臨床輸血與檢驗

臨床輸血與檢驗桂林市中心血站蔣利星第一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六輸血與血型輸血前的檢查交叉配血的方法和有關(guān)問題自身免疫性溶血性貧血產(chǎn)前的免疫血清學檢查血小板血型與輸血血小板輸血展望第二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六輸血與血型第三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六

最早的輸血試驗是英國人羅維爾在1665年進行的。他把一條失血過多瀕于死亡的狗的靜脈與另一條健康狗的靜脈用鵝毛管連接起來。失血的狗逐漸從瀕死狀態(tài)恢復過來。1667年，法國國王的御醫(yī)丹尼斯首先進行了動物血液輸入人體的試驗。他將400毫升羊血注入一個失血多病的青年人的靜脈，這個青年人竟奇跡般地活了下來。此后他又進行了多次輸血試驗，也安然無恙。但他在1668年的一次試驗中，卻以失敗而告終。他給一名患者輸動物血，第一次輸血后病人病情有所好轉(zhuǎn)；第二次輸血后，病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、大汗、血尿等癥狀，第三次輸血后病人死亡。死者妻子告丹尼斯犯有殺人罪，為此，法國議會特別制定法律：不許再進行輸血。1825年，英國的布倫德爾醫(yī)生從一個人直接輸血給另一個人首次成功，但是這一成功具有很大的偶然性。據(jù)醫(yī)書記載：19世紀末葉有346人接受過輸血治療，另有129人被試圖輸入動物的血液。當時人們還沒有認識到血型的不同，因輸血發(fā)生的事故時有發(fā)生，因此，輸血是要冒極大風險的。輸血的變遷第四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六蘭德斯坦納

（K.Landsteiner)

1868年生于奧地利首都維也納。維也納大學醫(yī)學院畢業(yè)后，繼續(xù)留校，學習化學。1900年發(fā)現(xiàn)A、B、O3種血型。1919年在荷蘭巴庫的一所醫(yī)院工作。1922年赴美，受聘于洛克菲勒研究所。1930年獲諾貝爾生理學醫(yī)學獎。1943年逝世。第五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六蘭德斯坦納的貢獻

卡爾·蘭德斯坦納是奧地利著名醫(yī)學家，他因發(fā)現(xiàn)了Ａ、Ｂ、Ｏ血型而于1930年獲得諾貝爾醫(yī)學及生理學獎。

1900年，蘭德斯坦納在維也納病理研究所工作時，發(fā)現(xiàn)一個人的血清有時會與另一個人的紅細胞發(fā)生凝集。隨后，蘭德斯坦納進一步發(fā)現(xiàn)人的血液按紅細胞與血清中的不同抗原和抗體，可分為不同類型，他以Ａ、Ｂ、Ｏ三個字母來代表他發(fā)現(xiàn)的三種不同類型的血液。不同血型的血液混合在一起，就會發(fā)生凝集、溶血現(xiàn)象。

1902年，蘭德斯坦納的兩名學生把實驗范圍擴大到155人，又發(fā)現(xiàn)了較為稀少的ＡＢ型血。1927年，國際上正式采納了蘭德斯坦納原定的字母命名，確定血型有Ａ、Ｂ、Ｏ、ＡＢ四種類型。至此，現(xiàn)代血型系統(tǒng)正式確立。

蘭德斯坦納在認識人類血型方面的杰出研究成果，不僅為安全輸血和治療新生兒溶血癥提供了科學的理論基礎(chǔ)，而且對免疫學、遺傳學、法醫(yī)學的發(fā)展都帶來了深遠影響。第六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六ABO血型的遺傳關(guān)系父母血型的配合子女可能的血型父母血型的配合子女可能的血型O×O

A×A

O×A

B×B

O×BO

O，A

O，A

O，B

O，BA×B

O×AB

A×AB

B×AB

AB×ABO，A，B，AB

A，B，

A，B，AB

A，B，AB

A，B，AB第七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六

Rh是恒河猴（RhesusMacacus）外文名稱的頭兩個字母。蘭德斯坦納等科學家在1940年做動物實驗時，發(fā)現(xiàn)恒河猴和多數(shù)人體內(nèi)的紅細胞上存在Rh血型的抗原物質(zhì)，故而命名的。凡是人體血液紅細胞上沒有Rh抗原（又稱D抗原）的，稱為Rh陰性。這樣就使已發(fā)現(xiàn)的紅細胞A、B、O及AB四種主要血型的人，又都分別被劃分為Rh陽性和陰性兩種。隨著對Rh血型的不斷研究，認為Rh血型系統(tǒng)可能是紅細胞血型中最為復雜的一個血型系。Rh血型的發(fā)現(xiàn)，對更加科學地指導輸血工作和進一步提高新生兒溶血病的實驗診斷和維護母嬰健康，都有非常重要的作用。根據(jù)有關(guān)資料介紹，Rh陽性血型在我國漢族及大多數(shù)民族人中約占99.7%，個別少數(shù)民族約為90%。在國外的一些民族中，Rh陽性血型的人約為85%，其中在歐美白種人鐘，Rh陰性血型人約占15%。第八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六輸血前的檢查第九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六輸血前的檢查確認受血者身份和血樣本查受血者以前血標本的試驗記錄對受血者作ABO和Rh定型對受血者進行抗體篩選和鑒定選擇適宜的血液用受血者血標本與獻血者血標本做交叉第十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六最好是血清標本要新鮮不能溶血（如溶血則要做對照）一支抗凝管另一支不抗凝抗體檢測對血標本的要求第十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六抗體檢測的目的對獻血者的檢查：避免抗體對受血者的被動轉(zhuǎn)移對受血者的檢查：避免抗體與供血者的紅細胞結(jié)合，出現(xiàn)反應(yīng)對孕產(chǎn)婦的檢查：避免新生兒溶血病的發(fā)生，避免如輸血時抗體與供血者的紅細胞結(jié)合，出現(xiàn)反應(yīng)第十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六第十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六受血者與獻血者血標本交叉后標本的保留時間不能馬上丟棄在2-6℃至少保留7天如有不良反應(yīng)需進行重復試驗第十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六對患者配血標本的要求新近采集的特殊情況下或患者血管條件很差也不能過三天可以是血漿也可以是血清第十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六ABO血型一定要做正反定型兩種定型結(jié)果可相互驗證防止標準血清變質(zhì)防止類B現(xiàn)象或紅細胞多凝現(xiàn)象或全凝現(xiàn)象對血型檢查造成錯誤防止ABO亞型漏檢發(fā)現(xiàn)和糾正血型錯誤第十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六ABO正反定型不一致的人為因素試劑問題操作中加錯樣本或試劑離心不足或過度細胞比例不當結(jié)果判斷錯誤第十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六ABO正反定型不一致的

