有關(guān)病證方結(jié)合研究的思路

有關(guān)病證方結(jié)合研究的思路

摘要：目的探討病證方結(jié)合研究的思路。方法通過研究病證結(jié)合與方證相應(yīng)的歷史，分析辨病治療、辨癥治療與辨證論治各自的優(yōu)劣，總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展里程，提出病證方結(jié)合研究的基本思路。結(jié)果復(fù)制病證結(jié)合的動物模型，建立病證結(jié)合動物模型的評價(jià)指標(biāo)體系，建立以方測證、方證相應(yīng)的研究方法和為病證方結(jié)合的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)提供參考是病證方結(jié)合研究的主要思路。結(jié)論通過病證結(jié)合復(fù)制動物模型、通過以方測證的應(yīng)用，可以把中醫(yī)學(xué)中的病、證、方、藥密切結(jié)合起來。有助于中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的融合和提高臨床的辨證治療水平。

關(guān)鍵詞：病證方結(jié)合思路

病與證從不同的角度、采用不同的思維模式和研究方法獲得對疾病的認(rèn)識，形成各自不相同的分類標(biāo)準(zhǔn)，自成體系；病與證不同的分類體系，又形成了辨證論治與辨病治療的臨床診療模式。通過對中醫(yī)證與西醫(yī)病的結(jié)合研究，系統(tǒng)觀察及探討不同西醫(yī)疾病的中醫(yī)病機(jī)及演化規(guī)律，異病同治的理化指標(biāo)變化規(guī)律，建立有針對性的病證結(jié)合的證候診療生物學(xué)指標(biāo)體系，是中西醫(yī)結(jié)合研究與臨床的良好切入點(diǎn)。將方劑與證候相結(jié)合進(jìn)行研究，架起理法與方藥的橋梁，探求方劑與證候間的內(nèi)在聯(lián)系與規(guī)律，有利于提高辨證論治水平與臨床療效。開展病證方結(jié)合研究，有助于豐富與完善中醫(yī)理論體系與診療方法，對證候的客觀化、數(shù)據(jù)化，對揭示經(jīng)典方劑的作用機(jī)理都具有重要的意義。

1病證結(jié)合與方證相應(yīng)的歷史

中醫(yī)歷史有對病治療、對癥治療與辨證論治之理論發(fā)展過程，病與證在中醫(yī)理論中均有應(yīng)用。早期以對病、對癥治療為主?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》［1］以病名討論的專篇體現(xiàn)了疾病診斷的應(yīng)用情況，而《素問·至真要大論篇》說“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬“蘊(yùn)含了辨證論治之意，而”病機(jī)十九條”則為辨證提供執(zhí)簡馭繁的法則。在辨病與辨證的基礎(chǔ)上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》萌發(fā)了病證結(jié)合的思想，如《素問·痹論篇》先辨痹病，后辨其病因；《素問·痿論篇》將臟腑辨證寓于辨病之中；《素問．厥論篇》將經(jīng)脈分證寓于厥病的辨病之中；《傷寒論》及《金匱要略》建立了以病為綱、按病論述、據(jù)病立法、病分各類、逐類設(shè)證、因證制方、按方用藥的體例系統(tǒng)模式。病、證分類體系至少在東漢以前均被中醫(yī)采用，甚至可以說，病的分類體系應(yīng)用得更廣泛，在中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史上有不可或缺的重要地位，而病證結(jié)合亦同時(shí)萌芽。

辨病治療、辨癥治療與辨證論治［2］各有優(yōu)劣。辨癥治療存在不足，而辨病治療往往采用的“以病試方，以方探病”的經(jīng)驗(yàn)用方模式，存在盲目性。且因當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)的限制，被認(rèn)識到的疾病種類有限，對大多數(shù)疾病的認(rèn)識不足，不能把握其發(fā)展、演變規(guī)律與結(jié)構(gòu)功能變化特征，難以滿足臨床對未知疾病診療需求。東漢以后，雖然辨病診治模式及經(jīng)驗(yàn)積累仍延續(xù)著，但辨證論治便于掌握應(yīng)用并能取得療效，為更多的醫(yī)生所接受并得到推廣，且辨證模式采用了類比方法，符合比類取象的中國傳統(tǒng)思維模式，有利于辨證模式的發(fā)展。因此，以證為基礎(chǔ)的疾病分類體系與辨證論治的診療模式受到重視并不斷發(fā)展，對病治療逐漸落入于次要地位。

