞占5%，血小板10╳109/L。立即給與地塞米松、止血藥物、小劑量肝素及脫顱壓治療無效，病人很快進入昏迷，第三日死亡。第一百三十五頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

問題：1.該病人可能的診斷？2.解釋疾病的發(fā)展與演變？3.處理上的失誤？

2．患者，男，32歲。無意中發(fā)現(xiàn)左上腹包塊1周。無乏力、消瘦、腹脹等。查體：胸骨中下段壓痛陽性。脾明顯腫大，I線15cm，II線19cm，III線5cm，質(zhì)硬，無壓痛。第一百三十六頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

血象血紅蛋白145g/L，白細胞354╳109/L，分類：分葉33%，桿狀23%，晚幼粒11%，中幼粒9%，早幼粒3%，嗜酸粒細胞5%，嗜堿粒細胞4%，淋巴細胞12%，未見幼稚細胞。血小板668╳109/L?？梢?個有核紅細胞，未見淚滴樣紅細胞。第一百三十七頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六

骨髓象：有核細胞增生極度活躍，以粒系為主,可見各階段粒細胞，分類與周圍血相似，原粒4%，早幼粒5%。成熟粒細胞漿中無中毒顆粒。紅系輕度減少，各階段比例及形態(tài)正常。全片可見巨核細胞30個，血小板不少。NAP（-），Ph染色體（+）。問題：1.該病人的診斷？2.治療原則？第一百三十八頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六第一百三十九頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六概念CLL是由于單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻，存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。第一百四十頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六細胞形態(tài)上類似成熟淋巴細胞，但是一種免疫學不成熟的，功能不全的細胞。CLL絕大部分為B細胞，T細胞者較少。歐美多見。我國、日本東南亞少見。第一百四十一頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)老年，男>女，多>50歲起?。喊Y狀：體征：CT及B超：第一百四十二頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查一、血象：持續(xù)淋巴細胞增多。

WBC>10×109/L，淋巴>50%，絕對值≥5×109/L（持續(xù)4周以上），以小淋巴細胞為主，見少數(shù)幼淋，破碎細胞易見，N↓。早期Hb、BPC正常，隨病情發(fā)展，BPC↓、Hb↓。第一百四十三頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六二、髓象：增生>III，淋巴細胞≥40%，以成熟淋巴細胞為主。紅系、粒系及巨核系↓，伴有AIHA時，幼紅可增生。第一百四十四頁，共一百六十二頁，編輯于2023年，星期六三、免疫分型：單克隆性。多數(shù)源于B細胞：小鼠玫瑰花結(jié)試驗陽性，SMIg弱陽性，CD5、CD19、CD20、CD21陽性；CD10、CD22陰性。少數(shù)源于T細胞，其綿羊玫瑰花結(jié)試驗陽性，CD2、CD3、CD8（或CD4