客觀因素抗原減弱產(chǎn)生類B物質(zhì)或紅細胞多凝集現(xiàn)象抗體效價低有不規(guī)則抗體存在第十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六交叉配血的方法和有關(guān)問題第十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六交叉配血的方法和有關(guān)問題鹽水配血法酶配血法促凝劑配血法凝聚胺配血法抗人球蛋白法微柱凝膠配血法第二十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六交叉配血不合時的分析主側(cè)不合時的分析1、患者血型是否正確2、患者是否有冷抗體存在3、患者是否有不規(guī)則抗體的存在4、患者是否有自身抗體存在5、標本是否有細菌污染6、試管是否不清潔第二十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六交叉配血不合時的分析次側(cè)不合時的分析1、供者血型是否正確2、供者是否有冷抗體存在3、供者是否有不規(guī)則抗體的存在4、供者是否有自身抗體存在5、標本是否有細菌污染6、試管是否不清潔第二十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于不規(guī)則抗體（單一抗體或復合抗體）的問題抗體的形成幾乎總是通過輸血或妊娠，接觸有這種抗原的紅細胞后免疫產(chǎn)生的。根據(jù)人體免疫的初級應(yīng)答及二級應(yīng)答反應(yīng)的原理，一個個體第一次接觸外來抗原后，典型的應(yīng)答方式是經(jīng)過幾天的潛伏期，出現(xiàn)特異性抗體，逐漸升高，約在兩周左右達到高峰，保持不同的時期后逐漸下降，如不再給予抗原刺激，以后終于測不出抗體。第二十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于不規(guī)則抗體（單一抗體或復合抗體）的問題初級應(yīng)答幾天或幾年后再接受同樣的抗原刺激，常誘發(fā)二級應(yīng)答（記憶應(yīng)答），再一次刺激將增強和加速免疫應(yīng)答，血清中的抗體含量2～3天就開始升高，大約10天左右達到高峰。二級應(yīng)答階段的抗體以IgG為主。第二十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于自身抗體及冷抗體的問題大量臨床和實驗研究的資料表明，自身免疫病的發(fā)生與病毒感染有密切關(guān)系。病毒感染可改變機體自身紅細胞的抗原性，或作為多克隆激活劑可刺激B細胞分裂增殖，并發(fā)展為漿細胞，均可導致自身抗體的產(chǎn)生。另外病毒感染可直接損害免疫系統(tǒng)，促進自身免疫的發(fā)生和發(fā)展。冷凝集素綜合征（CAS）也稱冷血凝素疾?。–HD），是伴有冷反應(yīng)性自身抗體的自身免疫性溶血性貧血(AIHA)的最常見的一種類型，約占免疫性溶血性貧血的16~32%。也有資料統(tǒng)計占免疫性溶血性貧血的16~25%。第二十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于自身抗體及冷抗體的問題它的發(fā)生可能是急性的或慢性的。急性的AIHA，一時性的冷抗體綜合征常和肺炎支原體感染有關(guān)，在少數(shù)情況下和傳染性單核細胞增多癥有關(guān)。慢性冷凝集素綜合征的病人常常是老年人，有輕度或中等度的慢性溶血性貧血。天氣冷時常發(fā)生雷諾氏現(xiàn)象和血紅蛋白尿。冷反應(yīng)性自身抗體的自身免疫性溶血性貧血的溶血原因是：當外周循環(huán)的溫度低于32℃時，IgM冷自身凝集素和病人的紅細胞發(fā)生反應(yīng)。IgM抗體及其抗原的反應(yīng)使補體致敏紅細胞，特別是C3和C4成分。第二十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于自身抗體及冷抗體的問題當細胞回到積蓄循環(huán)較溫暖的中央部分時，IgM冷抗體從細胞表面上放散出來，而將補體致敏在紅細胞上,這樣溶血會很快發(fā)生。在循環(huán)紅細胞上出現(xiàn)的補體成分是C3d，往往有些是C4d。因此補體是紅細胞上唯一要測定的球蛋白。IgM冷自身凝集素的效價,在4℃時測定時,往往在1000以上,常波動在2000~64000之間,但1000000以上者也有報道。第二十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于自身抗體及冷抗體的問題上述效價在64至16348間。一般情況下，有冷凝集素綜合征的病人很少需要輸血。病人避免冷的溫度，往往可以防止溶血。如果需要輸血，應(yīng)該用降低冷自身抗體作用，增強同種抗體的方法進行配血，血液加溫輸注。而自身抗體輸血時采取的方法則是用多個供血者同時與患者交叉，取相對凝聚較弱的給予洗滌后輸注。

第二十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于藥物引起的自身抗體的問題藥物性溶血性貧血按發(fā)病機制可分藥物氧化性溶血性貧血（DOHA）和藥物免疫性溶血性貧血（DIHA），DOHA主要常見于遺傳性紅細胞酶缺陷和血紅蛋白病人，DIHA一般發(fā)生相對較緩，貧血癥狀輕，但奎寧丁、福阿亭或非那西丁引起的可較重，DIHA可分自身抗體型（又稱甲基多巴型），使用甲基多巴誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生自身的紅細胞抗體，DAT陽性較多；藥物性吸附性（也叫半抗原型或青霉素型）：青霉素大量使用時，作為半抗原與正常紅細胞膜上的蛋白質(zhì)結(jié)合，刺激機體產(chǎn)生抗藥物－紅細胞結(jié)合物的抗體，不僅是DAT陽性，導致溶血。第二十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于藥物引起的自身抗體的問題蛋白非免疫吸附性（也叫先鋒霉素型或非特異型）先鋒霉素能與紅細胞膜結(jié)合，使膜的抗原發(fā)性改變，膜變異的紅細胞就能非免疫性吸附蛋白質(zhì)；免疫復合物型（也叫福阿亭型），此類藥物可與蛋白載體結(jié)合，形成免疫復合物體，非特異性吸附紅細胞表面，引起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生IgM型抗體（少數(shù)IgG），吸附免疫復合物的紅細胞并結(jié)合補體，導致血管內(nèi)溶血，紅細胞表面有補體，故用單價的Ｃ３做DAT可呈陽性；混合型，同一種藥物在同一病人可同時的多種溶血機制。輸血方法同自身抗體。第三十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于細菌污染標本及器具不干凈的問題貯存于玻璃瓶中的鹽水可能含有從容器脫落下來的膠體硅，這種物質(zhì)能引起假陽性。金屬容器貯存的鹽水，可能含有金屬離子，這些離子能參與蛋白質(zhì)和紅細胞表面非特異性結(jié)合，引起假陽性。洗滌不干凈的玻璃器具，可能被灰塵、清潔劑或其它引起紅細胞不規(guī)則聚集的材料所污染，引起假陽性。受細菌污染的貯存標本，T激活后的細胞可以與存在于抗人球蛋白血清中的抗T起反應(yīng)，引起假陽性。第三十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于方法學的問題目前各醫(yī)院交叉配血所使用的方法多為凝聚胺法，該方法分致敏、促凝和再中和三步進行。Polybrene法的實驗原理是凝聚胺（Polybrene）是帶有正電荷的大分子物質(zhì)，能夠中和紅細胞膜唾液酸組成的負電荷，減少細胞間靜電斥力，使細胞間距縮短，而又不致引起紅細胞間的非特異凝集。第三十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于方法學的問題在生理鹽水介質(zhì)中長度較短的IgG抗體不能造成抗體可在細胞間搭成復橋，離心后可見凝集反應(yīng)，非特異性的凝集可被帶負電荷的重懸液（枸櫞酸鈉）消除，對IgM抗體的作用則是增強凝集反應(yīng)強度。從資料上顯示該方法對Kell抗體不敏感，但我們在實際工作中發(fā)現(xiàn)對Dia抗體也不敏感。有一例病例醫(yī)院用凝聚胺法交叉，沒有發(fā)現(xiàn)任何問題，輸血后出現(xiàn)了嚴重的溶血反應(yīng)，經(jīng)抗人球蛋白法檢測出病人血清中有抗-Dia抗體，所引起的溶血反應(yīng)。第三十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于血型錯誤及ABO亞型的問題玻片法定型簡單，不需要離心設(shè)備，僅靠抗體的力量，凝集紅細胞而無離心的加速反應(yīng)，所以反應(yīng)的時間較長，不適合急診，另亞型紅細胞抗原與抗體的凝集反應(yīng)慢，凝集強度弱，有時容易被忽略而導致定型錯誤，不適合用于反定型和交叉配血，只適于大規(guī)模血型普查。為臨床輸血安全在鑒定血型時采用正反定型，正定型是用標準血型抗體，對紅細胞膜上ABO系統(tǒng)血型抗原的鑒定。第三十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于血型錯誤及ABO亞型的問題反定型是用標準紅細胞抗原對血清中ABO系統(tǒng)血型抗體的鑒定，其目的在于復檢正定型結(jié)果的準確性糾正漏檢誤報，特別是一些具有弱抗原的亞型，正定型易被忽略，此外反定型還可以糾正某些腫瘤病人因紅細胞抗原性減弱造成的正定型錯誤以及克服排除獲得性類B抗原和全凝集現(xiàn)象對紅細胞定型的干擾，可發(fā)現(xiàn)血清中存在的一些不規(guī)則抗體等。第三十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六交叉配血時對冷抗體的處理一般情況下在37℃水浴中散開，可正常使用不能散開，則要查明原因方能輸血第三十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六酶配血法的注意事項蛋白酶能破壞M﹑N﹑S﹑s﹑Fya和Fyb抗原蛋白酶能顯著增強Rh和Kidd系統(tǒng)的抗原抗體的反應(yīng)所用濃度多為0.5%4℃可保存3-7天，負20℃可保存二個月第三十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六微柱凝膠配血法的簡介