明末清初，隨著西方醫(yī)學(xué)［3］傳入中國，兩種醫(yī)學(xué)模式互相碰撞，又誕生了西醫(yī)病與中醫(yī)證的病證結(jié)合模式，中西醫(yī)匯通及衷中參西等均屬此類。如張錫純在談到對霍亂的診治時(shí)說“用顯微鏡審查此病之菌，系彎曲桿菌，……即為霍亂無疑也，至于細(xì)審此病之涼熱百不失一，當(dāng)參霍亂方及霍亂治法篇，自能臨證無誤”［4］，體現(xiàn)了西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證施治疾病的病癥結(jié)合臨床模式。目前西醫(yī)診病、中醫(yī)辨證的治病模式在臨床上被廣泛應(yīng)用，不少學(xué)者將病證結(jié)合歸之為西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證，并肯定了西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的病證結(jié)合模式。

方與證［5～7］聯(lián)用構(gòu)成了一個(gè)新的名詞，方證是應(yīng)用某一方的臨床指征或依據(jù)，特指某方劑所針對的病機(jī)所表現(xiàn)出的證候。方證是中醫(yī)幾千年來臨床實(shí)踐的結(jié)晶，反映了方劑與疾病之間的必然聯(lián)系。張仲景據(jù)神農(nóng)學(xué)派和《湯液經(jīng)法》》的主要內(nèi)容，按照方劑組成和適應(yīng)證，設(shè)立了《傷寒論》的方證體系，該方證體系的特征是病下系證，證下系方，方隨證出，辨證論治，理法方藥一體?！肚Ы鹨矸健ぞ恚剐蛭摹贰皞疅岵?，自古有之名賢睿哲……今以方證同條，比類相需有檢討，倉卒易知”首次提出了方證一詞。清代對方證進(jìn)一步發(fā)揮，柯琴列傷寒論桂枝、麻黃、柴胡、黃連等方證３０種，統(tǒng)轄仲景百余方治，此舉使湯證之法確立于世。徐大椿經(jīng)多年研究，不類經(jīng)而類方，從流溯源，將仲景１１３方進(jìn)一步歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等１２類，各類主證中，先出主方，隨以論中用此方之證列于方后，成為以方類證，證從方治的一派學(xué)說。方證學(xué)說傳到日本后，受到日本醫(yī)學(xué)界的重視，江戶時(shí)期古方派醫(yī)家吉益洞蓍《內(nèi)聚方》就是在孫思邈“方證相應(yīng)”的啟發(fā)下形成的；日本傷寒學(xué)派常以方證相對派自居。以方測證是方證相應(yīng)的應(yīng)用，以方測證，方證相應(yīng)是以“有是證用是方，用是方而治是證”為原則，強(qiáng)調(diào)了方劑對證候治療的針對性，提高臨床辨證論治水平及療效。以方測證與其它辨證方法有明顯的思維差異，是一種從方證到理法的逆向辨證方式，而其它辨證方法都是以理法分析為前提，進(jìn)而達(dá)到遣方用藥的臨床實(shí)踐目的。

