降低給藥錯誤發(fā)生率

運用PDCA循環(huán)法

降低給藥錯誤發(fā)生率項目匯報###醫(yī)院護理部二○一五年五月三十日當前第1頁\共有39頁\編于星期三\12點現(xiàn)狀把握我院2012年年底正式啟用“護理不良事件上報系統(tǒng)”，2013年1月至6月共接收給藥不良事件39例，其中：給藥錯誤5例給藥安全隱患34例P當前第2頁\共有39頁\編于星期三\12點P###醫(yī)院給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.13回顧2011年至2013年6月現(xiàn)狀把握當前第3頁\共有39頁\編于星期三\12點醫(yī)院現(xiàn)狀P上報的給藥不良事件未上報的隱患和錯誤！！當前第4頁\共有39頁\編于星期三\12點品質(zhì)團隊臨床科室疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等P當前第5頁\共有39頁\編于星期三\12點解析—事件分析P英國為期5年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯誤事件中59％與護士有關(guān)當前第6頁\共有39頁\編于星期三\12點給藥錯誤定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯誤國內(nèi)研究樣本量相對較少黃燕等報道用藥錯誤每萬名病人發(fā)生率0.03%陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.43%【1】黃燕等.運用質(zhì)量管理工具分析護理不良事件降低護士用藥錯誤發(fā)生率【J】.護理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陳素平等.細節(jié)管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價【J】.醫(yī)院管理論壇.2010,11(27):25-27P當前第7頁\共有39頁\編于星期三\12點解析——頭腦風(fēng)暴腕帶佩戴依從性差手寫腕帶字跡不清床頭卡字不醒目藥物標識不醒目料標識包裝相似工作量大環(huán)境不舒適外界干擾病人多環(huán)機PDA信號不穩(wěn)定PDA數(shù)量不足PDA未全面上線護生帶教不到位個別口服藥無法拆零發(fā)藥擺藥后未核對獎懲機制不完善責(zé)任制護理不到位PDA相關(guān)流程不完善培訓(xùn)缺實效信息支撐不到位法醫(yī)囑不規(guī)范

醫(yī)生醫(yī)護溝通不到位

缺責(zé)任心缺乏溝通技巧慣性思維知識缺乏護士長管理不到位護士觀察不到位發(fā)藥錯誤藥師指導(dǎo)不夠把關(guān)不嚴病人及家屬依從性差病情重理解能力不佳風(fēng)險意識不強人為關(guān)閉PDA報警人制度流程執(zhí)行不規(guī)范給藥錯誤原因分析P當前第8頁\共有39頁\編于星期三\12點解析——要因確定P當前第9頁\共有39頁\編于星期三\12點單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效

123確定要因PDA相關(guān)流程不完善D制度流程執(zhí)行不到位1當前第10頁\共有39頁\編于星期三\12點對策擬定PWHYWHAT

WHEREWHENWHOHOW制度流程執(zhí)行不到位強化安全意識優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

確保制度執(zhí)行各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)信息技術(shù)助力學(xué)術(shù)報告廳護理單元信息處長期王#護士長居#專題講座播放錄像案例分析討論研發(fā)培訓(xùn)帶教缺乏實效提高護士素質(zhì)規(guī)范護士行為確保教學(xué)質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓(xùn)模式實施安全教學(xué)學(xué)術(shù)報告廳護理單元技能培訓(xùn)中心長期王#護士長信息聯(lián)絡(luò)員總責(zé)任護士專題授課操作演示實境演練科室培訓(xùn)考核訪談PDA相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標準梳理相關(guān)問題召開聯(lián)席會議完善PDA管理規(guī)定信息處第二示教室護理單元2013年08月前居#謝#現(xiàn)場指導(dǎo)討論成文、臨床試行、反饋修改、培訓(xùn)執(zhí)行當前第11頁\共有39頁\編于星期三\12點鎖定重點對象，強化安全意識

依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

規(guī)范標識使用，確保制度執(zhí)行

實施一：制度流程執(zhí)行D當前第12頁\共有39頁\編于星期三\12點

1、鎖定重點對象，強化安全意識

訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護士、實習(xí)護士D跟班指導(dǎo)個別訪談當前第13頁\共有39頁\編于星期三\12點專題講座案例分享視頻教育法律法規(guī)

安全知識職業(yè)道德D1、鎖定重點對象，強化安全意識

形式內(nèi)容當前第14頁\共有39頁\編于星期三\12點1、鎖定重點對象，強化安全意識

創(chuàng)建無懲罰性的安全文化當前第15頁\共有39頁\編于星期三\12點口服藥人工配藥智能化擺藥機配藥2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D當前第16頁\共有39頁\編于星期三\12點醫(yī)惠系統(tǒng)待處理項目提醒，避免遺漏2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D待測項目提醒未核對醫(yī)囑提醒當前第17頁\共有39頁\編于星期三\12點研發(fā)護理監(jiān)管平臺2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D當前第18頁\共有39頁\編于星期三\12點3、規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行全院標識統(tǒng)一制作與張貼警示標識藥品標識D床頭卡標識當前第19頁\共有39頁\編于星期三\12點3、規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行藥學(xué)部制定圖文并茂的“易誤用風(fēng)險藥物手冊”D當前第20頁\共有39頁\編于星期三\12點實施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視注重實效豐富內(nèi)涵實施二：培訓(xùn)與教學(xué)當前第21頁\共有39頁\編于星期三\12點1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)完善組織架構(gòu)：護理培訓(xùn)科D當前第22頁\共有39頁\編于星期三\12點D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式當前第23頁\共有39頁\編于星期三\12點D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護理部藥學(xué)部信息處醫(yī)務(wù)處多部門當前第24頁\共有39頁\編于星期三\12點D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護士長總帶教護士

多層次當前第25頁\共有39頁\編于星期三\12點D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式現(xiàn)場應(yīng)用指導(dǎo)集中授課多樣化情景模擬當前第26頁\共有39頁\編于星期三\12點加強方式：導(dǎo)師制、一對一安全憂患意識教學(xué)法安全缺陷自報分析會實習(xí)護士帶教D3、豐富內(nèi)涵，實施安全教學(xué)當前第27頁\共有39頁\編于星期三\12點

梳理相關(guān)問題1

召開聯(lián)席會議2完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定3PDA全面上線使用4實施三：優(yōu)化PDA管理D當前第28頁\共有39頁\編于星期三\12點1、梳理相關(guān)問題D當前第29頁\共有39頁\編于星期三\12點護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部2、召開聯(lián)席會議D當前第30頁\共有39頁\編于星期三\12點使用流程5項

管理規(guī)定1項應(yīng)急預(yù)案1項3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定D1、

PDA輸液流程

2、PDA接換水流程

3、PDA暫停輸液流程

4、PDA各種注射流程

5、PDA藥物霧化流程當前第31頁\共有39頁\編于星期三\12點4、PDA全面上線使用PDA全面上線D當前第32頁\共有39頁\編于星期三\12點實施四、排除干擾因素彈性排班醫(yī)護有效溝通避免發(fā)藥干擾創(chuàng)建和諧工作環(huán)境減少不必要用藥，減輕護士負擔D當前第33頁\共有39頁\編于星期三\12點C效果確認給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.132013年下半年0408370.002014年上半年1417670.022014年下半年1448430.02當前第34頁\共有39頁\編于星期三\12點標準化A當前第35頁\共有39頁\編于星期三\12點標準