是一種新的免疫學實驗，它是通過觀察紅細胞抗原抗體在凝膠介質(zhì)中的反應(yīng)情況，從而確定抗原抗體的性質(zhì)。目前，該項技術(shù)在國外已成為紅細胞血型血清學檢測的常規(guī)技術(shù)第三十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六微柱凝膠配血法第三十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六抗人球蛋白法的原理抗體分子和補體成分是人球蛋白提純?nèi)饲虻鞍酌庖邉游铮峒兛谷饲虻鞍捉?jīng)適當處理后，可與人球蛋白發(fā)生特異性反應(yīng)被檢測者紅細胞表面如吸附有抗體或補體，測會出現(xiàn)肉眼可見凝集第四十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六直接抗人球蛋白法可用于新生兒溶血病的診斷自身免疫性溶血貧血的診斷研究藥物致敏的紅細胞輸血反應(yīng)的研究第四十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六間接抗人球蛋白法可用于檢出和鑒定意外抗體交叉配血檢查用其它的方法不能查明的紅細胞抗原特殊的研究：如抗人球蛋白消耗試驗第四十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六抗人球蛋白法假陰性的原因試驗細胞、血清和抗人球蛋白貯藏不當有些抗體只在活性補體參與才能檢出溫度與時間抗原抗體的比例洗滌不充分試驗過程度中斷或推遲抗人球蛋白污染離心不充分漏加抗人球蛋白試劑前帶現(xiàn)象第四十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六抗人球蛋白法假陽性的原因紅細胞洗滌前已經(jīng)凝聚膠體硅從瓶內(nèi)脫落進入鹽水金屬離子溶入鹽水不潔器皿離心過度抗人球蛋白務(wù)清不標準（上述為直接法及間接法適用）第四十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六被測血清中可能含有冷自身抗體敗血癥病人或受細菌污染的血標本極度的網(wǎng)積紅細胞增多癥（上述僅直接法適用）抗人球蛋白法假陽性的原因第四十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六自身免疫性溶血性貧血第四十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六自身免疫性溶血性貧血的類型與冷抗體有關(guān)的自身免疫性溶血性貧血（冷凝集素綜合癥、PCH）與溫暖抗體有關(guān)的自身免疫性溶血性貧血第四十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六概念自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是一組B淋巴細胞功能異?？哼M，產(chǎn)生自身紅細胞抗體，使紅細胞破壞增加引起的貧血。第四十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)象1紅細胞的破壞能被骨髓紅細胞生成所代償，臨床上不發(fā)生貧血，即僅有自身免疫性溶血（AIH），也有人僅可測及抗自身紅細胞抗體（AI），而無明顯溶血第四十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)象2當機體既產(chǎn)生抗自身紅細胞抗體，又產(chǎn)生抗自身血小板抗體（甚至白細胞抗體），進而同時出現(xiàn)貧血和血小板減少（或全細胞減少）時，稱之為Evans。第五十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類1溫抗體型AIHA

溫抗體型AIHA多為慢性起病，易于反復實驗室檢查：a.血片上可見多量球形紅細胞及數(shù)量不等的幼紅細胞及少量鐵粒幼細胞。偶見紅細胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細胞增多。b．骨髓呈幼紅細胞增生象，偶見紅細胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變。c．再生障礙性貧血危象時，網(wǎng)織紅細胞極度減少，骨髓象呈再生障礙表現(xiàn)，血象呈全血細胞減少。d．抗人球蛋白試驗：直接試驗陽性，主要為IgG和Ｃ３型；間接試驗可為陽性或陰性。第五十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類1溫抗體型AIHA診斷依據(jù)：a.已近4個月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史，如直接Ｃoomb’S試驗陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可考慮為溫抗體自身免疫性溶血性貧血；b.如Ｃoomb’S試驗陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾有效，除外其他溶血性貧血（特別是遺傳性球形紅細胞增多癥），可診斷為Ｃoomb’S陰性的自身免疫性溶血性貧血。第五十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類1溫抗體型AIHAAIHA自身抗體進行免疫學分型：復合型：IgG+C3；IgG+IgM+C3單一型：IgG；IgM；C3第五十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類1溫抗體型AIHA特點紅細胞上結(jié)合的Ig通常是IgG，少數(shù)為IgM，個案報告有IgA致敏紅細胞復合型中的均伴有IgG，伴有IgM的較少，伴有IgA的更少，無單純IgM或IgA型復合型較單純型為重，IgG+IgM+C3型最重，C3型最輕第五十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類1溫抗體型AIHA輸血治療原則是：可以不輸盡量不要輸，如一定要輸血，則以輸注洗滌紅細胞為主。第五十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類2冷抗體型AIHA冷抗體AIHA亦稱冷溶血綜合征,自身抗體結(jié)合紅細胞發(fā)生溶血的溫度多為<30℃,少數(shù)<32℃，于0～4℃作用最強,直接凝集紅細胞。補體系統(tǒng)對紅細胞損傷起重要作用,引起血管內(nèi)溶血多見。第五十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類2冷抗體型AIHA冷抗體有二種:冷凝集素和冷溶血素。冷凝集素綜合征（CAS）也稱冷血凝素疾病（CHD），是伴有冷反應(yīng)性自身抗體的自身免疫性溶血性貧血(AIHA)的最常見的一種類型，約占免疫性溶血性貧血的16~32%第五十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類2冷抗體型AIHA發(fā)病分急性及慢性：急性的AIHA，一時性的冷抗體綜合征常和肺炎支原體感染有關(guān)，在少數(shù)情況下和傳染性單核細胞增多癥有關(guān)。慢性冷凝集素綜合征的病人常常是老年人，有輕度或中等度的慢性溶血性貧血。天氣冷時常發(fā)生雷諾氏現(xiàn)象和血紅蛋白尿第五十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類2冷抗體型AIHA冷反應(yīng)性自身抗體的自身免疫性溶血性貧血的溶血原因：外周循環(huán)的溫度低于32℃時，IgM冷自身凝集素和病人的紅細胞發(fā)生反應(yīng)。IgM抗體及其抗原的反應(yīng)使補體致敏紅細胞，特別是C3和C4成分。當細胞回到積蓄循環(huán)較溫暖的中央部分時，IgM冷抗體從細胞表面上放散出來，而將補體致敏在紅細胞上,這樣溶血會很快發(fā)生。第五十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類2冷抗體型AIHA冷凝集素?。–AS）實驗室檢查：a.慢性輕至中度貧血，周圍血中無紅細胞畸形及大小不一，可有輕度高膽紅素血癥，反復發(fā)作有含鐵血黃素尿。b.冷凝集素試驗陽性，4℃效價可高至1：1000甚至1：