中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)過近百年的發(fā)展，取得了一些成績，但無論在理論上還是在臨床診療上還都是涇渭分明，很難進(jìn)行融合。而通過對中醫(yī)證與西醫(yī)病的結(jié)合研究，系統(tǒng)觀察及探討不同西醫(yī)疾病的中醫(yī)病機(jī)及演化規(guī)律，異病同治的理化指標(biāo)變化規(guī)律，是中西醫(yī)結(jié)合研究與臨床的良好切入點(diǎn)。但目前的病證結(jié)合研究主要集中在臨床研究方面，而臨床研究又要受到很多因素的限制，比如病例的選擇、影響因素的控制等等，使病證結(jié)合研究難以在短期內(nèi)取得較大的進(jìn)展。因此，復(fù)制病證結(jié)合的動物模型進(jìn)行病證結(jié)合研究就很有必要。通過復(fù)制既具有西醫(yī)病的特點(diǎn)，又體現(xiàn)中醫(yī)理論特色的病證結(jié)合的動物模型，制定完善的評價(jià)指標(biāo)體系，然后再應(yīng)用相應(yīng)的方劑進(jìn)行以方測證，對所建動物模型進(jìn)行驗(yàn)證，研究病證的生物學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)還可以探討方劑的作用機(jī)理。

2病證方結(jié)合研究的思路

２．１復(fù)制病證結(jié)合的動物模型近幾十年來，在中醫(yī)實(shí)驗(yàn)動物模型的研究與應(yīng)用上取得了一定的進(jìn)展，至今中醫(yī)動物模型已涉及了八綱辨證、臟腑辨證等二十余種證型［8］的研究方法、思路及各種檢測指標(biāo)等，已建立了百余種證的動物模型。證的模型曾為中醫(yī)的研究帶來了生機(jī)和活力，但證的動物模型研究亦處于步履維艱的境地，其中最主要的難題是：采用單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病動物模型進(jìn)行中醫(yī)藥研究難以體現(xiàn)中醫(yī)藥的理論特色，而現(xiàn)有中醫(yī)證候動物模型研究長期停留于造模階段，難以進(jìn)行更深入的研究和實(shí)際應(yīng)用，更缺少病證結(jié)合動物模型的系統(tǒng)研究，這就是中醫(yī)科研動物模型的研究困境。

我們認(rèn)為在進(jìn)行中醫(yī)應(yīng)用基礎(chǔ)研究時(shí)應(yīng)先側(cè)重進(jìn)行病證結(jié)合模型的研究。一個(gè)證通常包括多種病，

證的層次越一般，包括的病種就越多。因此指望制造一種代表多種疾病的證的動物模型是不可能的。而復(fù)制病證［9］結(jié)合動物模型則可能成為解決這個(gè)難題的突破口，證候的各種影響因素和病機(jī)特點(diǎn)在動物模型中容易控制，復(fù)制出既具有現(xiàn)代病的特點(diǎn)，又具有中醫(yī)證的特點(diǎn)的動物模型，將有助于中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的融合，也有助于提高臨床的辨證治療水平。以病證相結(jié)臺的思路來復(fù)制動物模型，進(jìn)行中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究，是中醫(yī)特別是中醫(yī)特有“證”的數(shù)字化、系統(tǒng)化的一個(gè)重要體現(xiàn)，是中西醫(yī)結(jié)合的具體的、重要的方法，是揭示中醫(yī)病因病機(jī)本質(zhì)的重要手段。

２．２建立病證結(jié)合動物模型的評價(jià)指標(biāo)體系證候模型的確定存在著模糊性，由于對模型證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］不統(tǒng)一，使模型與證候的對應(yīng)關(guān)系變得不確定，這一問題的根本原因在于臨床證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一有兩種類型：一是量的差異，即一般所稱的模糊；一是質(zhì)的差異，也即證候的多態(tài)性和同態(tài)性。中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)研究中，發(fā)現(xiàn)其實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的變化往往處于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正常值的范圍之內(nèi)，因此應(yīng)該設(shè)立中醫(yī)自己的正常值范圍。解決這一問題的方法之一就是使證候模型增強(qiáng)其典型性，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)的各種客觀指標(biāo)來輔助中醫(yī)病癥、證候的診斷，觀察指標(biāo)應(yīng)選用特異性強(qiáng)、敏感性高、重現(xiàn)性好、客觀、定量或半定量的指標(biāo)進(jìn)行觀察。將傳統(tǒng)指標(biāo)與現(xiàn)代客觀指標(biāo)相結(jié)合，傳統(tǒng)宏觀指標(biāo)的重要性往往大于一些先進(jìn)的微觀指標(biāo)，不論采用任何先進(jìn)水平的指標(biāo)，宏觀指標(biāo)是必備的。把實(shí)驗(yàn)指標(biāo)分為外觀、生化、病理、分子生物學(xué)和其它指標(biāo)類，每一類指標(biāo)再根據(jù)其與模型的相關(guān)程度進(jìn)行分級。通過數(shù)學(xué)模型、分析軟件，對測得的各種數(shù)據(jù)和指標(biāo)進(jìn)行綜合、分類、分析，使各種中醫(yī)證候都能通過一定或一系列指標(biāo)的變化來反映，使模型指標(biāo)都能夠客觀化、數(shù)據(jù)化，確立中醫(yī)學(xué)自己的指標(biāo)正常值范圍，分析模型中特征指標(biāo)的變化，指標(biāo)之間的相互影響以及在模型中的作用，確定模型的生物學(xué)基礎(chǔ)，最終建立病證結(jié)合動物模型的評價(jià)指標(biāo)體系。

