臨床麻醉學(xué) 氣管內(nèi)插管-2

1氣管內(nèi)插管

EndotrachealIntubation

(二)第四章P.442

全身麻醉呼吸困難、氣道梗阻的治療心肺復(fù)蘇特殊情況：應(yīng)用肌松劑、防止誤吸

體位及手術(shù)部位需氣道管理1.適應(yīng)證(indications)

一、適應(yīng)證與禁忌證3開(kāi)放氣道防止誤吸正壓通氣非仰臥位手術(shù)上呼吸道或附近的手術(shù)面罩通氣困難上呼吸道疾病單肺通氣、氣管支氣管灌洗嚴(yán)重肺和多臟器損傷CommonIndicationsforETTHandbookofAnesthesiologyASA200542.禁忌證(contraindications)

喉水腫急性喉炎喉頭粘膜下血腫咽部巨大膿腫

搶救生命時(shí)無(wú)絕對(duì)禁忌51.插管路徑：oratrachealintubationnasotrachealintubation（一）氣管內(nèi)插管分類(lèi)2.顯露聲門(mén)：明視、盲探二、氣管內(nèi)插管術(shù)6（二）氣管內(nèi)插管的操作常規(guī)(Guide)

插管前準(zhǔn)備及監(jiān)測(cè)（吸引）預(yù)充氧（preoxygenation）(P.43)

全麻誘導(dǎo)用藥置入喉鏡顯露聲門(mén)5.插入氣管導(dǎo)管、定位與固定6.人工通氣7Step1~2準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)預(yù)充氧麻醉誘導(dǎo)81-懸雍垂2-會(huì)厭3-聲門(mén)*顯露聲門(mén)3步法：懸雍垂-會(huì)厭-聲門(mén)

7分顯——3分插9Step3顯露、插管10Step4~5定位、固定、人工通氣

(artificialventilation)11（三）氣管內(nèi)插管定位原則氣管導(dǎo)管插入深度人工通氣時(shí)雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱(chēng)，腹部無(wú)膨隆雙側(cè)及上下肺呼吸音對(duì)稱(chēng)、清晰氣道阻力——呼吸皮囊阻力、PAW125.PETCO2數(shù)據(jù)/曲線圖型連續(xù)3次

6.SpO2持續(xù)恒定

7.吸痰通暢13ConfirmationofEndotrachealIntubationA.直視氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)至少3個(gè)連續(xù)呼吸證實(shí)有PetCO2

雙側(cè)呼吸音上腹部聽(tīng)診沒(méi)有氣體運(yùn)動(dòng)音呼氣期導(dǎo)管出現(xiàn)霧視征(fogging)

呼氣期貯氣囊再充盈維持動(dòng)脈血氧導(dǎo)管尖端應(yīng)在隆凸和氣管入口之間或在主動(dòng)脈切跡或胸5水平HandbookofAnesthesiologyASA200514鼻腔準(zhǔn)備

選擇主鼻道

收縮粘膜血管、潤(rùn)滑、表面麻醉

經(jīng)下鼻道與下頜呈直角關(guān)系

（四）經(jīng)鼻腔氣管插管禁忌證凝血功能紊亂、嚴(yán)重鼻腔病變顱底骨折、CSF漏15四、拔管術(shù)意識(shí)：完全清醒反射：咽喉、吞咽、咳嗽呼吸：>16次/分、通氣正常、脫氧時(shí)SpO2>95%肌力：握拳、舉臂、抬頭、睜眼

,TOF>90%血流動(dòng)力學(xué)：穩(wěn)定估計(jì)拔管后沒(méi)有呼吸道梗阻的因素

拔管指針16困難氣道（difficultairway）經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣

和（或）氣道插管時(shí)遇到困難。面罩通氣困難（difficultmaskventilation,DMV）

麻醉醫(yī)師在無(wú)人幫助下不能維持正常的氧和（或）適當(dāng)?shù)耐?，麻醉前SpO2<90%的病人不

能維持SpO2>90%三、困難氣道的識(shí)別與處理(P.47)（一）概念173.喉鏡暴露困難常規(guī)喉鏡不能顯露聲門(mén)4.氣管插管困難（difficultintubation）受過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，插管時(shí)間>10min或3次插管未獲成功nobreathing,nointubation18（二）困難氣道的原因解剖異常

舌根部和口咽腔之間的比例不當(dāng)呼吸道任一部位存在畸形寰枕關(guān)節(jié)、頸椎和顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低牙覆頜局部或全身疾病(顳頜關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥）肥胖癥頜面部創(chuàng)傷生理病理變化（妊娠、嘔吐）19Goldenhar綜合征PierreRobin綜合征特殊病例口小舌大下頜骨發(fā)育不良1920Klippel-Feil綜合征頸椎融合

21類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性頸椎骨折2122肢端肥大癥

22強(qiáng)直性脊椎炎23燒傷疤痕24980PoundPatient25評(píng)估準(zhǔn)確(evaluation)方法適當(dāng)通氣更重于插管

——插管可以放棄，通氣必須保證4.頭腦清醒，思維敏捷（三）困難氣道處理原則病人只會(huì)死于通氣失敗不會(huì)死于插管失敗26已預(yù)測(cè)困難氣道的病人清醒+保留自主呼吸+各種插管技術(shù)已全麻無(wú)自主呼吸的病人

保證通氣-各種插管技術(shù)/恢復(fù)呼吸與意識(shí)極端困難氣道（多種方法、器具、通氣困難）及時(shí)采用緊急的應(yīng)急措施預(yù)見(jiàn)性、多樣性

（四）困難氣道處理規(guī)則(P.47)

TheASADifficultAirwayAlgorithm求助27特殊材料（非氣管導(dǎo)管性通氣道P.57）面罩mask口咽（鼻咽）通氣道oral/nasalairway喉罩（LaryngealMaskAirway,LMA）食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（ETC）緊急手術(shù)氣管?chē)娚渫?TTJV)環(huán)甲膜切開(kāi)氣管切開(kāi)特殊器具（P.46）光導(dǎo)纖維支氣管鏡可視喉鏡環(huán)甲膜穿刺逆行引導(dǎo)樹(shù)膠插管探條(GEBgum)5.困難氣道急救箱28