64000，在30℃時，在白蛋白或生理鹽水內(nèi)，如凝集素效價仍然較高，有診斷意義。c．抗人球蛋白試驗陽性，幾乎均為Ｃ３型。冷凝集素陽性效價較高。結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實驗室檢查，可診斷為冷凝集素綜合征。第六十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類2冷抗體型AIHA冷溶血素實驗室檢查a、從發(fā)作對貧血嚴重，進展迅速，周圍血液有紅細胞大小不一及畸形，并有球形細胞、紅細胞碎片及嗜堿性點彩細胞及幼紅細胞出現(xiàn)。B、反復發(fā)作有含鐵血黃素尿。C、冷熱溶血試驗（DonathLandsteiner）陽性。D、抗人球蛋白試驗陽性，為Ｃ３型。第六十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類2冷抗體型AIHA輸血者,血液宜經(jīng)37℃加溫器再輸入,否則在保溫情況下緩慢輸入。第六十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA藥物性溶血性貧血按發(fā)病機制可分藥物氧化性溶血性貧血（DOHA）和藥物免疫性溶血性貧血（DIHA）第六十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHADOHA主要常見于遺傳性紅細胞酶缺陷和血紅蛋白病人，DIHA一般發(fā)生相對較緩，貧血癥狀輕，但奎寧丁、福阿亭或非那西丁引起的可較重第六十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHADIHA可分自身抗體型（又稱甲基多型），使用甲基多巴誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生自身的紅細胞抗體，DAT陽性較多。第六十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA本病是因為藥物進入機體后，由于免疫等因素從而引起紅細胞大量破壞，臨床上出現(xiàn)貧血、黃疸、醬油色尿等溶血表現(xiàn)。第六十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA按發(fā)病機制可分為四類半抗原/藥物吸收機制(青霉素型)：藥物與紅細胞膜蛋白牢固結(jié)合具有抗原性誘發(fā)抗體。經(jīng)典范例為用大量青霉素(>1000萬U/d)。用青霉素產(chǎn)生抗青霉素的青霉噻唑酰決定簇(BPO)的IgM抗體,不引起溶血;抗BPO的IgG抗體可溶血。IgG抗體結(jié)合到已與紅細胞膜蛋白結(jié)合的青霉素分子上可使DAT陽性,約3%發(fā)生溶血。第六十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA半抗原/藥物吸收機制(青霉素型)：用藥7～10天后發(fā)病,停藥后數(shù)日至2周恢復,但DAT陽性可維持數(shù)周。無其他青霉素過敏現(xiàn)象。少數(shù)于用藥后,補體結(jié)合于紅細胞加上IgG吸附,使DAT抗IgG和C3陽性。致敏紅細胞主要在脾被巨噬細胞破壞。除青霉素外,以同樣機制溶血的藥物還有半合成青霉素、頭孢霉素族、四環(huán)素、卡溴脲和甲苯磺丁脲等。第六十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA新抗原型或藥物抗體靶細胞三元復合物型(奎尼丁波芬型)藥物與藥物抗體(多為IgG或IgM)在血循中形成免疫復合物附于紅細胞(尤有或Rh抗原者)上激活補體破壞紅細胞?？贵w對藥物和紅細胞形成的新抗原起作用。三元復合物結(jié)合松散,抗體常自紅細胞膜上脫落,游離于血中再與其他紅細胞膜結(jié)合。少量藥物即可于數(shù)日內(nèi)引發(fā)溶血。第六十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA主要由補體介導故為血管內(nèi)溶血。發(fā)病突然、嚴重,常伴血紅蛋白尿,多見球形細胞,易有腎功能衰竭。DAT抗C3陽性,IgG或IgMDAT很少陽性,IAT陰性。除損傷紅細胞,也可損及血小板和粒細胞。除奎尼丁、波芬外,還有奎寧、氯磺丙脲、利福平、安他唑啉、硫噴妥鈉、托美丁、丙磺舒、頭孢霉素、乙烯雌酚、二性霉素B、多慮平、雙氯芬酸鈉等藥物。第七十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA自身免疫機制(α-甲基多巴型)藥物引致自身抗體與自身或同質(zhì)的紅細胞在無藥物下反應(yīng)。發(fā)病緩慢,用藥后至少1個月后發(fā)病。如α-甲基多巴,用藥后3～6月或更長時間8%～36%DAT陽性,引起臨床溶血者僅0.8%。抗體為IgG。第七十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA可在無藥物時發(fā)病。以前用過藥物,DAT陽性者再用此藥發(fā)病也慢。如不了解患者服藥史,常誤為特發(fā)性溫抗體AIHA。停藥后DAT可持續(xù)陽性數(shù)周至數(shù)月。IAT陽性。有關(guān)藥物有:α-甲基多巴、左旋多巴、頭孢霉素、托美丁、諾米芬新、替尼泊甙、甲滅酸、普魯卡因酰胺、雙氯芬酸鈉等。第七十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA機制未明者下列藥物能引起免疫損傷紅細胞,但機制不明,有非那西丁、氯丙嗪、馬法蘭、異煙肼、鏈霉素、蘇靈大、萘啶酸、氨苯蝶啶、布洛芬、撲熱息痛、紅霉素、氟脲嘧啶、奧美拉唑等。第七十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA實驗診斷：凡AIHA,均應(yīng)仔細詢問服藥史,有肯定服用可疑藥物,停藥后溶血迅速消失,可確立診斷。另外IAT在診斷藥物相關(guān)性免疫性溶貧有一定價值。以青素型引起為例可檢測血清中的青霉素抗體及或加藥物結(jié)合在紅細胞膜上后,IAT陽性;自身免疫型無論加與不加藥物IAT均陽性;新抗原型者,必須加藥后,IAT即陽性?？蛇M行診斷。第七十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類3藥物誘發(fā)AIHA輸血原則同溫抗體型AIHA。第七十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類4：溫冷抗體免疫性溶血性貧血(DIHA)紅細胞自身抗體具有最佳反應(yīng)溫度，根據(jù)這一特點可將AIHA分為溫抗體型（最適反應(yīng)溫度為37℃）、冷抗體型（最適反應(yīng)溫度為0℃～4℃）及溫冷抗體混合型。依據(jù)其抗體類型不同又可將冷抗體型AIHA分為陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿（含雙向IgG自身抗體）和冷凝集素綜合征（coldagglutininsyndrome,CAS）（自身抗體多為IgM,極少數(shù)為IgA、IgG）。正常人血清中均有低滴度冷凝集素（coldagglutinin,CA)存在，屬于IgM型，對Ii血型抗原有特異性，滴度不超過1：32，最適反應(yīng)溫度為0℃～4℃第七十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類4：溫冷抗體免疫性溶血性貧血(DIHA)病理學上的冷凝集素即異常CA特點是：①滴度高，0℃～4℃時滴度可達64000。原發(fā)性CAS和繼發(fā)于骨髓增殖障礙的CAS的CA滴度通常高于繼發(fā)于感染的CAS的CA滴度。②寬熱幅，37℃時仍可檢測到紅細胞凝集。③部分CA除識別Ii抗原外，還能特異識別Pr、Cd、Sa、FL、Vo、Lud抗原，抗Pr冷凝集素與異常高滴度、寬熱幅冷凝集素相關(guān)。④除極少數(shù)為IgA、IgG，多數(shù)為IgM抗體。第七十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類4：溫冷抗體免疫性溶血性貧血(DIHA)實驗室檢查A、從發(fā)作對貧血嚴重，進展迅速，周圍血液有紅細胞大小不一及畸形，并有球形細胞、紅細胞碎片及嗜堿性點彩細胞及幼紅細胞出現(xiàn)。B、反復發(fā)作有含鐵血黃素尿。C、冷熱溶血試驗（DonathLandsteiner）陽性。D、抗人球蛋白試驗陽性，為IgG+Ｃ３型。E、4℃、22℃、37℃效價遞減。第七十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六種類4：溫冷抗體免疫性溶血性貧血(DIHA)輸血原則：同溫抗體免疫性溶血性貧血第七十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六產(chǎn)前產(chǎn)后的免疫血清學檢查第八十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六產(chǎn)前的免疫血清學檢查的項目夫妻雙方的ABO血型正反定型夫妻雙方的Rh血型鑒定女方的抗體篩選女方的IGg抗-A或抗-B效價測定第八十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六類型ABO新生兒溶血病(ABO-HDN)Rh新生兒溶血病(Rh-HDN)其它新生兒溶血病抗-C引起的HDN