２．３建立以方測證、方證相應(yīng)的研究方法證候與方劑［11］是中醫(yī)兩個(gè)重要的概念，證候是一定階段患者機(jī)體狀態(tài)的綜合反應(yīng)，方劑是中醫(yī)治病的主要手段，方劑包含了理法。將方劑與證候相結(jié)合進(jìn)行研究，架起理法與方藥的橋梁，探求方劑與證候間的內(nèi)在關(guān)系與規(guī)律，有利于提高辨證論治水平與臨床療效。反映了方劑與疾病之間的必然聯(lián)系。方證相應(yīng)是辨證論治的必然要求，體現(xiàn)了直接對應(yīng)與間接對應(yīng)關(guān)系。直接對應(yīng)是方劑主治證候與患者病癥表現(xiàn)的對應(yīng)，間接對應(yīng)是方劑之理法與證候的理法相統(tǒng)一。

以方測證［12］是方證相應(yīng)的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)方劑對證候的針對性，是一種從方證到理法的反向辨證方式。以方測證有助于規(guī)范方證的臨床診斷依據(jù)以準(zhǔn)確表達(dá)方劑治法所針對的病機(jī)，有助闡明不同方劑針對相同病機(jī)的不同作用機(jī)理，闡明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的主要中醫(yī)病機(jī)。將某一證候動物模型在相應(yīng)方治療下機(jī)體所發(fā)生的物質(zhì)變化視為該證候的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過選用經(jīng)典方劑，對所建立的證候動物模型進(jìn)行治療，觀察方劑對模型的影響，檢測模型宏觀指標(biāo)和微觀指標(biāo)的變化，這些變化即為模型的生物學(xué)基礎(chǔ)，亦是方劑的作用機(jī)理。

２．４為病證方結(jié)合的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)提供參考辨證論治是中醫(yī)的特色優(yōu)勢，辨病治療、辨癥治療同為中醫(yī)的臨床模式，在不同時(shí)期發(fā)揮了重大的作用，但其地位最后均居于辨證論治之下。辨證論治作為中醫(yī)藥的特有理論與臨床模式，經(jīng)歷了逐漸發(fā)展完善的過程，形成了多種辨證方法并存的局面，不利于臨床的辨證治療。通過病證結(jié)合、方證相應(yīng)研究，探求病證和方證的相關(guān)性，揭示證候的生物學(xué)基礎(chǔ)，進(jìn)行證候的規(guī)范化、數(shù)據(jù)化及與疾病、方劑的相關(guān)性研究，為證候的診斷規(guī)范與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)，建立病證方結(jié)合的模型評價(jià)指標(biāo)體系，將為中醫(yī)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考。

開展病證結(jié)合的中醫(yī)證候模型研究，可克服在病證結(jié)合臨床研究中面臨的諸多問題，證候的各種影響因素和病機(jī)特點(diǎn)在動物模型中容易控制。通過病證結(jié)合復(fù)制動物模型［13］、通過以方測證的應(yīng)用，把中醫(yī)學(xué)中的病、證、方、藥密切結(jié)合起來。將有助于中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的融合，也有助于提高臨床的辨證治療水平。

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