門診電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)和

門診電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)和一、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源(一)基本內(nèi)容構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門 (急)診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診(院)記錄、法個業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為：病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括： (1)患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬(聯(lián)系人)信息、社會保障 (2)基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史(如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史)、免 (3)衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動(衛(wèi)生事件)摘要 (4)醫(yī)療費(fèi)用記錄。2、門(急)診診療記錄主要包括門(急)診病歷、門(急)診處方、門(急)診治療處置記錄、門(急)診護(hù)理記錄、檢查檢驗記錄、知情告知信息等六項基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為： (1)門(急)診病歷：分為門(急)診病歷、急診留觀病歷。 (2)門(急)診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。 (3)門(急)診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記 (4)門(急)診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括一般護(hù)理記錄、特 (5)檢查檢驗記錄：分為檢查記錄和檢驗記錄。檢查記錄包括超聲、圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動力、肺測等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗記錄包括臨床血液、體 (6)知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動告知患者和/或其親屬，或需要患者(或患者親屬)簽署的各種知情同意書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重(危)EMR0EMR0501一般治療處置記錄EMR050103麻醉記錄1.門(急)診治療處置記錄EMR050101治療記錄EMR2手術(shù)記錄門門(急)診治療處置記錄 (一般治療處置記錄)MR (急)診護(hù)理記錄門(急)診護(hù)理記門(急)診護(hù)理記錄 (護(hù)理操作記錄)檢查檢驗記錄EMR0601護(hù)理操作記錄EMR060101一般護(hù)理記錄EMR060102特殊護(hù)理記錄EMR060103手術(shù)護(hù)理記錄EMR060104體溫記錄EMR060105出入量記錄EMR060106注射輸液巡視記錄超聲檢查記錄放射檢查記錄核醫(yī)學(xué)檢查記錄內(nèi)窺鏡檢查記錄病理檢查記錄EMR040001檢查記錄EMR0400檢查檢驗記錄心電圖檢查記錄腦電圖檢查記錄肌電檢查記錄胃腸動力檢查記錄肺功能檢查記錄睡眠呼吸監(jiān)測記錄其他檢查記錄臨床血液檢驗記錄臨床體液檢驗記錄EMR040001檢驗記錄臨床生化檢驗記錄臨床免疫檢驗記錄臨床微生物檢驗記錄臨床分子生物學(xué)檢驗記錄其他檢驗記錄告知信息一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版(MT06)H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象身份標(biāo)識H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.02體格檢查S.05檢查(含病理)S.04既往史S.07診斷S.08操作S.09用藥(材)S.1