抗-E引起的HDNKELL和其它IGg抗體引起HDN第八十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六HDN的原理免疫的IGg抗體通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)與相應(yīng)的紅細胞結(jié)合引起HDN第八十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六產(chǎn)后胎兒的免疫血清學檢查的項目ABO血型正定型Rh血型鑒定直接抗人球蛋白試驗游離抗體檢查或鑒定紅細胞放散液的抗體檢查或鑒定第八十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六ABO-HDN結(jié)果判斷直抗試驗游離試驗釋放試驗結(jié)論

陰性陰性陰性不能證實

陽性陰性陰性可疑為HDN陰性陽性陰性可疑為HDN陰性陰性陽性

可以證實為ABOHDN

陽性陰性陽性

可以證實為ABOHDN

陽性陽性陰性可以證實為ABOHDN陰性陽性陽性可以證實為ABOHDN

陽性陽性陽性可以證實為ABOHDN第八十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板血型與輸血第八十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗原共有抗原HLA抗原ABH抗原其它抗原特異性抗原（HPA抗原）第八十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板具有HLA-Ⅰ類抗原（HLA-A、HLA-B抗原和少量HLA-C抗原），無HLA-Ⅱ類抗原。故輸注血小板要比器官移植所需配型簡單。HLA-Ⅰ類分子為血小板的固有蛋白，少量從血漿中吸附。HLA抗原第八十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六部分為血小板的固有蛋白，另一部分從血漿中吸附。血小板上的ABH抗原個體之間表達不同，5%-10%的非O型個體為A抗原或B抗原的高表達者。故血小板輸血應(yīng)同型輸注；抗體檢測應(yīng)采用O型血小板。ABH抗原第八十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六Ii,Lea,Leb,P2其它共有抗原第九十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六主要存在于血小板膜的GP分子上，也少量存在于血管內(nèi)皮細胞、結(jié)締組織細胞和平滑肌細胞。1990年國際輸血協(xié)會血小板免疫學工作組提出了HPA命名，以發(fā)現(xiàn)的時間順序排列：HPA-1、HPA-2、HPA-3等系統(tǒng)，每一系統(tǒng)中高頻率基因表達的抗原以a表示，低頻率基因表達的抗原以b表示，新發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)以w表示。血小板特異性抗原（HPA抗原）第九十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六已確定了24個HPA，其中12個抗原為雙等位基因表達（HPA-1,-2,-3,-4，-5和-15），且呈共顯性表達模式。單核苷酸多態(tài)性（SNP）:24個HPA中有22個已搞清楚基因背景，其中21個HPA的多態(tài)性型是由一個氨基酸置換所致，而這又是由編碼血小板膜糖蛋白（GP）基因的一個核苷酸的不同所致。HPA-14bw不具有單核苷酸多態(tài)性。其核苷酸置換發(fā)生在1909-1911delAAG。血小板特異性抗原（HPA抗原）第九十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六系統(tǒng)抗原原名糖蛋白CD核苷酸多態(tài)性HPA-1HPA-1aZwa，plAlGplllaCD61167THPA-1bZwb，plA2167CHPA-2HPA-2aK0bGplbαCD42b482CHPA-2bK0a，Siba482THPA-3HPA-3aBaka，LekaGpllbCD412621THPA-3bBakb2621GHPA-4HPA-4aYukb，PenaGplllaCD61506GHPA-4bYuka，penb506AHPA-5HPA-5aBrb，ZavbGplaCD49b1600GHPA-5bBra，Zava，Hca1600AHPA-15HPA-15aGovbCD109CD1092108CHPA-15bGova2108AHPA-6bwCaa，TuaGplllaCD611544G>AHPA-7bwMoaGplllaCD611297C>GHPA-8bwSraGplllaCD611984C>THPA-9bwMaxaGpllbCD412602G>AHPA-10bwLaaGplllaCD61263G>AHPA-11bwGroaGplllaCD611976G>AHPA-12bw1yaGplbβCD42c119G>AHPA-13bwSitaGplaCD49b2483C>THPA-14bwOeaGplllaCD611909-1911delAAGHPA-16bwHPA-17bwDuvaVaaGplllaGplllaCD61CD61497C>T622C>T血小板特異性抗原第九十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六GPⅣ(CD36)88KD分布:血小板、單核細胞紅細胞、脾細胞、表皮及內(nèi)皮細胞功能：參與止血、凝血、炎癥、脂類代謝、瘧疾感染等第九十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六TypeI:血小板和單核細胞均缺失CD36TypeII:僅血小板缺失CD36缺失頻率：日本、韓國：3-11%印尼、臺灣：4%美國黑人：2.4%Sub-Saharan：7.8%高加索人：0.06%GPⅣ(CD36)第九十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六有20多種基因突變可導致I型CD36缺失。主要有如下幾種形式突變：（1）外顯子4的第478個堿基處發(fā)生C→T取代（C478T）；（2）539堿基位置AC發(fā)生消除（539delAC）；（3）外顯子10的1159堿基位置插入A；（4）日本人為839-841堿基位置GAG發(fā)生消除而插入AAAAC堿基；（5）肯尼亞人和岡比亞人為T1264G。CD36缺失II型的基因背景尚未完全弄清楚。CD36缺失的個體通過輸血或妊娠有產(chǎn)生抗CD36抗體的風險。CD36缺失型第九十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板血型與臨床血小板抗原同種異體抗原

HLA-I,HPA,ABH同種抗原

GPⅡb/Ⅲa,CD36自身抗原

GPⅡb/Ⅲa,GPⅠb/Ⅸ藥物依賴性抗原肝素、奎寧等非特異性抗原血小板免疫性疾病血小板輸注無效癥新生兒血小板減少癥輸血后紫癜自身免疫性血小板減少癥藥物引起的血小板減少癥移植相關(guān)的血小板減少癥臨床病癥淤點淤斑流產(chǎn)（顱內(nèi)）出血死亡第九十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板血型與臨床---自身抗原第九十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板血型與臨床---同種異體抗原輸血妊娠骨髓移植致敏血小板并引起破壞抗供者血小板抗體抗父親血小板抗體抗供者血小板抗體出血/紫癜流產(chǎn)/死胎移植排斥血小板第九十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板血型與臨床---同種異體抗原直接途徑患者CD4+T細胞上T細胞受體（TCR）直接與外源抗原提呈細胞（APC）表面的MHCⅡ類分子識別，并與其提呈的血小板抗原反應(yīng)，從而啟動機體免疫應(yīng)答。間接途徑外源血小板抗原被患者抗原提呈細胞加工后，被患者CD4+T細胞上的TCR識別而啟動免疫應(yīng)答。在這兩種途徑中，CD4+T細胞活化后分泌的細胞因子如白介素-2和干擾素家族，可刺激初始B細胞發(fā)育分化為漿細胞并分泌特異性抗體。最終結(jié)果是血小板抗體Fab段識別、結(jié)合具有相應(yīng)抗原的血小板（稱為“致敏”），抗體Fc段與巨噬細胞上Fc受體結(jié)合并引起血小板被巨噬細胞吞噬破壞，該過程多數(shù)發(fā)生在患者脾臟內(nèi)。第一百頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六GPⅡb/Ⅲa

格蘭茨曼血小板功能不全?。℅LANZMANN‘STHROMBASTHENIA）CD36

血小板輸注無效癥等

血小板血型與臨床---同種抗原第一百零一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六Pl

血小板減少

出血免疫性血小板減少癥患者藥物依賴性抗體藥物？外源血小板同種/同種異體抗體Pl患者血小板藥物患者血小板Pl外源血小板血小板被清除自身抗體第一百零二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板輸血必要性

