重癥肺炎臨床診斷和處理

重癥肺炎臨床診斷和處理第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三社區(qū)獲得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸機相關(guān)肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美國NNIS定義：VAP：病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機械通氣時間48hr以上或停止機械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三定義目前尚無明確定義過去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用更全面，更符合臨床實際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三診斷標準1993年ATS關(guān)于SCAP的診斷標準：

1.呼吸頻率：＞30次/min；

2.PaO2＜60mmHg、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜250，需要進行機械通氣治療

3.血壓＜90/60mmHg；

4.胸片：雙側(cè)或多個肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變進展≥50%；

5.少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療

6.需要使用血管活性藥物超過4hr

第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三診斷標準1996年ATS關(guān)于SHAP的診斷標準：

1，需要住ICU2-6條同SCAPSVAP的診斷標準：

1,需要機械通氣治療

2-6條同SCAP其中2-5條最重要，也比較容易客觀衡量第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三病理生理嚴重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調(diào)

嚴重而持久的低氧血癥低血壓血清乳酸增加

DIC第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的

界定受基礎(chǔ)疾病的影響ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）應(yīng)當＜200

此標準亦適用于SHAP第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素年齡＞65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素居住在護理之家或養(yǎng)老院

第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素體征異常RR＞30次/分脈搏＞120次/分血壓＜90/60mmHg體溫≥400C或＜350C意識障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素實驗室和影像學(xué)異常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒細胞計數(shù)＜1×109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時間（PT）或部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少CHEST-Xray檢查：病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素治療對預(yù)后的影響最初的治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三重癥CAP患者6周死亡率中的相關(guān)危險因素年齡＞65歲合并惡性腫瘤無胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三影響重癥肺炎患者嚴重性的

危險因素SHAP

氣管插管或氣管切開

鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導(dǎo)致感染甚至敗血癥機械通氣鼻胃管留置抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應(yīng)用胸部和上腹部手術(shù)等

第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三肺炎的診斷和評估措施基本評估CHESTX-ray：明確肺炎診斷，發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病，推測病原菌，估計疾病嚴重程度作為評估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三肺炎的診斷和評估措施試驗室檢查痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能HIV血清學(xué)檢查血氣分析治療前血培養(yǎng)（2次）對某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌軍團菌檢查：尤其是對β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細胞計數(shù)和涂片檢查第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三重癥肺炎的診斷和評估措施獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng)第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原體感染而呼吸道標本很難發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無效者需要與非感染性肺病鑒別者第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三病原學(xué)診斷贊成方有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎(chǔ)疾病和在免疫抑制狀態(tài)可確定有流行病學(xué)意義的病原體，如軍團病，SARS病毒反對方CAP病原體相對單純積極而多項聯(lián)合的病原學(xué)診斷技術(shù)，陽性率僅有50%，因病原學(xué)診斷而延誤治療超過8小時，將明顯影響預(yù)后有時痰培養(yǎng)的細菌并不是真正的致病菌第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三檢測結(jié)果診斷意義的判斷確定血或胸水培養(yǎng)的病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++）支氣管肺泡灌洗液標本104cfu/ml（+~++）防污染毛刷標本103cfu/ml（+）呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高學(xué)清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍升高第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三檢測結(jié)果診斷意義的判斷有意義：合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同細菌血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：32血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320，間接熒光試驗≥1：256或呈4倍增長達≥1：128第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三檢測結(jié)果診斷意義的判斷無意義：痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細菌痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長（＜+~++）第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三重癥肺炎的常見病原學(xué)SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三SHAP常見病原體院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三SVAP常見病原體同SHAP嗜麥芽窄食假單胞菌第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療方案的選擇應(yīng)該根據(jù)病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三致病菌菌量大毒力強來勢兇猛耐藥菌株多第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)驗性抗菌治療方案SCAP大環(huán)內(nèi)酯類+具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物美國感染性學(xué)會：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更換選擇如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)驗性抗菌治療方案SCAP更換選擇如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟奎諾酮類聯(lián)合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類抗生素第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)驗性抗菌治療方案SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類β內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)驗性抗菌治療方案SHAP多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預(yù)后產(chǎn)Ampc酶：對β內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢碳青酶烯類產(chǎn)ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)驗性抗菌治療方案SHAP碳青酶烯類：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定美洛配南泰能第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三最初的3天經(jīng)驗治療后，需將臨床和實驗室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來，重新進行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三對治療反應(yīng)的評估主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到客觀指標：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細胞計數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應(yīng)良好時，胸片仍有可能有進展，患者的年齡和有無基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵55%的人12內(nèi)完全吸收PaO2水平第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三對治療反應(yīng)的評估診斷錯誤：可能導(dǎo)致肺炎樣臨床表現(xiàn)和胸部X-ray表現(xiàn)的非感染性疾病充血性心衰肺栓塞支氣管擴張癥結(jié)節(jié)病腫瘤血管炎性疾病第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三抗生素更換的注意事項反對從低到高的階梯式治療安排如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時，最好整體更換對腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義留有余地，又充分到位第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三支持治療一般支持：營養(yǎng)、補液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎(chǔ)第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三SCAP需要機械通氣治療的比例:58%-88%相關(guān)危險因素高危病原體：肺鏈、軍團菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細菌第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學(xué)改變與ARDS相似頑固性低氧血癥