輕度血小板減少癥患者

血小板計數(shù)<50×109/L，會出現(xiàn)凝血障礙，導致出血不止，特別對于嚴重失血患者、產(chǎn)婦等。嚴重血小板減少癥患者

血小板計數(shù)<10×109/L，會出現(xiàn)自發(fā)出血、顱內(nèi)出血甚至死亡，特別對于白血病、腫瘤化療、骨髓異常綜合癥及ITP患者等。第一百零三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板輸血是提高患者（特別是腫瘤和移植患者）血小板計數(shù)，防止出血最快速、有效的方法和手段。然而，血小板輸血并不是每次都能達到滿意效果，特別是反復多次隨機輸注血小板的患者，體內(nèi)極易產(chǎn)生血小板抗體，從而破壞輸入的血小板并引起輸注無效。文獻報道約有20％~50％白血病患者，80％的再生障礙性貧血患者長期隨機輸注血小板后會出現(xiàn)輸注無效狀態(tài)，導致患者因血小板計數(shù)低下而自發(fā)出血或出血不止，甚至死亡。我國目前大多數(shù)臨床單位采用隨機輸注血小板，導致血小板輸注無效頻繁發(fā)生。后果：患者病情得不到改善，病危甚至死亡；浪費財力、物力；浪費寶貴的血小板資源；不利于血站及輸血科業(yè)務(wù)水平的提高。血小板輸血？第一百零四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板輸注無效癥血小板輸注無效（PlateletRefractorinessPTR）尚未有統(tǒng)一的判斷標準。成功輸注：1小時PPR>30%24小時PPR>20%（PPR：血小板回收率）PPR=血小板增加數(shù)×病人體重（Kg）×血容量輸注血小板計數(shù)×體積（ml）1小時CCI>7.5×109/L24小時CCI>4.5×109/L（CCI：血小板糾正計數(shù)指數(shù)）CCI=輸血后血小板增加數(shù)×體表面積（m2）輸注血小板數(shù)u/m2第一百零五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六非免疫性血小板本身質(zhì)量?；颊咔闆r：發(fā)熱感染、脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及藥物作用。免疫性同種異體免疫作用：HLA-Ⅰ類抗體（80%）、HPA抗體、ABO血型抗體。自身免疫作用：ITP患者。藥物免疫作用：肝素、奎寧、頭孢菌素、苯巴比妥、消炎痛、安替比林等血小板輸注無效的原因第一百零六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板輸注無效的預防

輸注質(zhì)量可靠的ABO同型血小板制劑減少患者接觸同種異體血小板抗原的機會去除白細胞的血小板制劑紫外線照射的血小板制劑去除HLA抗原的血小板制劑第一百零七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六供者選擇選擇與患者ABO血型相同的供者血小板。RhD陰性患者應(yīng)當盡可能輸注RhD陰性供者血小板。選擇與患者HLA相容的供者血小板

HLA配合試驗（HLA-matching）抗體特異性預測試驗（ASP）交叉配型試驗（crossmatching）靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）血漿置換免疫抑制劑抗纖溶藥物

血小板輸注無效的處理

第一百零八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六胎母同種異體免疫血小板減少癥胎母同種異體免疫血小板減少癥致病機理與新生兒溶血?。℉DN）相似，前者是由胎兒父母血小板抗原不合引起的血小板減少癥，后者為紅細胞抗原不合引起的溶血性疾病。由于胎兒遺傳自父親的血小板抗原刺激母體產(chǎn)生IgG型的抗血小板抗體，該抗體能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)并與具有相應(yīng)抗原的血小板結(jié)合，此致敏血小板在胎兒的血液循環(huán)中被清除而使得胎兒血小板減少，出現(xiàn)瘀點和瘀斑，其嚴重者會導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷（占已報道病例的20%）、顱內(nèi)出血（15%-20%）甚至死亡10%）。因多數(shù)病例在出生后才得以診斷，故此病也稱作新生兒同種異體免疫血小板減少癥。初次妊娠婦女即可發(fā)生FMAIT，其發(fā)病率大約為1/800-1500。第一百零九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六第一百一十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六絕大多數(shù)為HPA抗體引起高加索人：抗HPA-1a（78%）抗HPA-5b（19%）其余（3%）亞洲人：主要與抗HPA-4b和抗HPA-5b相關(guān)，2者均能引發(fā)中等嚴重程度疾病抗-HLA-B27可引發(fā)FMAIT，其準確機制尚不清楚。ABO血型系統(tǒng)不相容也會導致FMAIT。FMAIT的發(fā)病原因第一百一十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六FMAIT患兒病情變化較大，具有自限性，常在出生后2-3周恢復。輕度血小板減少患兒有時沒有任何臨床癥狀。病情較重患兒臨床表現(xiàn)為皮膚、體內(nèi)外黏膜出血，出現(xiàn)紫癜、瘀點或瘀斑。嚴重患兒可能發(fā)生顱內(nèi)出血，占15%-20%。與FMAIT相關(guān)的ICH80%發(fā)生在子宮內(nèi)，其中14%發(fā)生在妊娠20周前，28%發(fā)生在妊娠30周前。FAMIT的臨床表現(xiàn)第一百一十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六母體血清抗HPA抗體檢測，然而母體抗體水平到預產(chǎn)期時逐漸下降，約有30%的病例抗體陰性。父母雙親的HPA基因檢測，在高加索地區(qū)采取對其HPA-1和HPA-5基因檢測，而在亞洲地區(qū)應(yīng)考慮進行HPA-4和HPA-5基因檢測。父母雙親交叉配型實驗，將母體血清與父親血小板進行交叉配型實驗，即使不能確切知道不相合的抗原，但這種方法也能發(fā)現(xiàn)母體是否存在血小板同種異體免疫反應(yīng)。FMAIT早期診斷與篩查第一百一十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板相容性檢測采取預防和治療措施避免流產(chǎn)、出血等減少血小板輸注無效避免紫癜、出血和死亡血小板相容性檢測抗原定型抗體檢測交叉配型建立血小板供者庫篩選基因型相容的供者避免血小板抗體的產(chǎn)生診斷血小板免疫性疾病篩查血小板相容性供者第一百一十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗原定型血清學定型即用已知特異性抗體檢測血小板血型抗原缺點：特異性抗體來源困難

---人血清中血小板抗體通常為多特異性

---單克隆抗體匱乏，目前國際上僅有

HPA-1a單抗，無其它HPA單抗?；蚨ㄐ拖拗菩云伍L度多態(tài)性分析（RFLP）序列特異性寡核苷酸聚合酶鏈反應(yīng)(PCR-SSO)序列特異性引物聚合酶鏈反應(yīng)(PCR-SSP)第一百一十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗原定型（PCR-SSP）HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5HPA-15abababababab陽性對照條帶等位基因條帶1bb2ab3bb4aa5aa15aa用途：（1）健康人群HPA基因分型，建立已知HPA基因型的血小板獻血員庫。（2）檢測受者HPA基因型，以便從血小板獻血員庫中尋找與其HPA基因型相匹配的血小板供者。（3）檢測患者HPA基因型，輔助臨床胎兒/新生兒免疫性血小板減少癥、輸血后紫癜及血小板輸注無效癥等疾病病因診斷。（4）對特定區(qū)域或種族人群HPA基因分型，可為人類遺傳學研究提供相關(guān)資料和證據(jù)。第一百一十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體檢測方法功能性試驗酶標法熒光法固相凝集法應(yīng)用范圍抗體檢測√√√√交叉配型√√√性能靈敏度低高極高高特異性不好好一般較好反應(yīng)時間長＞2h＞2h＜1h所用儀器不定酶標儀熒光顯微鏡或流式細胞儀平板離心機16th版AABB評價未提及特異性鑒定的可靠方法敏感性高特異性不足血小板交叉配型應(yīng)用最為廣泛的方法方法指標第一百一十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六單克隆抗體固著血小板抗原分析（MAIPA）第一百一十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六單克隆抗體固著血小板抗原分析

（MAIPA）第一百一十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六優(yōu)點：特異性檢測HPA抗體，使得人們在近幾年發(fā)現(xiàn)了許多新的血小板特異性抗原。缺點：若待檢血清中抗血小板抗體與鼠單克隆抗體識別的是同一抗原決定簇，它們將競爭性結(jié)合抗原位點而易出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。需要將血小板裂解，對血小板糖蛋白特別是HPA-3a和HPA-15的抗原結(jié)構(gòu)破壞較大，使其抗原性大大減弱，很容易造成漏檢。該方法操作時間長（約8h），技術(shù)要求高，各個實驗室的檢測結(jié)果差異較大等不足也限制了其在臨床上的應(yīng)用。單克隆抗體固著血小板抗原分析（MAIPA）第一百二十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六修飾的抗原捕獲ELISA分析

（MACE）血小板GPⅡb/ⅢaGPⅡb/Ⅲa裂解人抗血小板GPⅡb/Ⅲa抗體AP-抗人IgG第一百二十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六優(yōu)點：可定量檢測血清中的血小板特異性抗體。缺點：需要將人血清抗體致敏的血小板裂解，裂解后的血小板膜糖蛋白構(gòu)象表位會發(fā)生變化而不能與微孔中的鼠抗血小板糖蛋白單克隆抗體結(jié)合，因此導致其抗體檢出率降低。修飾的抗原捕獲ELISA分析

（MACE）第一百二十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體檢測方法—熒光法A.B.C.D.A：血小板B：血清中血小板抗體C：熒光標記抗人IgG抗體D：熒光顯微鏡/流式細胞儀第一百二十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體檢測方法-固相凝集法抗人IgG第一百二十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體篩檢，包括HLA抗體、HPA抗體及其它血小板反應(yīng)性抗體。輔助血小板相關(guān)免疫性疾病的診斷。血小板交叉配型，為患者篩選相容性的血小板或血小板供者，避免血小板輸注無效癥的發(fā)生?；颊咦陨砜贵w檢測，包括血小板結(jié)合抗體和血清中游離抗體。檢測血小板結(jié)合抗體可將患者血小板平鋪在反應(yīng)孔后，直接加入抗人IgG和指示紅細胞進行檢測。血清中的游離抗體可通過患者自身血小板和血清反應(yīng)來檢測。用途：血小板抗體檢測方法-固相凝集法第一百二十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體檢測方法-固相凝集法血小板譜細胞（三人份O型混合血小板）反應(yīng)板（已包被血小板單抗）血小板單層陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)患者血清/血漿抗人IgG指示紅細胞（人IgG致敏紅細胞）50g,5min離心洗滌3次50μl/孔洗滌5次水浴30min陽性陰性50μl/孔各50μl/孔200g,5min離心200g,5min離心（一）同種/同種異體抗體檢測第一百二十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體檢測方法-固相凝集法抗原：三人份等比例混合O型血小板懸液：1.將有效期內(nèi)機采血小板用生理鹽水進行5-10倍稀釋后混合；2.采血8小時內(nèi)EDTA/枸櫞酸鈉抗凝全血經(jīng)200g離心10分鐘，取上層2/3PRP混合。3.凍干血小板用生理鹽水稀釋后直接使用。意義：檢測血小板減少患者，妊娠、移植及待輸血等患者體內(nèi)是否存在血小板抗體。若抗體陽性，應(yīng)堅持進行交叉配型以輸注相容或相合的血小板，提高輸血效果。第一百二十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體檢測方法-固相凝集法抗原：患者自身血小板(因ITP患者體內(nèi)血小板數(shù)量較低，因此試驗前需將調(diào)節(jié)血小板濃度至50-100×109/L）。意義：自身免疫性血小板減少癥(ITP)是一類由自身抗體導致血小板破壞增多的出血性疾病。多數(shù)學者認為與體液免疫有關(guān)，機體對血小板相關(guān)抗原發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗血小板抗體，抗體致敏的血小板由單核巨噬細胞系統(tǒng)迅速清除而發(fā)病，且骨髓巨核細胞有成熟障礙。ITP的診斷目前仍依賴臨床表現(xiàn)和骨髓檢查，并以排除血小板減少的其它原因為基礎(chǔ)，因此，急需特異性強的實驗室診斷方法和診斷指標。檢測血小板自身抗體已成為ITP診斷的一個重要指標。（二）自身抗體檢測第一百二十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體檢測方法-固相凝集法直接法：自身結(jié)合抗體檢測患者血小板反應(yīng)板（已包被血小板單抗）50g,5min離心洗滌3次50μl/孔陽性反應(yīng)抗人IgG指示紅細胞（人IgG致敏紅細胞）陽性陰性各50μl/孔200g,5min離心200g,5min離心陰性反應(yīng)第一百二十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體檢測方法-固相凝集法間接法：自身游離抗體檢測患者血小板反應(yīng)板（已包被血小板單抗）血小板單層陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)患者血清/血漿抗人IgG指示紅細胞（人IgG致敏紅細胞）50g,5min離心洗滌3次50μl/孔洗滌5次水浴30min陽性陰性50μl/孔各50μl/孔200g,5min離心200g,5min離心第一百三十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板譜細胞（三人份O型混合血小板）反應(yīng)板（已包被血小板單抗）血小板單層陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)患者血清/血漿抗人IgG指示紅細胞（人IgG致敏紅細胞）50g,5min離心洗滌3次50μl/孔洗滌5次水浴30min陽性陰性50μl/孔各50μl/孔200g,5min離心200g,5min離心藥物（終濃度100U/ml)血小板抗體檢測方法-固相凝集法（三）藥物依賴性抗體檢測注：洗滌液中同樣需加入100U/ml的待檢藥物。第一百三十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六抗原：三人份等比例混合O型血小板懸液：1.將有效期內(nèi)機采血小板用生理鹽水進行5-10倍稀釋后混合；2.采血8小時內(nèi)EDTA/枸櫞酸鈉抗凝全血經(jīng)200g離心10分鐘，取上層2/3PRP混合。3.凍干血小板用生理鹽水稀釋后直接使用。意義：根據(jù)患者服用/輸注的藥物不同而在試驗中加入相應(yīng)的藥物，以確定患者體內(nèi)是否已產(chǎn)生藥物依賴性血小板抗體，輔助臨床診斷以及采取適當?shù)淖o理措施。血小板抗體檢測方法-固相凝集法第一百三十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板抗體檢測方法-固相凝集法（四）交叉配型供血者血小板反應(yīng)板（已包被血小板單抗）血小板單層陽性反應(yīng)受血者血清/血漿抗人IgG指示紅細胞（人IgG致敏紅細胞）50g,5min離心洗滌3次50μl/孔洗滌5次水浴30min陽性陰性50μl/孔各50μl/孔200g,5min離心200g,5min離心陰性反應(yīng)第一百三十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六抗原：與受者ABO同型的供者血小板懸液：1.將有效期內(nèi)機采血小板用生理鹽水進行5-10倍稀釋；2.采血8小時內(nèi)EDTA/枸櫞酸鈉抗凝全血經(jīng)200g離心10分鐘，取上層2/3PRP。意義：為血小板輸血患者提供相容性血小板，減少輸注無效癥的發(fā)生，為社會節(jié)約寶貴的血小板資源。血小板抗體檢測方法-固相凝集法第一百三十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六200g(1300rpm)離心5min后觀察結(jié)果取出反應(yīng)板，做好標記

加入血小板懸液50μl/孔，振蕩混勻

50g(650rpm)離心5min滴加洗液洗滌3次加入LISS100μl

/孔，待檢樣本50μl

/孔，混勻

37℃水浴孵育30min或氣浴35min滴加洗液洗滌5次加入抗人IgG和指示紅細胞各50μl

/孔，振蕩混勻抗體檢測：三人份O型血小板。交叉配型：獻血者血小板EDTA或枸櫞酸鈉抗凝全血：200g離心10min機采血小板：生理鹽水5-10倍稀釋。血清或血漿樣本，充分離心后檢測。格局結(jié)果－±1＋2＋3＋4＋血小板抗體檢測方法-固相凝集法第一百三十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六1.血小板分散均勻，未發(fā)生聚集是本實驗成功的關(guān)鍵之一。陳舊或已發(fā)生聚集的血小板容易導致假陽性結(jié)果，特別注意不能將血小板放置于4℃冰箱中。血小板懸液的濃度不合適會影響試驗結(jié)果，濃度過低（小于10×109/l）或太高（高于350×109/l）都會導致錯誤結(jié)果。

2.待檢的血清或血漿樣本檢測前應(yīng)充分離心以去除顆粒及聚集物，否則可能會出現(xiàn)假陽性結(jié)果。肝素抗凝樣本不能用于本實驗。待檢樣本脂類含量高或微生物污染會造成假陽性；纖維蛋白原未充分析出的血清樣本會導致錯誤結(jié)果。

3.洗滌過程中須滴加洗液，水流劇烈沖擊會造成血小板單層的破壞而導致錯誤結(jié)果。

4.獻血者與受血者ABO血型不相容或自身IgG抗體結(jié)合到供血者血小板上易引起假陽性結(jié)果。5.離心力和離心轉(zhuǎn)數(shù)的換算公式為：Rcf(g)=1.119×105×r×(rpm)2(r單位為cm)。離心時間及速度不合適，血小板和微孔板結(jié)合差，可能會減少最終實驗結(jié)果的敏感性和反應(yīng)強度。注意事項：血小板抗體檢測方法-固相凝集法第一百三十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六優(yōu)點：不僅快速簡便，結(jié)果直觀可靠，而且其敏感性和特異性和免疫熒光法相一致，同時，采用完整血小板作為抗原進行檢測特別適合于血小板交叉配型。應(yīng)用凍干型血小板進行抗體篩檢，方便臨床應(yīng)用，且易于標準化。血清或血漿樣本均可，實驗無需特殊儀器且1小時內(nèi)完成檢測，適合于快速血小板抗體檢測和交叉配型。血小板抗體檢測方法-固相凝集法第一百三十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5HPA-15C11aa2aa3aa4ab5aa15bbC21ab2aa3aa4aa5ab15aaC31aa2ab3bb4aa5aa15aa凍干型血小板抗體篩檢細胞通過間接ELISA法采用特異性單克隆抗體檢測血小板抗體篩檢細胞凍干前后糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、Ⅰa/Ⅱa、Ⅰb/Ⅸ、Ⅳ的抗原性變化是否顯著，同時用無關(guān)單抗作為對照。以P/N值（特異性糖蛋白單抗檢測值/無關(guān)單抗檢測值）作為衡量抗原性的指標繪制柱形圖，結(jié)果表明血小板凍干前后上述糖蛋白抗原性差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。第一百三十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5HPA-15ⅠaaaaaaaaaaaaⅡaaaaaaabaabbⅢaaabbbaaaaaa凍干型血小板抗體鑒定譜細胞第一百三十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六對844例貧血、白血病、血小板減少及腫瘤等疾病患者進行血小板抗體檢測。其中有效病例766例，其余78例患者病例不祥。檢測結(jié)果統(tǒng)計如下：病例數(shù)男性女性平均年齡血小板抗體陽性數(shù)抗體陽性率貧血（包括再障和溶血性貧血）30314016345.955116.8%白血病99524741.602525.25%血小板減少27111642.30933.33%腫瘤60213956.3311.67%出血90424852.3466.67%骨髓纖維化及骨髓異常綜合癥1912755.74736.84%其它病癥168798948.12137.74%總計76635740947.5411214.62%臨床應(yīng)用：血小板抗體檢測方法-固相凝集法第一百四十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板多抗血小板CD36單抗酶標抗鼠IgG底物離心洗滌孵育洗滌孵育洗滌顯色CD36抗原檢測（酶聯(lián)免疫法）第一個檢測血小板CD36抗原的酶免疫試劑操作簡便快速高通量，易于自動化亞洲人（3-11%）缺失CD36抗原CD36抗體血小板輸注無效新生兒血小板減少第一百四十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六注：4F9和4G2為兩株抗人血小板CD36單克隆抗體。Donor1~Donor6為中國人血小板。第一百四十二頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六問題？1.對血小板輸注無效的認識？對于不相合的紅細胞輸注，人們肯定不能容忍，而對于不相合的血小板輸注，人們卻認為是常規(guī)。事實上，血小板輸注無效，往往也伴隨著死亡—出血而亡。2.中國人群FMAIT致病抗原？3.中國人群CD36抗原的缺失及其臨床意義？第一百四十三頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板輸血醫(yī)學的現(xiàn)狀與展望血小板輸血免疫血液學基礎(chǔ)血小板特異性同種抗原研究進展血小板血型的臨床意義血小板臨床輸注研究進展展望第一百四十四頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六國內(nèi)外成份輸血概況美國(%)日本(%)上海(%)全血0.51.882.03紅細胞懸液42.8929.2637.01血小板濃縮液39.9640.7726.13新鮮冷凍血漿11.9628.0936.02冷沉淀4.694.11白細胞0.61第一百四十五頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板輸血

血小板輸血近十余年來有了長足的發(fā)展，輸血量顯著增加，原因：臨床醫(yī)師對血小板輸血適應(yīng)癥，充分認識化學療法，免疫抑制療法成份制劑質(zhì)量(分離法，濃縮法提高)的保證血小板單采(血液成份分離機)術(shù)的普遍應(yīng)用第一百四十六頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板輸注適應(yīng)癥血小板減少機制產(chǎn)生不足破壞亢進抗體消耗脾臟儲存量增大血小板功能異常先天性血小板功能異常后天性血小板功能異常第一百四十七頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板輸血適應(yīng)癥白血病再障特發(fā)性血小板減少性紫癜癥(ITP)彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)癌癥腫瘤病人作化療放療法時需要大量輸血的血小板減少癥脾腫大導致血小板減少癥(血小板儲存量增加)血小板減少癥，外科手術(shù)前血小板輸血血小板功能異常先天性(血小板無力癥)后天性(尿毒癥，阿斯匹林服用)第一百四十八頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六輸注白細胞的危害作用同種抗體(抗HLA)產(chǎn)生非溶血性輸血副作用(發(fā)熱、肺癥狀)血小板輸血無效狀態(tài)移植成功率的低下(骨髓移植)GVHD(Tcell)產(chǎn)生白細胞病毒傳播CMV、EBV、HTLV-1、HIV機制不明抗癌免疫功能的抑制第一百四十九頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六輸注白細胞的危害作用

HLA抗原與免疫調(diào)節(jié)的改變明顯相關(guān)腫瘤復發(fā)，術(shù)后感染增加慢性病毒感染迅速進展同種輸血刺激了受體免疫系統(tǒng)MHC(HLA)不同迫使免疫系統(tǒng)發(fā)生TH2類反應(yīng)(體液免疫)與其相反，TH1反應(yīng)(細胞免疫)則降低由于巨噬細胞和NK細胞功能降低，免疫系統(tǒng)對來自細菌、病毒和腫瘤細胞免疫的防御功能受到了損傷第一百五十頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板的制備離心分離一般85~90%得率國外450mL全血5.5*1010國內(nèi)200mL全血2.5*1010上海200mL全血1.6*1010血液成份分離機單采血小板血小板得率高白細胞污染少減少同種免疫反應(yīng)第一百五十一頁，共一百九十三頁，編輯于2023年，星期六血小板供體的選擇和單采供體：血小板計數(shù)>15*1010/L健康獻血員血小板單采--保質(zhì)保量質(zhì)量：交叉配合試驗陰性數(shù)量：分離機單采5~6循環(huán)1.5~2*1010/L第一百五十二頁，共